2.中药药事质量管理小组负责监督、检查、指导各质控小组的工作完成质量及完成情况。
3.质控小组严格按考核内容及标准对每个岗位工作进行考核，结果与奖金挂钩。
4.中药药事质量管理小组每月对下设各部门的工作进行检查、监督和指导，将检查结果和处理意见以书面形式下发与各部门。各部门必须将反馈意见、原因分析、改进措施及时反馈中药药事管理小组。
（五）质控活动内容及标准
1.继续教育、技能提高标准及目标
（1）积极参加院科组织的业务学习及理论考试，按时完成业务学习计划，初级以上卫生专业人员年内完成继续医学教育学分不得低于25学分，继续教育学分完成率≥90%。
（2）加强科室业务技术培训，每半年进行基本技能考核一次，考核合格率100%（合格分数80分），考核结果报中药剂科。
2.药品库房质量管理标准及目标
（1）明确药品检查验收程序，确保无假药、劣药、霉烂、过期药品。
（2）认真做好购药计划，严格履行审批程序。执行药品入库验收制度，及时填写出、入库记录。每月由药品质量管理员将入库药品质量情况上报中药药事质量管理小组。
（3）草药库房保证通风、干燥，采取有效措施，防止药品虫蛀、霉烂，做好中药养护工作。
（4）按药品理化性能和贮存条件规定，做好药品贮存与保养工作。认真做好湿、温度控制工作。每天湿、温度检查记录，保持药品保管环境符合要求，药品保管完好率100%。
3.中药房质量管理标准及目标
（1）凭执业医师或助理执业医师开具的处方方可调配、销售药品，调配人员无权私自更改处方。
（2）认真执行处方制度，履行调剂操作规程，调配处方坚持“四查十对”，严格审查、核对后方可发出药品，避免发生差错事故。调配人及核对人均需在处方上签字。
（3）调配处方出门差错率＜2/10000；草药处方称量误差＜±5%。
4.药品供应质量管理标准及目标。做好新药介绍工作，每月一次深入临床了解药品供应情况，建立反馈记录，药品供应满意率≥98%。
5.制剂配制质量管理
（1）确保制剂所需原辅料的质量。
（2）严格执行制剂操作规程，认真做好各种原始登记、记录保存工作。
（六）处理措施
1.各质控小组按质量目标和考核细则进行考核，在质控活动中查出问题及时进行分析并制定具体可行的改进措施，严格按考核细则进行相应的惩罚。
2.中药药事质量管理小组对各质控小组上报的重大和不能裁决的质量问题进行分析，帮助制定改进措施。
五、药事管理突发性紧急事件应急预案
（一）目的
建立突发性紧急事件的药事管理应急体系，完善突发性紧急事件的药事管理应急机制，提高处理突发事件的应急能力，保障患者与工作人员的生命安全，维护医院的正常医疗秩序。减轻突发事件后果，限制危害的严重度及对公众健康的影响。
（二）突发紧急事件情景
突发事件包括外部事件及内部事件。外部事件为大规模传染病，地震、水灾等自然灾害，集体食物中毒，群体药物不良反应等。内部事件为药品质量事件、药品失窃、特殊药品流失、HIS系统故障、药品调剂事故、消防安全事件等。
（三）突发性紧急事件药事应急管理组织
药事应急管理领导小组：
组长：紧急状态下药事应急管理的领导与指挥。
副组长：协助组长保障指挥的顺畅与执行。
成员：分别负责紧急事件中应急决策信息的传递、药物不良反应的监测与报告、应对紧急事件中指挥下达的各项任务、中药的采购与供应、中药药品的调剂、药品信息的收集分析与传递。
（四）突发性紧急事件中药品的应急措施：
1.审核紧急备用药品品种的剂型、数量等；抢救用药目录中的药品应在门诊药房储备。对一般性抢救用药门诊中药房备有紧急药品抢救箱。
2.对重大事件需大量抢救用药设有重大抢救药品保障供应单位；，与其签订合同确保抢救药品的充足供应、随时供应。
（五）突发性紧急事件中人员的应急措施
1.中药药事科按照医院总的部署和规定派员参加“医院紧急医疗队”。
2.人员整合。包括各组工作人员的重新定岗、人员调配、新组临时性岗位的人员安排、制定绩效考核方案、排班，一旦进入紧急状态，宣布全科停休，全体人员预留24小时联系电话。
3.稳定员工情绪，进行战时员工的激励并建立相应的约束机制，对一线人员及其他职工进行多种形式的慰问与安抚。
4.做好必要的生活物品保障工作，进行工作安全保障，如：制定预防措施、防护消毒、隔离等。
5.保证与上级领导沟通渠道的通畅，向上级申明目前的工作情况、特殊性，协调各种临时性问题。
（六）突发性紧急事件信息系统的应急管理
1.信息的收集。信息管理人员在突发事件的整个过程中，负责收集官方提供的各种关于突发事件的正规信息，通过各种渠道收集与药物预防、治疗相关的信息。
