第一章 西医诊疗 (1)
第一节病因及检查
一、病因
受孕是一个非常复杂的生理过程，包括卵子及精子的产生、运行，精卵结合，孕卵的着床、生长、发育及成熟等。其中任何一个环节发生障碍都可导致不孕。据调查统计，男方因素引起不孕的约占40％，女方因素引起的占40％～50％，男女双方因素同时引起的占20％～30％，尚有不明原因的占6％～10％。
（一）女方因素
女方导致不孕的因素主要包括卵子的发育、成熟、排出功能障碍，卵子与精子相遇、结合障碍，受精卵着床、发育障碍等。
1.排卵功能障碍排卵是生育的必要条件，下丘脑-垂体-卵巢轴上任何一个环节的功能或器质性变化，影响排卵功能，最终表现为无排卵或黄体功能不全，而引起不孕。据报道，由于无排卵而引起的不孕症约占29％。黄体功能不全，由于黄体分泌孕酮不足或黄体过早萎缩，致使受精卵发育异常，子宫内膜分泌反应不良影响受精卵着床，导致不孕。下列因素均可影响排卵功能。
（1）全身性疾病：慢性消耗性疾病、重度营养不良、过度肥胖、精神过度紧张等均可影响卵巢功能，导致排卵障碍。
（2）内分泌系统功能失调：甲状腺功能亢进或减退、肾上腺皮质功能失调等影响卵巢功能，而导致排卵障碍。
（3）生殖调节轴功能或器质性病变：如先天性卵巢发育不良、卵巢早衰、席汉综合征、多囊卵巢综合征、高催乳素血症、未破裂卵泡黄素化综合征等。
2.生殖器官的病变生殖器官的病变可影响卵子、精子、受精卵的输送和受精卵着床。
（1）阴道因素：阴道是精子通过的第一关，阴道的病变可影响精子的通过和存活。阴道畸形，如先天性无阴道、阴道横隔、处女膜闭锁等影响性交或阻碍精子进入；阴道炎症，如滴虫性、真菌性、淋病性阴道炎等影响精子的活力及生存时间而致不孕。
（2）宫颈因素：宫颈在生殖周期中具有生物瓣的功能，是精子通过的一道重要关隘，其解剖及功能上的任何变化都可影响精子的通过和存活。如宫颈位置异常、宫颈管或宫颈口狭窄与粘连、宫颈肌瘤、宫颈炎症、宫颈黏液量和质的异常，以及宫颈黏液与精子的相容性或抗精子抗体的存在等均可影响受孕。
（3）子宫因素：子宫是精子进入输卵管的通道，又是受精卵着床之处。如子宫先天性畸形、子宫发育不良、子宫内膜炎症、子宫内膜结核、子宫内膜分泌不良或手术创伤、子宫腔粘连、子宫肌瘤等影响受精卵的运行、着床而致不孕。
（4）输卵管及盆腔因素：输卵管病变，如先天性输卵管发育不全、输卵管畸形、输卵管炎、输卵管结核等，使输卵管内膜纤毛被破坏及管腔阻塞；卵巢肿瘤、子宫内膜异位症、子宫肌瘤等压迫输卵管，或盆腔炎症引起输卵管伞端及卵巢粘连等；影响输卵管的“拾卵”及输送受精卵的功能，而导致不孕。
3.免疫因素不孕患者中约有1/5，尤其是原因不明的不孕症，为免疫因素所致，即为免疫性不孕。导致不孕的免疫学因素主要有精子同种免疫和卵透明带自身免疫，产生抗体，影响精子的活力或阻止精子穿透卵透明带而影响受孕。
4.其他如精神神经因素、职业性中毒、不良的烟酒嗜好等。
（二）男方因素
男方导致不孕的因素也很多，如生殖器官异常（先天性阴茎缺如、阴茎过小或过大、尿道下裂、两性畸形、阴茎损伤、睾丸鞘膜积液以及阴囊橡皮肿等）、性功能障碍（阳痿、早泄）、无精症、少精症、死精症、精索静脉曲张、输精管阻塞及精子自身免疫抗体等。
（三）男女双方的因素
除男女双方同时存在有上述导致不孕的某些因素外，还可能由于男女双方缺乏性生活知识，性交部位、姿势及习惯异常，或情绪焦虑、精神紧张等引起不孕。
二、检查步骤
（一）女方检查
1.全身检查注意第二性征的发育状况、毛发的分布、身高与体重、皮下脂肪堆积状况；注意排除肺结核、甲状腺功能失调、肾上腺皮质功能异常及垂体病变等。
2.妇科检查应注意内、外生殖器官的发育状况，有无畸形、炎症、肿瘤及临近脏器的肿块等。
