“两对半”检查为大三阳并不代表患者病情很重。大三阳只表示体内乙肝病毒数量较多，传染性强，不代表肝脏的炎症和损害重。肝脏是否有损害以及损害的程度要看肝功能的化验结果，以及患者的自我症状等。如果仅仅是大三阳，转氨酶等正常，病人无任何症状和体征，这些人只能称为乙肝病毒感染，不能称为乙肝患者。是否为乙肝患者要结合症状、体征、肝功能化验和肝组织学检查。相反，两对半报告不是大三阳，也可能肝脏内有严重的损害。一般情况下，乙肝表面抗原的滴度与肝脏病变是呈反比的，滴度高肝脏可无明显病变，滴度低肝脏可能有严重的损害。比如说肝硬化病人很多表面抗原滴度并不高。
62.什么样的小三阳比大三阳危险？
很多人认为，乙肝小三阳病情比大三阳轻，这种观点并不正确。如果是HBV—DNA低水平复制，患者的肝功能绝大多数是正常的，但恰恰是这部分小三阳患者很可能会转化为肝硬化、肝癌，故危害更大。
对待小三阳患者，有三种情况需要格外注意：
（1）如果HBV—DNA检测呈阴性，肝功能、B超等均长期正常，说明病毒已不复制，患者无传染性，无需隔离与治疗。
这种情况占小三阳患者总数的60%~70%。
（2）如果HBV—DNA低水平复制（PCR检测HBV—DNA<106），肝功能正常或轻度异常，腹部B超脾稍厚，这种情况约占小三阳患者总数的20%，目前国内对此种患者最容易忽视。如果不积极治疗，任其发展，可导致肝硬化、肝癌。
（3）最严重的是HBV—DNA高水平复制（PCR检测HBVDNA>
106），肝功能不正常，称为“e抗原阴性的慢性乙肝”。
这种情况约占小三阳患者总数的10%，它的特点是病毒复制活跃，传染性强，是由于乙肝病毒变异所致。这种小三阳反而比三大阳严重，其转化为肝硬化、肝癌的几率更高。
63.为什么要了解患者乙肝病毒的复制情况？
乙肝病毒在人体内的复制高低代表了传染性的强弱，复制水平高，传染性就强。了解患者乙肝病毒复制的情况就可以了解患者传染性大小，是否需要抗病毒治疗，以及观察抗病毒药物的疗效。一般通过检测HBV—DNA和（或）“两对半”
了解病毒复制的情况。HBV—DNA检测是乙肝病毒存在的直接证据，测定DNA的拷贝数就可以知道病毒的复制水平，拷贝数越高病毒复制越强。另一种了解病毒复制的方法就是测定“两对半”，目前有定性、定量两种方法，后者更能反映病毒的复制强弱，但在许多医院都没有常规开展。
64.查乙肝“两对半”，仅表面抗体阳性，有几种可能性？
表面抗体即抗—HBs，它是乙肝病毒感染后人体产生的保护性抗体。当发现仅抗—HBs阳性时，有以下几种可能：首先是处于急性乙肝的恢复期。抗—HBs常在HBsAg转阴以后的一段时间出现，可持续多年；其次发现仅表面抗体阳性，而无明确的乙肝既往感染史，亦说明既往有过HBV的隐性感染，疾病已痊愈，病毒已被清除；最后就是接种乙肝疫苗的结果。接种乙肝疫苗的目的，就是希望能产生保护抗体，达到预防乙肝的目的。
另外，一种较少见的暴发性肝炎发病时，由于机体的免疫反应很强烈，此时可以产生高滴度的抗—HBs，但这种免疫亢进可能损伤机体，带来不良的后果，发生大块肝叶坏死，导致肝衰竭。
65.单项抗—HBc阳性有什么临床意义？
单项抗—HBc阳性，特别是抗—HBc低水平阳性，表示该人既往感染过乙肝病毒，现已康复，体内的乙肝病毒已被清除，他们可像正常人一样学习和工作。