2.信息的分析与传递。信息管理人员负责将获得的信息进行分析、整理传递给管理人员、医务人员、药师等。
（七）突发性紧急事件中的奖惩
1.因应急方案设计错误或不合理，导致组织混乱并造成严重后果的，将追究主要负责人的责任。
2.由于责任心不强，贻误应对时机，或错误处置，造成严重后果的，将追究当事人责任。
3.临阵退缩，逃避责任，造成恶劣影响或严重后果的，由药事应急管理领导小组决定处罚，或报请有关部门处理。
4.拒不服从征召的人员，由药事应急管理领导小组决定处罚，或报请有关部门处理。
5.在应对突发事件过程中责任心强，处理得当，表现优异的，由药事应急管理领导小组决定奖励，或报请有关部门处理。
六、药品调剂差错事故报告处理程序
l、调剂差错事故是指药学部门在处方调剂过程中发生的错误，并有可能给患者造成严重不良影响或损害的行为。
2.当事人获知事件发生后应必须立即向药学部门负责人报告，不得擅自处理；非当事人有义务将调剂差错事故立即上报，药学部门负责人根据发生的程度及涉及范围，决定上报主管院长、医务部及相关部门。
3.获知调剂差错事故发生后应立即采取妥善方法进行处理，包括协助救治、慰问、安抚受害人，必要时保护现场、保全证据。
4.药学部门应成立由主任、相关部门负责人、当事人或责任人等组成的调查组，对事件进行调查分析，并记录在案。记录包括：事件发生的时间、地点、有关人员姓名、事件情况、特征的概述、原因分析、责任分析及责任者、处理情况。
5.调查组应召开有当事人或责任人、相关部门领导参加的会议，对事件进行分析，确定事件原因及责任者，制定和落实纠正措施，依据调查结果提出处理意见。
6.调查处理结果由药学部门向医院及有关部门报告。
7.一旦发生死亡、对受害人健康造成或可能造成重大影响的事件，应及时向医院有关领导和部门报告，并于调查结束后提交详尽的报告。
七、中药处方点评实施办法
为贯彻落实卫生部《处方管理办法》和《医院处方点评制度》，促进临床合理用药，保障患者用药安全，加强对医师乱开处方、开大处方及其他不合理处方的有效管理，特制定医院中药处方点评实施办法，开展中药处方点评工作。
（一）机构与职责
1.机构。专门成立中药处方点评小组，分管院领导担任组长，组员由医务部、门诊部、中药剂科及相关科室成员组成。
2.职责。点评小组组长负责组织点评工作的开展，小组成员负责全院处方的点评工作，对抽查及药品调剂过程中发现的处方质量问题评价汇总、整理并上报医院相关考核部门纳入医院医疗质量和综合目标质量考核中。
（二）处方点评要求
1.处方前记。科别、患者姓名、性别、年龄、门诊号或住院病历号、临床诊断等项目应填写清楚、完整，少一项或不正确为不合格。
2.处方正文。药物名称（使用通用名）、剂型、规格、数量等书写要完整清晰，修改后签字。少一项或不正确为不合格。中药饮片处方先煎、后下等特殊用法是否标注，未标注或标注不全为不合格。
3.药物用法。标记、给药途径、时间、次数、每次用量、应用部位。少一项或不正确为不合格。
4.合理用药。有配伍禁忌或不利相互作用为不合格。有处方用药与临床诊断不相符的，或药物滥用的为处方适宜性不合格。
5.处方后记和其他。处方医师、调剂者、核对者签全名或盖章，少一项为不合格。处方字迹潦草、难辨者为不合格。
6.超处方权限情况。包括无处方权医师开具的处方、处方签字与相关科室备案不符的处方、试用期人员或执业助理医师开具未经执业医师审核签名或加盖专用签章的处方、无毒、麻、精、放处方权限医师开具的特殊药品处方为不合格。
7.对处方药品用量、处方药品费用、不合理用药及药物滥用情况进行抽查分析、总结并通报有关部门。
8.其他点评内容和要求按卫生部《处方管理办法》认真执行。
（三）处方点评方法及处罚
1.每月由中药处方点评小组负责组织讨论对全院中药处方及在质控及各种抽查中发现问题的处方进行点评，每月点评中成药处方100张，中药饮片处方100张。重点对合理用药、处方管理、费用控制等方面进行评价，对发现严重不合格处方可随时进行点评。
2.填写处方评价表，对处方实施动态监测和超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。
3.对进行点评的处方由院处方点评小组负责整理形成点评文件转送医院相关职能科室将其纳入医院质量考核体系，落实对相应科室的考核和奖罚。
4.审查、评价应有完整记录，要求记录真实、合理。