3.排卵的监测排卵是女性生殖活动的主要环节。排卵监测包括排卵的检测与预测。检测即确定有无排卵或排卵日；预测则要求在排卵前1～2天，甚至数小时内预知排卵即将发生，以适时地指导性生活，增加受孕的机会。排卵监测的基础是生殖周期中卵泡发育和排卵的形态学变化特征，及伴随排卵活动的生殖激素变化和激素对靶器官作用而引起的症状、体征和组织学的特征性变化等；这些都可以作为监测排卵的指标或参数。
（1）卵泡发育及排卵的形态学征象
①超声影像特征：排卵前4～5天，卵泡的生长速度为每日2～3mm；成熟卵泡的直径范围为16～28mm，变异很大。临近排卵时卵泡的超声影像特点是卵泡壁与卵泡液之间出现低回声晕，采用彩色多普勒还能观测卵泡壁上的新生血管和血流速度；这些特征的出现与LH（黄体生成素）排卵峰同步。接近排卵的6～10小时内由于颗粒细胞层与卵泡膜分离并折叠，超声表现为卵泡内壁呈锯齿状。此外，在直径≥18mm的成熟卵泡中，有20％可观测到突入卵泡内的小回声区（卵丘）。排卵后，可观察到卵泡塌陷、体积迅速缩小，轮廓清晰的卵泡无声区消失；继而见到一个具有多回声光点或低回声的小囊肿，即为血体；4～5天后，小囊肿体积缩小而形成光团，即为黄体。据统计约有80％的病例可根据上述征象确定排卵。
②腹腔镜检查：腹腔镜下，可看到排卵前卵泡位于卵巢表面，卵巢表面有丰富的新生血管；成熟卵泡直径为16～28mm。排卵后，可见到部分高出卵巢表面直径约1.5cm的暗红色实体结构，即为血体；排卵后最初2～5天内，在血体表面可见直径为1～2mm的排卵孔，排卵孔为成熟卵泡排出卵子的直接证据；黄体细胞功能旺盛时则变为黄色，即为黄体。排卵后，经腹腔镜可吸到15～25ml的腹腔液，这也是排卵的征象之一。
（2）排卵的激素指标
①LH峰与排卵的关系：采用快速、敏感、精确的方法检测LH峰，确定起始峰及达峰顶的时间，可预测排卵。方法：每隔3小时收集尿标本，采用LH酶联免疫吸附（ELISA）测定法，显色定性检测尿LH峰，方便、快速，灵敏度极高，可用于家庭自测。
检测方法：ELISA法（尿），起始峰浅蓝色（20U/L），达峰深蓝色（40U/L），下降浅蓝色（20U/L）。
根据上海医科大学妇产科医院的报道，尿LH显色达标准色（峰值40U/L）时，距离排卵的时间为16.9±2.6小时，其中87.8％在24小时以内排卵，12.2％在24～48小时内排卵。
②雌激素与排卵的关系：卵泡期雌激素起始上升，提示卵泡进入活跃期，预期4～11天后（平均6天）排卵；排卵前雌激素峰顶在排卵前24小时（16.1～32.1小时，95％可信限）。由于排卵前雌激素上升须经历较长的时间，而且峰值在不同个体、不同周期的差异较大，故不易确定达峰的时间而预测排卵。
③孕激素与排卵的关系：排卵前孕酮的上升与LH峰一样重要，具有预测排卵的价值。黄体期中期（LH峰后7天）血浆孕酮峰值达54.06nmol/L（17ng/ml），较卵泡期上升50倍，为人类排卵周期中变化幅度最大的激素，已作为监测排卵的常用指标，当血浆孕酮浓度≥15.9nmol/L（5ng/ml）时为排卵指标。
（3）排卵的症状和体征：雌、孕激素的周期性变化，在靶器官上会引起一系列症状及体征的变化，这些变化可作为监测卵泡发育和排卵的指标。
①基础体温（BBT）：WHO将BBT上升后3天的平均温度比上升前6天的平均温度高0.2℃定为升高的标准，上升前可有下降，但并非绝对。由于基础体温上升大多在排卵后2～3天，偶有在排卵日，故BBT只可检测卵巢有无排卵，而无预测排卵的价值。根据BBT上升回顾性确定排卵日的误差为±4天。
②宫颈及宫颈黏液：排卵周期中宫颈受雌、孕激素作用，具有分泌和启闭的变化。随着卵泡发育，雌二醇（E2）的分泌增加，宫颈口松弛开张，黏液量增多、清澈透明呈蛋清样、拉丝度渐增、出现羊齿状结晶；排卵后在孕激素影响下，黏液分泌迅速减少、变稠、宫颈口闭合。