但也有一部分单项抗—HBc阳性者，特别是抗—HBc高水平阳性者，其体内仍有乙肝病毒复制，但因病毒复制水平低，不易用常规方法检出。但用敏感的乙肝病毒核酸扩增法（PCR）检测，可发现他们HBV—DNA阳性。因此，当机体抵抗力下降时，病毒复制活跃，他们可再次复发乙肝。
66.单项抗—HBe阳性有什么临床意义？
HBeAg阳性转变为抗—HBe阳性，可能有两种情况：一种是随着HBeAg转阴，抗—HBe转阳，HBV—DNA也转为阴性，继而肝功能也正常，一般认为这是一种预后良好、传染性没有的表现；另一种情况是HBeAg转阴，抗—HBe转阳，但HBV—DNA仍阳性，或者血中HBV—DNA阴性但肝组织中的HBV—DNA仍阳性，虽然病毒复制降低，但仍在复制，仍有传染性，肝脏仍在受损，病情仍在发展。因此，抗—HBe转阳并非都是好事。此外，还有一种变异的乙肝病毒，始终不出现HBeAg阳性，但HBV—DNA持续阳性，说明病毒从未减少过，这种类型的乙肝对人的危害更大。
67.乙肝病毒表面抗原携带者与乙肝病毒携带者是一回事吗？
乙肝病毒表面抗原携带者与乙肝病毒携带者是不同的概念。乙肝病毒表面抗原携带者是指HBsAg阳性持续超过半年，但没有肝炎症状和体征，各项肝功能检查持续正常，并且HBV—DNA检查为阴性，这种情况表明既往感染过乙肝病毒，目前病毒已被人体清除，没有传染性，预后良好。
乙肝病毒携带者是指乙肝“两对半”检查为大三阳或小三阳，无肝病相关症状，肝功能检查正常，HBV—DNA检查为阳性。这种情况表明，虽然人体内有乙肝病毒复制，但尚未引起肝脏的炎症，此类患者大多处于免疫耐受阶段，人体和病毒和平共处。这类病人一部分需要治疗，尤其是HBV—DNA含量高的患者。
68.乙肝病毒表面抗原携带者与乙肝病毒携带者何时需要治疗？
HBsAg阳性意味着乙肝病毒感染，但不一定意味着存在乙肝发病。如果临床上缺乏症状、肝脾不肿大，肝功能正常，则多数为无症状性携带状态，对于不伴肝损害的乙肝病毒携带者，一般不需治疗，对于转氨酶反复升高，或无症状但HBV—DNA阳性患者则需治疗。
慢性HBsAg携带者与慢性HBV携带者是可以互相转化的，HBV感染的不同时期，不同的病程，肝功能损伤的不同程度，治疗的积极与否，均可以使两者处于动态变化之中。因此临床上更应重视的是慢性HBV携带者，因为一般情况下，他们肝脏的病变是进行性的。而有些慢性HBsAg携带者甚至HBsAg携带者及慢性HBV携带者均应到医院定期检查，以制订适当的治疗方案。
69.何谓“三对半”、“四对半”？
人体感染了乙肝病毒即产生系列免疫反应，在血清中可检测出相应的抗原与抗体。乙肝病毒感染后的标志物主要有：HBsAg、抗—HBs、HBeAg、抗—HBe、抗HBc。人们将这5项俗称为“两对半”。近年来又在乙肝表面抗原中分离出前S1抗原与相应的前S1抗体；前S2抗原与前S2抗体，通称“三对半”、“四对半”。
前S1抗原和前S2抗原与病毒入侵肝细胞有关，是人体感染乙肝病毒后最早出现在血清中的抗原，其阳性与病毒复制有关，是传染性的标志；前S1抗体、前S2抗体阳性是病毒将被清除的标志，有保护作用。
70.抽血查哪些项目才能了解肝脏是否有纤维化？
肝脏有炎症，必然伴随纤维组织的增生。同时，机体也不断降解这些纤维组织，如果增生大于降解，长期下去就变为肝纤维化，进一步发展就变成肝硬化。肝纤维化指标的检测，可发现肝纤维组织增生的趋势，了解慢性肝炎病人是否向肝纤维化、肝硬化发展。常用的肝纤维化标志物有——
