（二）病因的鉴别诊断
1.泌尿系感染
泌尿系感染是尿路刺激症常见的病因之一。上尿路感染，也即肾盂肾炎。在急性期几乎全部病例均有不同程度的脓尿，且多为镜下脓尿，白细胞常为“+”，中段尿定量培养阳性，临床表现有发热、寒战、腹痛、腰痛、肾区叩击痛等。在慢性肾盂肾炎也常有少量的镜下脓尿，间歇出现。下尿路感染，主要是膀胱炎，膀胱刺激症状明显，以耻骨上腹痛及压痛为主，但无腰痛及肾区叩击痛，较多出现终末期血尿。
2.急性肾小球肾炎
急性肾小球肾炎初期可有轻微膀胱刺激症状，尿中红细胞、白细胞增多，多伴有水肿及高血压，尿常规以红细胞及管型为主，尿培养阴性。
3.尿路结石
膀胱结石常见于男性，发作时除明显的尿频症状外，常伴有腰痛和终末期血尿，较大的膀胱结石在作直肠指检时可触及，本病的确诊主要依靠膀胱镜检查、B超及腹部X线平片等。
4.肾结核
如病变累及膀胱可出现血尿、脓尿及膀胱刺激症状。一般根据有结核病接触史、结核感染中毒症状、结核菌素试验阳性，尿液中找到结核杆菌，以及肾盂造影时可见肾盂肾盏出现破坏性病变等表现做出诊断。
5.尿道综合征
非感染性尿道综合征并不少见，多见于女性患者。本病尿频、尿急很明显，或伴有尿痛，排尿困难，酷似膀胱炎，但尿液和膀胱镜检查无异常发现，尿细菌培养亦阴性。
6.泌尿系周围器官、组织疾病
邻近膀胱、尿道的器官如****、前列腺、直肠或阑尾等的炎症、脓肿、肿瘤等皆可波及泌尿系，引起尿频、尿急、尿痛等症状，临床上根据各自的原发病表现，一般不难做出诊断。
7.精神、神经性尿频
精神、神经系统异常所致的尿路刺激症主要有精神紧张、神经性膀胱、癔症等。神经性尿频可有尿频、尿急，但无尿痛，尿常规检查正常。临床上如发现尿频与中枢神经系统或盆腔神经损伤有关，则应注意神经性膀胱。
8.泌尿系肿瘤
膀胱肿瘤所致的尿频多为持续性，呈进行性加剧，伴有明显的尿急、尿痛。肿瘤阻塞膀胱出口可引起尿潴留；老年男性患者还应考虑前列腺肿瘤。
9.某些全身性疾病
Reiter综合征、Behcet综合征等全身性疾病可引起泌尿生殖系统黏膜损害，出现尿路刺激症状，可根据此两种疾病的典型临床表现做出诊断。
10.其他
如尿频与接受放射线治疗膀胱区的肿瘤有关，则应考虑放射性膀胱炎；如尿频发生于应用化学药品（如环磷酰胺）之后，则应注意有无化学性膀胱炎，停药后可自愈。妊娠早期或分娩前，增大的子宫压迫膀胱可引起尿频，常误认为泌尿道感染，但尿常规检查正常，也无菌尿，可据此鉴别。
四、中医辨证要点
尿路刺激症属中医淋证范畴，起病多因膀胱湿热所致。以实证居多，迁延日久，亦可表现为虚中夹实之证。初起或急性发作时表现尿频、尿急、尿痛、尿不尽，多属实证；病情迁延或素体虚羸，因脾肾亏虚所致者，多系虚证。临证区别虚实，主要有：尿频以白天为主，点滴难出，小腹窘迫者属实；尿频欲解不解，里急下重，小腹急痛者属实；尿急欲解即解，一解而尽，小腹喜温热者属虚。尿痛如刺，痛引小腹，或尿痛艰涩，排尿痛苦异常者属实；尿痛而不重，遇劳即发者属虚。尿色鲜红如血者属实；尿色清白如水者属虚；尿色泔白凝块者属实；尿色淡黄清长者属虚。尿色黄赤混浊者属实；尿色淡红不浊者属虚。尿色紫暗夹有血块者属实；尿色清亮久置有沉渣者属虚。就病程而言，一般新病属实，久病多虚；但虚证患者常因外感而转为实证，或虚实夹杂之证。
五、治疗
参见《尿路感染》一节。
§§§第四节蛋白尿
