第五节 辨脉提纲
（诗曰）调停自气呼吸定，男左女右心里印；
三至为迟冷围困，六至为数热显身；
转数转热转迟冷，迟数既明辨浮沉；
浮沉迟数内外因，外因于天内因人；
阴、阳、风、雨、天晦、明，喜、怒、忧、思、悲、恐、惊；
外因之浮为表证，沉里迟阴数阳盛；
内因之浮虚风侵，沉里迟冷数热形；
浮沉表里数为热，表虚冷结迟来定；
表里阴阳察病因，风气冷热脉参证；
脉理浩繁总括四，既得提纲望引申。
（释义）经曰：“常以不病调病人”。也就是说，在未曾诊察脉搏之前，必须保证医者自身无病，并且要把自己的呼吸调整好，确保呼吸均匀、气息稳定，并且心若冰清、心无杂念，方可以诊脉。这个时候，医者犹如对敌之将，操舟之工，心如走珠，形似木鸡，不得多语调笑，妄论工拙；珍玩满前，切勿顾盼；丝竹凑耳，恍若无闻，方显医者之德。然而君子游艺，必须据德依仁，诊脉之法虽然在明朝后期被流为贱技，但是医者并没有苟且图功。所以经又曰：“诊无治数之道，从容之葆，坐持寸口，诊不中五脉，百病所起，始以自怨，遗师其咎”。其谆切垂训，无非欲诊者，收摄心体，忙中习定，使彼我之神交，而心手之用应也。如果医者在学术方面源远流长，明智无而歧惑，那么三指之下，便可以知道病者的十有八九。但是求诊之人多矣，必须纷纭酬应，又加至酷暑严寒，舟舆困顿，则致医者之气息三五不调，在诊脉时也难与病者脉搏的至数准和。若是应病家邀请出诊，在到达病者家里之后，必先休息片刻，以使呼吸调匀，这样才能提高诊脉的精确度。科学是来不得半点虚假的，而医学又必须精益求精，因为人命关天，不可草率从事，如此则为苍生大医，反此则为含灵巨贼。
呼吸调均匀了，然后就开始诊脉。在诊脉之时，必先分男女，再别阴阳。男者，阳也，阳者左行；女者，阴也，阴者右行。于是按照男左女右的顺序来进行把脉诊视。这里我一再强调：在说明脏腑与脉位派对时的左右手，是指病者之手；若诊脉时，左大顺男、右大顺女时的左右手，是指医者之手，这两点切不可朱紫混淆，否则就会有张冠李戴、指鹿为马之嫌。把男左女右的顺序了然记在心里，然后进行按脉察色，以测其病，知道临床表现后，立即进行归纳、分析、作出判断，定为属于某种类型的证，再确定理法方药，这样就会井然有序，而不至于杂乱无章。
一呼一吸，叫作一息。在一息之中脉来四至便为正常，但是也会偶然出现一息五至，这也是正常现象。人在吸入大自然的清新空气和呼出机体内的浑浊之气的时候，往往很难尽畅气机，就出现了一吐为快，一纳为慢，于是产生了长气，这种长气是有节律的，一般为五息两叹，五息两不叹，平均十九息有七叹。这一点在本章第一节已有论述，这里就不作过多的重复。但本节的重点是在强调脉搏的正常至数为四至五至，所以李时珍说：“四至五至，平和之则”。
一呼一息脉搏仅搏动三次，是为不及，这种脉象叫做迟脉（慢的意思），之所以脉来见迟，是因为寒邪侵袭人体，阳气相对减弱的缘故，出现迟脉就说明人的机体已经感受寒邪了。如果一呼一吸脉搏跳动六次，是为太过，这种脉数叫作数脉（快的意思）。之所以脉来见数，是因为热邪侵入人体，阳气相对亢盛的缘故，出现数脉就说明人的机体已经感受热邪了。