（1）透明质酸（HA）：由间质细胞合成，大部分在肝内被代谢。但肝病患者肝间质母细胞增生，合成HA明显增多，同时肝细胞受损，对血中的HA摄取及降解产生障碍。HA随着肝病的发展而逐渐增加，同时又随着病情的好转而逐渐下降。
正常参考值为2~115纳克/毫升。
（2）层粘连蛋白（LN）：是细胞外间质中基底膜的主要成分，与IV型胶原结合形成基底膜骨架。肝纤维化倾向时，LN合成和沉积大大增加。正常参考值为48~114纳克/毫升。
（3）III型前胶原（PCIII）：是肝细胞对外基质的构成成分，血清中PCIII含量反映肝纤维化的程度和活动性。正常参考值为41~163纳克/毫升。
（4）IV型胶原（C—IV）：是血管基底膜的主要成分，肝纤维化倾向时，血中IV型胶原明显增加，可导致肝窦“毛细血管化”，使肝细胞的损伤和功能障碍进一步加重。
71.如何判断肝炎病人发生肝硬化？
所谓肝硬化，是指肝细胞弥漫变性坏死、结节增生，伴肝脏组织广泛纤维化的一种常见慢性肝脏疾病。究其原因，有肝炎后性、寄生虫性、酒精性、胆汁性和隐原性肝硬化等。我国最常见的肝硬化病因是病毒性肝炎，尤其是慢性乙肝。
肝炎肝硬化多见于50岁以下青壮年男性，早期有少数肝硬化症状轻微，甚至无症状，但多数病人仍表现出一系列的肝病症状，如食欲不振、腹胀、消瘦、乏力、肝区疼痛、肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、肝脏质地稍硬，脾脏也有肿大，男性乳房发育，伴黄疸者可见巩膜黄染。中、晚期患者常有腹水、门脉高压、脾功能亢进等合并症。化验检查：麝浊、锌浊和絮状试验明显异常，白蛋白与球蛋白比值（A/G）降低或倒置，凝血因子功能明显下降，血小板减少，PT明显延长。肝穿刺活组织检查和血清学检测为比较可靠的诊断方法。
总之，肝炎肝硬化的诊断必须结合病史、临床表现和各项检查指标进行综合判断。如确诊有困难，不妨行肝穿刺活检以协助确诊。
72.AFP升高就一定是肝癌吗？
AFP即甲种胎儿球蛋白，简称甲胎蛋白或胎甲球。它是胚胎时期肝细胞合成的一种蛋白，出生后基本消失，成人正常值为0~25纳克/毫升。AFP是肝癌的标志物。当癌块直径达0.1~0.2厘米大小时便可能在血液中发现AFP升高，而此时用B超、CT、磁共振等检查还难以发现肝肿瘤。
因此，化验检查AFP，有时比影像学检查阳性要早数月至1年左右，这能为病人赢得宝贵的时间。AFP具有早期诊断肝癌的价值，原发性肝癌中，70%~90%的患者AFP呈阳性，肝癌患者AFP一般都在400纳克/毫升以上。现在普遍认为AFP大于200纳克/毫升、持续8周以上，或者大于400纳克/毫升、持续4周以上，就可以做出原发性肝癌的临床诊断了。
但是，以下一些疾病也可引起AFP升高——（1）良性肝病：急性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化等肝脏良性疾病，AFP会升高，但浓度一般低于200纳克/毫升，且随着病情的好转，AFP亦随之下降，进而逐渐恢复正常。
（2）胚胎性肿瘤：生殖系统的胚胎肿瘤（如睾丸畸胎瘤、卵巢癌等），AFP会升高。
（3）其他病态：先天性胆道闭锁、转移性肝癌、肝脏的其他良性肿瘤等疾病也有不同程度的AFP升高。
（4）孕妇：也可升高，但多低于200纳克/毫升。
AFP是诊断肝癌的良好指标，但单凭AFP增高并不能做出肝癌的诊断。
73.如何早期发现肝癌？
