血证 (4)
一、归脾汤具体内容参见本书《汗证》中相关部分。
二、黄土汤【方名】 黄土汤【来源】 出自《金匮要略》。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》：“下血，先便后血，此远血也。黄土汤主之。”【处方】 甘草，干地黄，白术，附子（炮），阿胶，黄芩（各三两），灶中黄土（半斤）。【用法】 以水八升，煮取三升，分温二服（现代用法：先将灶心土水煎取汤，再煎余药）。【功能主治】 温阳健脾，养血止血。主治虚寒便血、吐血、衄血、崩漏。【方解】 尤怡认为：“下血先便后血者，由脾虚气寒，失其统御之权，而血为之不守也。脾去****远，故曰远血。”方中灶心土性温而涩，温中止血为君，白术、附子温阳健脾为臣，生地黄、阿胶养血止血，又可制术、附之燥，黄芩止血又免动血，共为佐药，甘草为使，调和诸药。诸药配合，寒热并用，标本兼治，刚柔相济，温阳而不伤阴，滋阴而不碍阳。吴瑭称本方为“甘苦合用、刚柔互济法”，唐容川认为“本方为下血崩中之总方。”【现代应用】 1.现代用法 灶心土（先煎）30g，炙甘草、熟地黄、白术、附子（炮）、阿胶（烊化）、黄芩各9g，水煎服，每日1剂。
气短、乏力、面色无华者加黄芪、当归、党参各10g；瘀血者加炒山楂12g，生蒲黄8g，五灵脂10g；心烦易怒、胁下隐痛者加柴胡9g，香附、延胡索各10g。2.治疗肠结核 ［马东科.黄土汤配合雷米封治疗肠结核.云南中医学院学报，1982，5（3）：31］32例肠结核患者均经西药抗痨治疗2～3个月，疗效不佳者，证属脾阳虚寒，以黄土汤加减：腹痛加川楝子、元胡；腹胀加厚朴、木香；兼脾肾阳虚加补骨脂、巴戟天；肺阴虚加百部、麦冬；气血两虚加黄芪、当归、党参。同时配合异烟肼治疗，均取得较好疗效。3.治疗上消化道出血 ［蔡金伟.黄土汤加味治疗上消化道出血175例体会.天津中医，1990，7（2）：5］上消化道出血是内科常见的危重急症，应用黄土汤加味治疗175例病人，患者全部系急诊收入住院病人，其中男141例，女34例，男女比例为4.1∶1；出血天数：1～3d 125例，4～6d 16例，7～8d 7例；出血情况：全部病例均有黑便，呕血者者24例，大便隐血试验（～）49例，（）126例，其中119例为首次出血，56例为反复出血；175例脉象以细数或濡细为主，舌质多偏淡，苔薄腻。
方法：灶心土、炙甘草、熟地黄、白术、附子（炮）、阿胶、黄芩，水煎服，分2次温服，每日1剂。呕血者加制半夏、旋覆花、代赭石，出血量大加乌贼骨、白及。治疗结果：大便隐血转阴：3d内89例（50.86%），4～15d内74例（42.28%），转外科手术8例，改服他药4例，总有效率93.14%，且患者止血后康复较快。4.治疗内痔术后慢性出血 ［林为星，林梓官.黄土汤治疗内痔术后慢性持续性出血16例.福建中医药，1991，22（3）：12］应用黄土汤治疗16例内痔术后便血持续5～10d以上患者，中医辨证均属脾气虚寒，药用灶心土、炙甘草、熟地黄、白术、附子（炮）、阿胶、黄芩，水煎服，分2次温服，每日1剂。结果：全部治愈，止血时间最短2d，最长5d。5.治疗血脱证 ［邢秀吉，高德忻.黄土汤治血脱验案3则.福建中医药，1996，27（1）：27］黄土汤因其寒热并用、刚柔相济的组方特点，不仅用于温阳止血，也可用于养阴止血。作者应用本方成功抢救3例血脱阴厥重证的老年失血患者。