感受寒邪越深越重，那么脉搏就会跳得越慢，甚至一息二至，一息一至，两息一至。相反的，感受热邪越深越重，那么脉搏就会跳动得越快，甚至一息七八至，一息九至，一息十至等。为什么会这样呢？秦越人在《难经十五难》中已经告诉我们了，他说：“脉有损至，何谓也？然，至之脉，一呼再至曰平，三至曰离经，四至曰夺精，五至曰死，六至曰命绝，此至之脉也。何谓损？一呼一至曰离经，二呼一至曰夺精，三呼一至曰死，四呼一至曰命绝，此损之脉也。至脉从下上，损脉从上下也”。其中，至，是指愈热之意；损，是指愈冷之意。这与李时珍所说的：“转迟转冷，转数转热”是一样的道理。
既分清了迟、数两脉，还得分辨浮、沉两脉的特点。只有掌握了浮、沉、迟、数这四个主要脉象，分析内因或外因的病变才更为全面。关于发病原因，论述较多。如《金匮要略讲义脏腑经络先后病脉证第一篇》说：“千般疢难，不越三条。一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也。二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也。三者，房室、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽”。宋代陈无择提出了著名的“三因学说”，其中讲了外因六淫与内因七情，及刀伤、虫兽、房室、跌仆等不内外因。本书按照李时珍的说法，重点讨论“外因于天，内因于人。天有阴阳，风雨晦明。人喜怒忧，思悲恐惊”。外因六淫，在天为阴、阳、风、雨、晦、明之兆也，在地为风、寒、暑、湿、燥、火之气也，在人则寒、热、末、腹、惑、心之疾也。《左传秦医缓和》说：“医和云：‘阴淫寒疾，阳淫热疾，风淫末疾，雨淫腹疾，晦淫惑疾，明淫心疾’”。这里讲的淫，是指淫佚偏盛，久而不复，并不是指男女间不正当的关系或行为，初学者切不可混为一谈。
阴气偏盛，则过于清冷，而阳气不至，寒疾从起，就会发生四肢厥逆，中外寒栗之类的疾病。阳气偏盛，则过于炎燠，而阴气不至，热疾烽起，引发狂谵烦渴，血泄吐衄之类的病变。风气过盛，则过于动摇，而疾生杪末，容易导致肢废毛落，昏冒瘛疭的折磨。雨气过盛，则过于水湿，而疾生肠腹，也就难免腹满肿胀，肠鸣濡泄的病苦。晦气过盛，则过于昏暗，阳光内郁，而成惑疾，比如说百合病（由于阴血不足而影响神明，时而出现神志恍惚不定，语言行动、饮食和感觉等失调的现象，症状表现为：常嘿嘿（默默）不言，欲卧不能卧，欲行不能行，想进饮食，但不能食，有时胃纳甚佳，有时又厌恶饮食，如寒无寒，如热无热，诸药投之不效，唯有百合方能取效，所以叫做百合病。
也有由于阴虚生内热而出现口苦、小便赤、脉微数的现象），狐惑病（由湿热虫毒引起，在病变过程中，可出现发热症状，形如伤寒。临床表现为：沉默欲眠，食欲不振，甚至恶闻饮食气味，虫毒内扰，卧起不妄，目不得闭，面色变幻无常，或红或黑或白。虫毒上蚀咽喉，伤及声门，则声音嘶哑，虫毒下蚀二阴，则二阴溃疡，严重的咽喉、二阴同时溃疡，因虫毒湿热引起，所以叫狐惑），热中脏躁（多由情志不舒和思虑过多，肝郁化火，伤阴耗液，心脾两虚所致。一般表现为精神失常，无故悲伤欲哭，频作欠伸，神疲乏力等症）。阳气过盛，则过于彰露，阳光外散，而成心疾，如恍惚动悸，错妄失神之类的病变。可见外因六淫对人的机体的影响是如此之大，也难怪环境能够影响到人，反映了中医学的整体观念。