肝癌由于起病隐匿，当出现症状时多数已属中晚期，故早期发现肝癌非常重要。从我国实际情况出发，早期发现肝癌的主要途径是在高危人群中进行B超及血清AFP的定期检查。所谓高危人群，是指年龄在40岁以上有下列情况之一者：（1）有5年以上肝炎病史或乙肝病毒标志物阳性者；（2）有5~8年酗酒史并有慢性肝病临床表现者；（3）已确诊的肝硬化患者。
定期检查是指：（1）对高危人群每半年检查一次AFP；（2）约33%的小肝癌血清AFP呈低浓度（50~200纳克/毫升），此时应每半月复查一次，直到排除或明确诊断；（3）有些小肝癌血清AFP可阴性，此时应动态观察B超。
74.什么样的情况适合肝穿刺活检？
肝穿刺活检是评估肝病性质、病情程度及治疗效果的最好手段。酒精性肝病、非酒精性脂肪肝、自身免疫性肝炎的诊断、分级和分期；慢性丙肝或乙肝的分级分期；血色病病人及其亲属的诊断及铁水平的定量估计；Wilson’s病的诊断以及铜水平的定量估计；淤胆性肝病、原发性胆汁性肝硬化以及原发性硬化性胆管炎的诊断；血清学系列检查阴性而生化检测结果异常的肝脏疾病的鉴别诊断；治疗方法的有效性或副作用的评价（如银屑病的甲氨喋呤治疗）；肝占位性病变的诊断；移植前或移植后肝状况的评价；不明原因的发热的鉴别诊断等，均可采用肝穿刺活检进行诊断。
75.肝穿刺对身体有害吗？
肝穿刺既是一种检查方法，也是一种治疗手段。当临床遇有一些诊断不明的肝脏疾患时，应考虑做肝穿刺：如疑为肝炎而难以确诊者，或需进行病理检查协助分型者；长期低热病例，经全面检查已排除其他疾病，而疑为肝病所致者；肝肿大和（或）脾肿大原因不明者，或需与肝结核、脂肪肝等疾患相鉴别者；病毒性与药物性所致肝损害情况不明者等等。另外，肝脓肿病人可通过肝穿刺抽出脓液，同时还可通过穿刺注入药物治疗，从而使一部分病人免受手术之苦。
肝穿刺术后有的患者会有短暂肝区痛或肝穿部位疼痛，但一般反应轻微，不需处理，经过24小时可自行缓解。目前有些医院已采用B超或CT引导下的细针穿刺，优点是损伤小，定位准确，对肝内占位性病变确定其性质尤为适用。应该说，必要的肝穿刺对身体无害。但是当病人有出血倾向或其他禁忌证时，则应缓做或不做。
76.肝硬化患者为何要做胃镜检查？
肝硬化患者到医院就诊时，医生常要求其进行胃镜检查。
有人认为没有必要，也有人害怕胃镜检查。实际上现在许多医院都采用了无痛胃镜，患者大可不必担心胃镜检查所带来的痛苦。肝硬化患者为什么要进行胃镜检查呢？
当肝硬化门脉高压时，胃冠状静脉、胃短静脉和胃后静脉形成短路，经贲门静脉进入食管静脉，形成食管静脉曲张。食管静脉曲张时，由于曲张的静脉高出黏膜，通过胃镜可直接观察。此时除观察食管静脉曲张的程度与范围外，还可观察有无出血的征象，有助于上消化道出血的鉴别诊断。
有人担心胃镜检查可能划破食管静脉造成医源性出血，其实这种情况是极少的，只要在正规医院，由经验丰富的内镜医生操作，一般不会引起出血。
肝硬化患者行胃镜检查的意义有：
（1）胃镜检查可直接发现食管胃底是否存在静脉曲张，判断曲张程度及静脉表面有无红色征、糜烂和血痂及活动性出血的出血部位。
（2）急性上消化道出血时，胃镜检查可准确判断出血部位和原因，还可行镜下介入治疗，如喷洒止血药、进行硬化剂注射等。
（3）胃镜检查可判断曲张的静脉有无出血征象。内镜术语称之为“红色征”。阳性者需要采取有关措施，决定下一步的治疗，防止曲张静脉破裂大出血。