6.治疗十二指肠溃疡 ［旦开蓉.治疗十二指肠球部溃疡36例.黑龙江中医药，1996，（3）：17］36例患者经胃镜确诊为十二指肠球部溃疡，其中单纯黑便32例，呕血伴黑便4例，药用灶心土、炙甘草、熟地黄、白术、附子（炮）、阿胶、黄芩、花蕊石、补骨脂、炮姜衣、仙鹤芽，水煎服，日1剂，分3次温服。结果：痊愈24例，显效6例，有效5例，无效1例，总有效率97%。7.治疗崩漏 ［孔文清，李筱媛.黄土汤加味治疗崩漏36例.江苏中医，2001，22（7）：27］对36例崩漏患者采用黄土汤加味治疗，全部病人均有非周期性****流血反复发作史，年龄13～56岁，平均34.5岁；其中青春期6例，育龄期18例，更年期12例；未婚6例，已婚30例；出血时间最短3个月，最长12年，平均6.1年。药用赤石脂（代灶心土）、炙甘草、熟地黄、白术、附子（炮）、阿胶、黄芩，胃纳差者加阿胶珠、炒黄芩，红参切片另炖，煎好后合汤内服，日1剂，分3次温服。
加减：经量过多者加参三七、血余炭、煅牡蛎、升麻；经色淡、少腹空坠者加黄芪、川断、桑寄生、鹿角胶；阳虚寒重者加肉桂、炮姜；肝气郁结者加柴胡、香附、延胡索；瘀血者加炒山楂、生蒲黄、五灵脂。子宫肌瘤可合桂枝茯苓丸加味；卵巢囊肿加皂角刺、夏枯草。一般在行经期服4～6剂，3个月经期为1个疗程，非经期可配合中成药。结果：显效21例，有效13例，无效2例，总有效率为94.44%。8.治疗糖尿病性腹泻 ［方秀梅.黄土汤加减治疗糖尿病性腹泻.湖北中医杂志，2002，24（6）：43］21例糖尿病腹泻患者中男8例，女13例；年龄30～40岁者4例，41～60岁者10例，61岁以上者7例。其中需用胰岛素控制者9例，腹泻病程为3～6个月以上，均采用过诺氟沙星、甲硝唑、蒙脱石等西药治疗，但效果不理想。中医认为糖尿病腹泻多是阴伤损阳，累及脾肾两脏，出现脾肾阳虚，脾虚则水谷不运，清浊不分，下趋大肠致泻。基本药物：赤石脂、灶心土、炙甘草、熟地黄、白术、附子（炮）、阿胶、黄芩，气虚下陷者加升麻、柴胡、黄芪；脂肪泻者加鸡内金、生姜。水煎服，每日1剂，分2次温服。两周为1个疗程。
结果：临床治愈（1个疗程之内，腹泻的症状、体征全部消失，2个月未复发者）15例，显效（1个疗程之内，腹泻的症状、体征明显减轻）2例，有效（2个疗程之内，腹泻的症状、体征明显减轻）2例，无效（超过2个疗程，腹泻的症状、体征未减轻，或加用其他药物者）2例，总有效率90.48%。【研究进展】1.化学成分 ［田代华.实用中药辞典.北京：人民卫生出版社，2002：988］灶心土主要含有硅酸、氧化铝、氧化铁，还含有氧化钠、氧化钾、氧化镁、氧化钙等。黄芩根含黄芩苷元、黄芩苷、汉黄芩素、汉黄芩苷和黄芩新素，还含******、β-谷甾醇等。阿胶多由胶原及其部分水解产物组成，含钙0.079％～0.118％，含氮16.43％～16.54％，基本上是蛋白质。水解产生多种氨基酸，其中有赖氨酸10％、精氨酸7％、组氨酸2％等。从产生的氨基酸看，阿胶与明胶相似，但前者之赖氨酸较多，且含胱氨酸，而缺乏色氨酸。
