第六章 辨证治疗 (1)
辨证治疗1
【辨证论治】
1.风湿热痛痹型突发关节剧痛，夜间为甚，遇冷则舒适，活动困难，病变关节红肿灼热，触痛，拒按，舌质红、苔黄腻，脉弦滑数。多见于急性痛风性关节炎。治宜祛湿清热，泄浊通络。方选清浊通痹汤。忍冬藤、薏苡仁、七叶莲各30g，黄柏、当归、防己、牛膝各15g，没药10g。如血瘀疼痛明显者，加桃仁、全蝎各10g，赤芍、泽泻各15g，桑寄生30g，三七粉（冲服）、蜈蚣各3g。
2.湿浊瘀痛痹型关节持续疼痛，不能活动，夜间为甚，反复发作，迁延日久，伴倦怠纳差，病变关节肿胀，僵硬畸形，局部皮肤暗红，舌质暗红、苔白腻，脉弦缓。多见于痛风性慢性关节炎期。治宜利湿泄浊，祛瘀通络。方选祛瘀通络汤加减。黄芪、薏苡仁、萆薢、鸡血藤、透骨草各30g，苍术、当归、白芍各15g，穿山甲（代）珠、桃仁、红花各10g，蜈松3g等。
3.脾虚瘀浊型关节肿痛缓解但血尿酸值偏高，关节僵硬不灵或有浮肿麻痹，痛风石沉积或痛风石结节破溃溢流血浆，伴倦怠乏力、心悸、气短、纳呆、恶心、呕吐，舌质淡红胖嫩、苔白滑，脉沉缓细涩。治宜健脾泄浊，祛瘀通络。方用防己黄芪汤加味：防己、白术、蚕沙、赤芍、山慈菇各15g，黄芪、薏苡仁、萆薢、土茯苓、鸡血藤、宽筋藤、毛冬青、猫爪草各30g，炙甘草6g，半夏12g。
【治疗方法】水煎服，每日1剂，分2次服。
【临床运用】临床治疗38例。显效29例，占76.32%；好转7例，占18.42%；无效2例，占5.26%；总有效率94.74%。
治验：张某，男，44岁。诉右足第1趾突发红肿，热痛3d，夜间尤甚，行动困难，无外伤史。发病前1周曾有多次饮酒和进食海鲜食物，2d前经外院查血尿酸526μmol/L。查右足第1趾关节红肿、灼热、触痛、拒按，舌干、舌质暗红、舌苔黄腻，脉弦数。辨证属痛风、风湿热痛痹型。治以祛湿清热，泄浊通络法。药用忍冬藤、薏苡仁、土茯苓、豨莶草各30g，菊花、赤芍、玄参各15g，生地黄20g，穿山甲珠（先煎）、白芷各10g，黄芪50g。每日1剂，水煎服。服药第3天，右足趾肿痛明显减轻，连服10剂后关节肿痛消失，行走自如，复查血尿酸352μmol/L。
【经验心得】痛风是嘌呤代谢紊乱及（或）血尿酸升高引起一组综合征。其临床特征为关节炎、痛风石、泌尿系结石及痛风性肾病，急性发作期多数血尿酸增高。因此，血尿酸测定对痛风诊断、鉴别诊断有重要意义。中医认为，痛风由先天不足，后天代谢失调，脾肾功能障碍所致。中老年人体弱多病，嗜好肥甘厚味，酒精无度，劳倦失调，损伤脾肾，脾失健运，升清降浊失司；肾失气化，分清别浊失调。或兼外感风寒，侵袭筋络，气血津液受阻，从而湿热痰浊内生，瘀聚脉络、肌肉、筋骨。辨证施治得当，早期实证多可治愈，且中药治疗副作用小，预后甚佳。对慢性痛风，骨关节破坏及脾肾受损严重，虚实夹杂，预后较差。因此，早期诊断治疗显得十分重要。
【方剂出处】苏其贵，等辨证治疗痛风38例实用中医药杂志，2004，20（11）：621
辨证治疗2
【辨证论治】
1.湿热蕴结型治宜清热利湿，活血散结，兼以清热解毒。方用四妙散加减：苍术15g，黄柏15g，萆薢15g，牛膝15g，薏苡仁20g，当归15g，金银花15g，木通15g，山慈菇20g。