蛋白尿是肾小球疾病常见的临床表现之一，也是导致肾功能进行性减退的重要原因。健康成人24h尿蛋白质总量仅为20~80mg，常规定性检测为阴性。各种原因导致的尿内蛋白质含量增高超过150mg/24h，称为蛋白尿。所以尿蛋白检测是肾脏疾病诊断和治疗过程中的常规检测项目。肾小球来源的微量血浆蛋白与肾小管细胞自身分泌的一些蛋白质，如Tamm-Horsfall蛋白、IgA等共同成为尿蛋白组成成分。蛋白尿是肾小球疾病常见的实验室异常，尿蛋白多少，蛋白尿中白蛋白的比率常与疾病的严重程度及对药物治疗反应有关。因此治疗蛋白尿也是治疗肾脏病的重要环节，绝不容忽视。
中医学中虽无“蛋白”之名，但根据蛋白在人体中的生理作用来看，它与中医学中的“精气”的功能颇相吻合，故应包括在精气的范畴之内。因为，精是构成人体的基本物质，也是人体各种功能活动的物质基础。《素问·金匮真言论》中说：“夫精者，身之本也。”并认为，肾脏是贮藏和约束“精气”的主要之脏，也是调节水液代谢的重要脏器，它有分清泌浊的功能，这一功能由“肾与膀胱上口”这一段来完成，故《灵枢·六节脏象论》有“下焦者，当膀胱上口，主分别清浊”的记载。这就说明肾和输尿管有泌别清浊和约束精气不得外泄的生理功能。在病理状态下，肾脏功能发生异常，贮藏和约束“精”的功能减退，精微物质下泄随尿液排出，即出现蛋白尿。
一、尿蛋白的检测方法
（一）尿蛋白的定性检查
1.试纸法
将试纸的一端浸入尿内，如有尿蛋白则试纸由黄色变为黄绿色或绿蓝色，颜色越深表明蛋白质含量越高。本法简便、快速，但敏感性和特异性均较差，可以出现假阳性。特别是尿蛋白量较少时不易测出，碱性尿（pH＞8）可呈假阳性反应。
2.加热醋酸法
此法的结果敏感性和特异性均高，且操作简便。对尿中所含蛋白可作如下估计：如结果为±，则含0.1g/L，+为0.1~0.5g/L，++为0.5~2g，+++为2~5g/L，++++为＞5g/L。但下述情况可呈假阳性：①尿标本内混有白带；②药物影响，如使用过甲糖宁、X线造影剂、大量青霉素等。
3.磺柳酸法
与加热法敏感性相同，但特异性不及前者，其优点是简便。假阳性反应的原因与加热醋酸法相同。本法较易发现本—周蛋白。
（二）尿蛋白的定量试验
留取24h尿作尿蛋白定量试验，有很重要的临床意义：①可以帮助肾脏病的进一步诊断；②追踪病人，观察病情变化；③观察疗效。
常用的尿蛋白定量测定方法是磺柳酸法，它的优点是简便，但如果尿蛋白太少，这种方法就不准确，此时就要采用双缩脲法。临床上收集完全的24h尿，有时比较麻烦，也容易出现误差。有人提出收集一次尿作蛋白/肌酐比率测定，不但简便，而且较准确。一次尿的尿蛋白/肌酐比率测定，如比率≤100mg/g，则为正常，当比率＞200mg/g时，为肾病综合征范围的蛋白尿。
（1）大量蛋白尿（＞3.5g/d），可以肯定病人有肾小球病变，并且常是肾病综合征。
（2）轻度蛋白尿（＜1g/d），则有下述可能：①各种原因引起的间质性肾炎；②肾小动脉硬化性肾脏病；③功能性或体位性蛋白尿；④无症状性蛋白尿（又称隐匿性肾炎）；⑤急性肾炎的恢复期；⑥各种肾炎的缓解期；⑦肾功能衰竭的晚期。
（3）中等度蛋白尿（1.0~3.5g/d），多种肾脏病都可出现，不过仍以肾小球疾病较常见。
（三）选择性蛋白尿的测定