2.药理作用 （1）止血、止痛、止呕作用：［郭兰忠.现代实用中药学.北京：人民卫生出版社，1999：535］灶心土主要成分是硅酸盐和氧化铝，是不溶于水的矿物质，服用后在胃肠内壁形成不吸收的保护层，从而避免胃酸等对黏膜的刺激与损害，并具有对胃肠末梢神经镇静和麻醉作用，因此可产生止痛、止血及降逆止呕的疗效。地黄乙醇提取物所得的黄色针状结晶能缩短兔凝血时间，而水煎剂的作用不明显。腹腔注射水煎剂或醇浸剂10mg/kg，以及口服地黄炭均能缩短小鼠尾部出血时间。黄芩、黄芩苷、黄芩素能降低小鼠耳毛细血管通透性，对低气压引起的小鼠试验性肺出血，有防治效果。（2）补血作用：［张恩勤.经方研究.济南：黄河出版社，1989：657］阿胶能够促进红细胞和血红蛋白生长。试验证明阿胶有强大的补血作用，疗效优于铁剂。尤其是阿胶与灶心土同煎，不仅提高了灶心土崩解物在药液中的悬浮程度，又可增强在胃肠黏膜的附着力。3.其他 （1）关于煎药法：［王 晓.黄土汤临床应用之管见.中医研究，1996，9（4）：45］部分医生在临床应用黄土汤时只注意遣方用药，而忽视煎熬药的方法。
如提出另煎灶心土，用其上清液入药的说法。这种煎法等于从原方中去除了灶心土。因为灶心土所含硅酸盐和氧化铝等有效成分属非水溶性物质，煎熬的清液很少溶解，因此用其清液对胃肠就失去了保护作用，疗效必然下降。因此灶心土不可另煎，必须与其他药同煎，如果把灶心土粉碎后与他药同煎，疗效更好。也有医生认为阿胶在煎煮过程中会引起药液黏稠，不便服用，主张烊冲阿胶。阿胶能使灶心土中矿物质悬浮，并增强其吸附能力，其悬浮程度与附着黏度，均在两药同煎的过程中产生。仲景对本药的煎服法有明文规定：“上7味，以水8升，煎取3升，分温二服。”从未有另煎或烊冲任何药物的论述，烊冲阿胶只能使得药液中灶心土的矿物成分发生沉淀，达不到其治疗目的。另外，甘草有益气健脾、调和诸药之效，用量上应遵守原方之意，勿随意删减。（2）关于黄土汤中黄芩的配伍意义：［叶品良.略论黄土汤中黄芩的配伍意义.国医论坛，2002，17（3）：5］黄芩在方中的作用是清肝热、止血和佐制。
谓清热者，因肝为藏血之脏，体阴而用阳，其藏血功能主要体现于肝内必须储存一定血量，以制约肝阳升发，并维护肝的疏泄功能，使之冲和调达；肝藏血亦有防止出血的重要作用。今脾虚统摄无权，久失阴血，肝体失养而不藏血，必致肝阳升发太过而生热，热迫血行则导致出血，故配黄芩以制肝虚生热，如《张氏医通》：“黄芩佐地黄清解血室治标热”。谓其止血，是指黄芩可用于内热亢盛、迫血妄行所致的吐血、咳血、衄血、便血、血崩，具有清热与止血双重作用。所谓佐制是因方中灶心土、白术、附子辛温，易耗血动血，且出血日久，阴血已耗，故用黄芩苦寒制术、附温燥之性。三、胶艾汤【方名】 胶艾汤【来源】 出自《金匮要略》。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》：“妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛为胞阻，胶艾汤主之。”【组成】 川芎、阿胶、甘草（各二两），艾叶、当归（各三两），白芍（四两），干地黄（六两）。【用法】 以水五升，清酒三升，合煮取三升，去滓，纳胶，令消尽，温服一升，日三服。不瘥，更作。【功能主治】 养血止血，调经安胎。