2.瘀热阻滞型治宜清热散瘀，通络止痛。方用枝藤汤加减：桑枝30g，忍冬藤30g，牛膝10g，生地黄15g，牡丹皮10g，乳香15g，没药15g，红花15g。
3.肝肾阴虚型治宜滋肝补肾。方用六味地黄汤加减：山药15g，山茱萸15g，熟地黄15g，茯苓20g，牡丹皮10g，黄柏15g，知母10g，枸杞子20g，女贞子20g，牛膝10g，苍术15g。
4.痰浊阻络型治宜涤痰化浊，散瘀泄热。方用涤痰汤加减：半夏20g，陈皮15g，竹茹15g，木通15g，枳壳15g，牛膝10g，丹参10g，红花10g，赤芍15g。
【治疗方法】以上诸药皆水煎取100ml，每日3次口服。随症加减，不可拘泥。
【临床运用】临床治疗168例。治愈117例，占69.6%；好转42例，占25%；未愈9例（皆为肝肾阴虚型），占5.4%。治愈好转率达94.6%。
【经验心得】中药分型治疗以其安全、可靠的疗效，克服了秋水仙碱等西药的毒性反应，在治疗慢性痛风性关节炎中具有明显的优势。
【方剂出处】方策，等辨证分型治疗痛风性关节炎168例分析实用中医内科杂志，2005，19（3）：232
辨证治疗3
【辨证论治】
1.风寒湿痹关节疼痛以夜间为甚，得热痛减，遇寒加剧，触之不热，关节屈伸不利，麻木不仁，舌苔白腻，脉弦紧。治以祛风通络，散寒除湿，药用：羌活、秦艽、当归各9g，桑枝、海风藤、鸡血藤各12g，川芎10g，乳香6g。
2.风湿热痹关节疼痛，局部灼热红肿，得冷则舒，关节屈伸不利，多兼发热、口渴、心烦，舌苔黄燥，脉滑数。治以清热化湿，疏风通络，药用：生石膏、知母各15g，连翘12g，黄柏、牡丹皮、防己、威灵仙、忍冬藤各10g，桂枝6g。
3.痰浊瘀阻关节疼痛反复发作，局部疼痛，关节僵硬，肤色暗，肢肿，舌淡略紫苔白腻。治以燥湿健脾，泄浊祛痰，药用：萆薢、白术、苍术各10g，半夏12g，泽兰10g，泽泻12g，威灵仙、当归、桃仁、川芎各10g，土茯苓12g。
4.肝肾两虚痛风日久，关节畸形，僵硬屈伸不利，伴腰膝酸软，形寒肢冷，舌淡，苔白腻，脉沉细。治以温经通络，补肾益肝，药用：独活、桑寄生各10g，怀牛膝、杜仲、续断各12g，当归、白芍各10g，川芎12g，炙甘草4g。
【治疗方法】水煎服，每日1剂，分2次服。
【临床运用】临床治疗32例。显效：症状消失关节活动如常，血尿酸正常18例；有效：疼痛明显缓解，关节活动如常，血尿酸基本正常12例；无效：症状同前，血尿酸无明显改善2例。
【经验心得】痛风属中医痹证之范畴。主要由于素食肥甘厚味，先天禀赋虚弱，尤以脾肾两脏功能紊乱居多，加之外感风、寒、湿、热而引发，脾主升清降浊，肾主气化，脾肾功能失调至痰浊内生，瘀阻于经络关节，致气血运行不畅，经脉不通而致关节疼痛肿胀，活动不利，痰浊瘀于骨，则精髓失养而见畸形，故《杂病源流犀烛·诸痹源流》：“痹者，闭也。三气杂至，壅蔽经络，血气不行，不能随时祛散，故久而为痹。”主要病机为经络阻滞不通，气血运行不畅，故治疗应根据病邪的偏胜而酌情用药，分辨治之。痹证日久则应根据正气亏损的不同，加以补养肝肾扶正驱邪，从而达到“正气存内，邪不可干”。则病情难以再复发。
【方剂出处】周延生辨证治疗痛风32例辽宁中医学院学报，2004，6（5）：404
辨证治疗4
【辨证论治】