③排卵痛：为排卵的症状，大约1/3的妇女有排卵痛，疼痛发生在下腹部的排卵侧，可为激烈疼痛或持续性钝痛，持续6～12小时。据观察，97％的病例排卵痛发生在卵泡破裂前的24～48小时，77％的病例排卵痛发生在LH峰的同一天。其机制可能与LH通过前列腺素引起卵泡周围平滑肌收缩有关。
④排卵期出血：为排卵后症状，与排卵后雌激素下降的波动有关。血E2峰在排卵前24小时（17～32小时）左右，排卵后急剧下降，最低点约在排卵后3天，通常为峰值的50％；若E2的波动大、变化快，则可以引起排卵期出血；出血与排卵同步或在排卵后1天。
（4）排卵的组织学特征：主要是根据子宫内膜对孕激素的组织学效应来判断卵巢有无排卵及黄体的功能。于经前取子宫内膜做病理检查，若为分泌期子宫内膜则表示有排卵；同时按排卵后或经前时间顺序不同的分泌组织学图像而推测黄体功能，若2个或2个周期以上子宫内膜的分泌变化较正常周期落后2天，可诊断为黄体功能不全。
排卵的监测，应注意排除未破裂卵泡黄素化（LUF）。其鉴别的方法主要依据超声影像检查和腹腔镜检查。于BBT上升后，B超检查仍可见到主卵泡的无声区，或卵泡壁与卵泡液之间的低回声晕较排卵前更为明显；于LH峰48小时后或宫颈出现孕酮效应的1～2天内做腹腔镜检查，可见到表面血管丰富的黄素化卵泡，表面无排卵孔或腹腔液的量及腹腔液中的E2、孕酮（P）无明显增加，则表示为未破裂卵泡黄素化。
4.输卵管通畅度检查常用的方法有：输卵管通气检查、输卵管通液检查及子宫输卵管造影检查等。
5.免疫学检查
（1）抗精子抗体（AsAb）的检测：测定血清或宫颈黏液的AsAb。
（2）抗透明带抗体的检测：目前尚未广泛应用。
（3）宫颈黏液穿透试验玻片法：用干棉球拭净宫颈外口的分泌物，再用消毒玻璃吸管吸取排卵期的宫颈黏液0.2～0.3ml备用，另将应检精液收集于消毒的器皿内。将宫颈黏液1滴（直径约3mm）置于载玻片上，并将同样大小的精液1滴置于同一玻片上，盖上盖玻片，轻压使两液滴相遇并使其中间保留明显的接触界面而不相混合，置37℃水浴中孵育，每15分钟在高倍镜下观察1次，观察精子穿透的深度和精子的数目。若精子能穿透黏液并继续向前进，则表示宫颈黏液无AsAb存在。
（4）性交后精子穿透力试验：应选择在预测的排卵期进行，在试验前3天禁止性生活、避免阴道用药或冲洗。受试者在性交后2～8小时接受检查。取宫颈黏液滴在玻片上镜检，观察宫颈黏液内有无精子及其活动力的强弱；若精子穿透力差或不活动，应怀疑宫颈黏液有AsAb存在。其结果可有下列几种情况：①无精子；②不佳，只有死精子；③较佳，每高倍视野有5条以下的活精子；④甚佳，每高倍视野有5条以上的活精子。
（二）男方检查
1.全身及生殖器官检查除外慢性消耗性疾病，睾丸、阴茎的器质性病变和有无精索静脉曲张等。
2.精液常规检查新鲜精液呈灰白色或淡黄色。pH值为7.3～7.7。正常精液量每次为2.5～5ml，精液量过多应考虑炎症的存在。液化时间为5～25分钟，超过30分钟有临床意义。精子密度为（60～150）×109/L，平均为90×109/L，低于40×109/L为轻度少精症，低于20×109/L为少精症。精子存活率不应低于60％，否则为弱精症。根据精子活动情况可将精子的活动力分为5级：0级，全部不活动；Ⅰ级，原地摆动，但不前进；Ⅱ级，前进缓慢，无规律；Ⅲ级，中速向前直线运动；Ⅳ级，快速向前运动。Ⅲ、Ⅳ级活动的精子应不少于60％。具有正常形态的精子应在80％以上。精液中不应见到红细胞，白细胞与精子的比例超过1∶100时有临床意义；精液果糖为9.11～17.67mmol/L。
3.免疫学检查检测血清或精浆中的AsAb。
通过上述检查，找出导致不孕的原因，有利于制定确实有效的治疗方案，提高疗效。
第二节分型及治疗
一、排卵障碍性不孕及治疗