内因七情。七情是一个泛指，指人的精神意识思维活动，但这里是指七种致病因素，即喜、怒、忧、思、悲、恐、惊。喜则气缓，因喜气缓和，营卫通利，而不致病，但若太过，则病作矣。大喜则伤心。因为喜为火所司，过喜则心火受伤，心火受伤则病，喜者不及，常常闷闷不乐，则变生忧愁，也易致病。怒则气上，因怒气逆，甚至呕血及食，所以叫做气上，但如果精神紧张，工作劳累，偶尔小怒，对身体并无害处，因为这样可以排遣心中的烦闷和不惬意之事，使抑郁烟消云散。但暴怒，则往往使肝气横溢，中伤脾胃出现吐逆。如果不怒，也会使人受不了，毕竟我们不是圣人，很难达到“清虚静泰，恬淡虚无，海纳百川，土载万物”的境界。忧则气郁，因忧则抑郁不解，寂寞难耐，致使气无出路，而停滞于人体，从而忧心忡忡，寝食难安。若是忧虑太过，则会情思凝结，厌恶红尘，这样就会有误走极端的可能。
若是忧虑不及，则会无忧无虑，天真无邪，这样虽然使人处于放松状态，但是过于放松等于放纵。思则气结，这里所说的思是指思念、思绪。如果思念在一定限度之内，这也是人之常情，但是过于思念也会导致茶饭不思，彻夜失眠。也难怪《诗经》中有“求之不得，寤寐思服。悠哉悠哉，辗转反侧”的描绘。假如没有思念，那么人类就会变得愚蠢起来，因为只要是人，都难免有私心杂念。悲则气消，悲能缓和喜，悲可由喜转化而来，因为“乐极生悲”。所以说在大喜过妄、喜笑不休时，适当的悲或恐能缓和情绪。倘若过度的悲伤和哀鸣，则会使人意志消沉，精神委靡，甚至肝肠寸断，痛不欲生。如果没有悲伤，就无法抑制狂喜，有失心理平衡。恐则气下，这里的恐是指恐怖、惧怕、敬畏的意思。过于恐惧则心无所主，则怔忡不宁，肾无所闭，则二便失禁。但是没有任何恐惧会使人骄奢淫逸。惊则气乱，人一旦受到极度惊吓，则心无所倚，神无所归，虑无所定。但是没有任何惊吓，就会胆大妄为。
在这里，我们切莫把悲与忧、惊与恐混淆，悲与忧似乎相同，都有伤心、伤神、思虑、思念之意，但程度上和情节上又有所不同。悲的伤心程度比忧要重，但忧的愁思程度又比悲重，望初学者身临其境，细细体会。惊与恐似乎相同，都有惊吓、恐怖之意，但在场景上和心理上又有区别。惊是突如其来的惊吓，心理上毫无准备，而恐是已知的情节严重性而产生的一中惧怕心理。望初学者深入场景，发挥时空思维，仔细推敲，其中奥妙也将如拨云见日，昭然可见。
外因见浮脉，多属风寒表证；外因见沉脉，多为感冒初期，寒邪深入，紧束于里，一时不能穿越；外因见迟脉，是脏器不充，邪气留连不解的阴证；外因见数脉，是风热伤经，邪气在表的阳证。
内因见浮脉，定是精气不充，虚风内动；内因见沉脉，可断气陷、气郁，有所积滞；内因见迟脉，必定元气大虚，阴寒冷积；内因见数脉，邪火炽盛，阳热燔灼无疑。
在临床中，脉象不完全单一的出现，而是几种脉象同时出现。比如说迟脉当有浮沉之分，有力无力之别。那么表里虚实也就不一样。还要定形气、分阴阳、辨冷热、昭内外、划虚实、明表里等。病情是千变万化的，但是脉象却是有限的。必须运合自然，互相参透，才能把渊微浩繁的脉理琢磨透彻，才能凭脉辨病，立方处药。
脉学的理论实在是高深啊！浮、沉、迟、数只不过是一个纲领而已，通敏者应该把它引申触类，发扬光大才行啊！