1.湿热型症见关节剧痛，局部灼热红肿、活动困难、动则痛甚、口渴尿黄、舌红、苔黄腻、脉弦数或滑数。治以清热利湿，通络止痛，四妙勇安汤合三妙丸加味。药用：金银花20g，玄参、苍术、黄柏各15g，当归、川牛膝、桃仁、红花、赤芍、甘草各10g。湿重者加车前子15g，薏苡仁10g；血瘀重者加丹参20g，土鳖虫10g；痛甚者加乳香、没药各10g或全蝎、蜈蚣各6g；湿热伤阴者加生地黄15g，麦冬10g。每剂水煎2次，共取药汁400ml，分2～3次顿服，药渣再煎汤外洗患处，外敷清热消肿的金黄膏。
2.寒湿型症见关节疼痛酸麻沉重、局部暗红、不热、屈伸不利、口淡无味、腹胀便溏、舌淡苔白腻、脉弦缓或弦紧，治以散寒除湿，通络止痛。羌活胜湿汤加减，薏苡仁20g，羌活15g，独活、防风、萆薢、没药、乳香、地龙各10g，桂枝6g。偏寒重者加麻黄6g，细辛3g；气虚甚者加黄芪20g，党参10g；脾肾虚者，加附子6g，干姜10g，伴泌尿系结石者，加海金沙、金钱草各15g，滑石10g；痛风性肾病加黄芪30g，西洋参6g，冬虫夏草3g；尿毒症者加肾衰灌肠液保留灌肠。中药内服后，药渣仍可以外洗或局部外敷消肿祛寒的冲和膏。
3.痰瘀互阻型症见关节肿大畸形僵硬，关节活动受限，局部结节质硬顽固疼痛，伴纳呆腹满，肌肤甲错，舌暗、苔腻，脉沉涩。治宜消痰软坚，破结开瘀。海藻、昆布、三棱、莪术、贝母、丹参各10g，水煎2次，冲服大黄虫丸6～12g每日2次。血瘀重加赤芍10g，水蛭6g；痰湿重加胆南星、萆薢、橘红、泽泻各10g。局部未溃者外用冲和膏；已溃者外用生肌玉红膏。中药汤剂每日1剂，煎汤两次共400ml，每日分2～3次口服，2～3周为1个疗程。
【治疗方法】水煎服，每日1剂，分2次服。
【临床运用】临床治疗30例。湿热型18例，痊愈16例，显效2例；寒湿型9例，痊愈6例，显效3例；痰瘀互阻型3例，显效3例。总有效率100%。最短病程3d，最长病程19d。
治验：齐某，男，80岁。患者素体肥胖，喜食甘腻，近1个月来，左足第1趾跖关节疼痛，局部肿、色暗，曾诊为脱疽，经抗炎、活血、止痛等治疗，效不显。2d前肿痛忽然加重，呈固定性疼痛，痛不可触，如汤泼火烧一般，食纳尚可，小便黄，稍恶风寒，舌红苔黄腻，脉弦。查血尿酸430μmol/L。中医辨证属湿热型痹证。治疗：清热利湿，通络止痛。药用金银花20g，玄参、苍术、黄柏各15g，当归、赤芍、川牛膝、桃仁、红花、土鳖虫、乳香、没药、甘草各10g，每剂水煎2次取汁400ml分3次服，局部外敷清热消肿的金黄膏。2剂后症状缓解，再进7剂痊愈。
【经验心得】痛风病根据临床症状表现属中医“痹证”范畴。痛风病虽属痹证，但与风、寒、湿痹有所不同，为痹证中的“急”症，患者起病急骤，常于2～24h疼痛达到高峰。其原因笔者认为多为湿热致痹、寒湿致痹、痰瘀互结致痹。中医辨证，复方制剂，合理配伍，相须相扶，综合治疗，开鬼门，洁净府，驱邪外出。因其是辨证治疗在临床中几乎不存在误诊及延期诊疗，本病多发于素体壮实，饮食无忌之人，以湿热实证居多，只要治疗及时得当，病变多不波及脏腑，对那些脏腑功能失调，脾肾二脏升清降浊无权，分清别浊失司，能起到良好的消复作用，一般预后良好。
【方剂出处】袁全兴辨证治疗痛风病30例陕西中医，2003；24（10）：898