肾小球滤过膜对血浆蛋白的滤过具有选择性，有大量蛋白尿的病人，应作蛋白尿选择性测定，对推断肾小球的病变程度，估计预后和选择用药，都有帮助。肾小球滤过膜正常时，只允许分子量＜4万道尔顿的蛋白通过，较大分子量的蛋白只能滤出少量，称为选择性蛋白尿。反之，尿中含有多量的大分子蛋白质，称为非选择性蛋白尿。测定蛋白尿的选择性可以判断肾小球损害的程度，并可预测对糖皮质激素的疗效。尿蛋白选择性的程度，可由尿蛋白选择性指数测知：
尿蛋白选择性指数（SPI）=（尿IgG÷血IgG）÷（尿的转铁蛋白÷血的转铁蛋白）。
SPI＜0.1，为高度选择性蛋白尿，表示尿中仅排出少量大分子量的蛋白，提示肾小球滤膜功能尚好，病变较轻，对皮质激素疗效佳。SPI＞0.2，为非选择性蛋白尿，表示尿中排出大量的大分子量蛋白，提示肾小球滤膜损害较重，病变较重，对激素治疗效果差。如SPI在0.1~0.2之间，表示选择性一般，激素疗效也不会很好。本方法对轻度蛋白尿者，参考价值不大，须作尿蛋白的圆盘电泳。
（四）尿蛋白圆盘电泳检查
此检查方法又称聚丙烯酰胺凝胶电泳，本法的主要目的是检查尿蛋白的组成成分，适用于轻度蛋白尿者，以区分病损在肾小球还是肾小管，其临床意义为：
1.低分子蛋白尿
其分子量为1万~7万道尔顿，表示有肾小管—间质的损害，偶也可以是溢出性蛋白尿。
2.中分子蛋白尿
分子量为5万~10万道尔顿，主要蛋白带在白蛋白左右，表示有以电荷屏障损伤为主的肾小球疾病。
3.大分子蛋白尿
分子量为10万~100万道尔顿，主要蛋白带在白蛋白以上，表示有严重的肾小球疾患。提示肾小球分子屏障的损害。
4.混合性蛋白尿
尿中含有大、中、小各种分子量的蛋白质，表示肾小球和肾小管都有损害，提示病变较严重。常见于慢性肾衰竭的病人。
（五）特殊尿蛋白测定
1.白蛋白（Alb）
常用放射免疫方法测定。尿白蛋白正常值为＜15mg/L。肾脏持续性排泌的白蛋白＞15mg/L，称为微量白蛋白尿，常见于糖尿病肾病早期。
2.？茁2微球蛋白（？茁2-MG）
常用放射免疫法或酶联免疫吸附法测定。？茁2微球蛋白是一种分子量为11800道尔顿的小分子蛋白质，它可以自由通过肾小球滤过膜，但几乎全部由近曲小管重吸收，在肾小管病变时，尿中？茁2微球蛋白排泄量增加。尿中？茁2微球蛋白升高而血？茁2微球蛋白正常，预示肾小管损伤。
二、蛋白尿的临床类型
（一）功能性蛋白尿
是指一过性的暂时的蛋白尿，为轻度蛋白尿，常见于高热或剧烈运动后。
（二）体位性蛋白尿
一般在改变体位后数分钟即可出现，可能是由于腰椎前突压迫肾静脉，引起肾静脉循环障碍所致。下述试验有助于鉴别体位性蛋白尿和无症状性蛋白尿：晨7时排尿后将尿液弃去，以后的尿收集入甲瓶，晚上8点开始卧床，10时在床上排尿，亦收集入甲瓶；10时以后至次晨7点，均在床上排尿，收集入乙瓶。在体位性蛋白尿者，甲瓶和乙瓶的尿蛋白量加起来可能超过150mg，但不超过1.0g，乙瓶尿的蛋白量不应超过75mg。
（三）无症状性持续性轻度蛋白尿
尿蛋白持续＞150mg/d（成人），表示有肾脏疾病，不伴有临床症状者，称无症状性蛋白尿。对这类病人应作进一步有关的详细检查。
（四）肾小球性蛋白尿
根据病损的不同程度，可有轻度、中度或重度蛋白尿，如尿蛋白＞3.5g，无疑是肾小球性蛋白尿，此时应作蛋白尿选择性测定或圆盘电泳检查，以评估肾小球损伤的程度及有无并发肾小管的损伤。
肾小球性蛋白尿的常见病因是：①原发性肾小球疾病；如急性肾炎、慢性肾炎、隐匿性肾炎、肾病综合征等；②继发性肾小球疾病，如狼疮性肾炎、糖尿病性肾病、肾淀粉样变等；③遗传性肾炎；④功能性蛋白尿和体位性蛋白尿。
（五）肾小管—间质性蛋白尿
肾小管性蛋白尿的蛋白量一般＜1g/24h。圆盘电泳检查显示小分子区带增加。在肾小管病损时，因小分子蛋白重吸收障碍，因而尿中小分子蛋白突出地增多，为蛋白尿的主要组成部分。尿内溶菌酶和微球蛋白增加，有助于诊断肾小管的病损。
肾小管性蛋白尿的常见病因是：①慢性肾盂肾炎（反流性肾脏病）；②不明原因的慢性间质性肾炎；③铅、汞等重金属中毒；④失钾性肾脏病；⑤止痛药肾脏病；⑥痛风性肾脏病；⑦抗生素所引起的肾小管—间质性肾炎；⑧Fanconi综合征；⑨肾髓质囊性病变；⑩放射性肾炎等。
（六）凝溶蛋白尿
旧称本—周氏蛋白尿，是由浆细胞或淋巴样细胞分泌的免疫球蛋白轻链所形成的一种多肽，分子量小，为小分子量蛋白，可自由通过肾小球滤膜而从尿中排出，故又称轻链蛋白尿。常见于多发性骨髓瘤，偶也可见于巨球蛋白血症。凝溶蛋白尿可伴有肾小管—间质疾病或/和肾小球疾患，但也可以没有肾脏病变，而仅为溢出性蛋白尿。
（七）淋巴性蛋白尿
由于位于肾盂和输尿管部位的淋巴管破裂，淋巴液进入尿中，如果淋巴液中含有较多脂质，则表现为乳糜尿，临床易于鉴别。如果含脂质较少，则称淋巴尿，因无乳糜样表现，内含大量蛋白和细胞成分，易误诊为肾实质疾患引起的蛋白尿。其鉴别诊断要点为：此蛋白尿的尿沉渣镜检虽有不少红、白细胞，但无管型，尿圆盘电泳所见类似血清，亦有助于鉴别诊断。
（八）混合性蛋白尿
见于肾小球、肾小管均有损害，尿中呈大、中、小分子量蛋白质均较多的蛋白尿，可见于增生性及硬化性肾小球肾炎伴有间质性病变，慢性肾盂肾炎继发肾小球病变，以及多发性骨髓瘤伴肾小管损害的同时又累及肾小球，临床上慢性肾衰竭患者，大多属此类型的蛋白尿。
三、蛋白尿的中医治疗
蛋白尿的形成，病因病机比较复杂，是由肺、脾、肾三脏功能失调，不能升清降浊，封藏失职，“精气”下泄所致。导致肺、脾、肾三脏功能失调的病因病机，从中医病因学认识来看，不外邪实和正虚两方面。邪实有风邪、水湿、湿热、瘀血等，正虚主要为脏腑、气血、阴阳之亏损。治疗时需审证求因，辨明是以肺、脾、肾脏腑功能虚损为主，还是以风邪、水湿、湿热、血瘀等邪实为主，或因正虚邪实，虚实并见，其治法亦各不相同。
（一）祛风利湿法
适用于各种肾炎或肾病，表现有恶寒发热，咳嗽咳痰，痰稀色白，面浮肢肿，小便不利等症。药用：荆芥10g，防风10g，苏叶10g，青风藤30g，茯苓皮15g，陈皮10g，大腹皮15g，桑白皮15g，泽兰叶15g，益母草30g。水煎2次兑匀，分3次温服（下同）。
（二）清热利湿法
适用于各种肾炎或肾病，表现有面浮肢肿，咽喉疼痛，或皮肤疖肿，尿短赤或涩痛不利，口干口腻等症。药用清热健肾汤加减（作者经验方）：白花蛇舌草30g，半枝莲30g，青风藤30g，龙葵15g，穿山龙30g，蝉蜕10g，益母草30g，石韦30g，白茅根30g，莪术15g。每日1剂。
（三）益气健脾法
适用于各种肾炎或肾病，表现有面浮肢肿，倦怠乏力，食欲不振，脘腹胀满，脉象细弱等症。药用：黄芪30~60g，党参15g，茯苓15g，炒白术15g，山药30g，益母草30g，玉米须30g，金樱子15g。每日1剂。
（四）益气补肾法
适用于各种肾炎或肾病，表现有面浮肢肿，倦怠乏力，形寒肢冷，腰酸腿软，夜尿频多，舌体胖嫩，脉弱等症。药用：黄芪30~60g，党参15g，淫羊藿15g，巴戟天15g，桂枝10g，茯苓30g，山药30g，益母草30g，金樱子15g。每日1剂。
