（4）笔者于2001~2002年对符合慢性肾炎诊断，中医辨证为湿热证的128例患者随机分为两组，治疗组98例，采用具有清热利湿，活血通络功效的清热健肾颗粒（作者经验方），每次1包（5g），一日3次；水蛭粉4.5g，装入胶囊，分3次冲服。对照组30例，采用肾炎四味片，每次8片，一日3次，口服。疗程8周。结果：治疗组98例，总有效率88.8%，缓解率70.4%；对照组30例，总有效率76.7%，缓解率46.7%，两组疗效有显著性差异（P＜0.05，0.01），治疗组明显高于对照组。治疗组治疗前有肾功能损害者32例（占32.7%），治疗后BUN、Scr均有明显下降（P＜0.05）。对照组9例（占30%），治疗后BUN、Scr虽有下降，但无统计学差异。提示清热健肾颗粒是治疗慢性肾炎安全有效的药物，不仅能减少尿蛋白，而且尚有改善肾功能的作用［中国中西医结合杂志，2004，5（10）：583］。
§§§第六节原发性肾病综合征
肾病综合征（nephroticsyndrome，NS）是一组以大量蛋白尿、低蛋白血症、明显水肿和高脂血症为主要表现的临床症候群。它不是一个独立的疾病，而是许多疾病过程中，损伤了肾小球毛细血管滤过膜的通透性而发生的一个症候群。根据病因可分为原发性和继发性两大类，前者为原发于肾小球疾病，后者则是由全身性疾病损伤肾小球所致，如过敏性紫癜肾炎、系统性红斑狼疮肾炎、糖尿病肾病、肾淀粉样变性、骨髓瘤性肾病等。这里主要介绍的是原发性肾病综合征（idiopathicnephroticsyndrome）。
一、病因
按目前国内的临床分型，原发性肾小球疾病中，急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎以及肾小球肾病，都可在其疾病过程中出现肾病综合征。
二、病理类型及其临床特征
引起原发性肾病综合征的肾小球病主要病理类型有：
（一）微小病变性肾病（MCD）
光镜下肾小球基本正常，近端肾小管上皮细胞可见脂肪变性。免疫病理检查阴性。电镜下有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合，是其主要病理特征和诊断依据
本病发病男性多于女性，好发于儿童，成人发病率较低，但老年人发病率又呈升高趋势。典型的临床表现为肾病综合征，仅15%左右的患者伴有镜下血尿，一般无持续性高血压及肾功能减退。但可因严重的钠、水潴留而导致一过性高血压和氮质血症，当利尿后即可消失。本病约50%病例可在发病后数月内自行缓解。90%的病例对糖皮质激素治疗敏感，用药后2周左右即尿量增多，水肿消退，蛋白尿亦随之减少至阴性，血浆白蛋白逐渐恢复正常水平，最终可达临床完全缓解。但本病复发率高达60%，若反复发作或长期大量蛋白尿未能得到控制，即有可能转变为系膜增生性肾小球肾炎，进而可发展为局灶性阶段性肾小球硬化。一般认为，成人的治疗缓解率和缓解后复发率均较儿童为低。
（二）系膜增生性肾小球肾炎（MesPGN）
光镜下可见肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生，依其增生程度可分为轻、中、重度。免疫荧光检查可将本组疾病分为IgA肾病和非IgA系膜增生性肾小球肾炎。前者以IgA沉积为主，后者以IgG（我国多见）或IgM沉积为主，常伴有C3在肾小球系膜区、或系膜区毛细血管壁呈颗粒样沉积。电镜下在系膜区，有时还可在内皮下见到电子致密物。
本组疾病在我国的发病率很高，约占肾活检病例的50%，在原发性肾病综合征中约占30%，显著高于西方国家。本病男性多于女性，好发于青少年。约50%患者有前驱感染史，可于上呼吸道感染后急性起病，甚至表现为急性肾炎综合征。部分患者为隐匿起病。本组疾病中，非IgA系膜增生性肾小球肾炎患者约30%表现为肾病综合征，约70%患者伴有血尿；而IgA肾病者几乎均有血尿，约15%出现肾病综合征。随着肾脏病变程度加重，肾功能不全及高血压的发生率逐渐增加。
本组疾病呈肾病综合征者，对糖皮质激素及细胞毒药物的治疗反应与其病理改变轻重程度相关，轻者疗效好，重者疗效差。
（三）局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）
又称局灶性硬化，光镜下可见病变呈局灶、节段分布，主要表现为受累节段的硬化（系膜基质增多，毛细血管闭塞，球囊粘连等），相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化。免疫病理检查显示IgM和C3在肾小球受累节段呈团块状沉积。电镜下可见肾小球上皮细胞足突广泛融合。
本病好发于青少年男性，多为隐匿起病，部分病例可由微小病变型肾病转变而来。临床上以肾病综合征为主要表现，其中约3/4患者伴有血尿，约20%患者可见肉眼血尿。本病确诊时患者常已有高血压和肾功能减退，多数患者可伴有肾性糖尿、氨基酸尿及磷酸盐尿等近曲肾小管功能障碍。
本病对糖皮质激素和细胞毒药物治疗反应较差，大多数疗效不佳，逐渐发展至肾衰竭。但约有25%轻症病例（受累肾小球较少）或继发于微小病变型肾病者经治疗仍有可能得到临床缓解，病情可趋向稳定。
（四）系膜毛细血管性肾小球肾炎（MCGN）
又称膜增生性肾小球肾炎，光镜下较常见的病理改变为系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，使毛细血管袢呈现“双轨征”。免疫病理检查常见IgG和C3呈颗粒状系膜区及毛细血管壁沉积。电镜下系膜区和内皮下可见电子致密物沉积。
本病男性多于女性，好发于青壮年。约70%患者有前驱感染，发病较急，近30%患者可表现为急性肾炎综合征。部分为隐匿起病。本病60%患者表现为肾病综合征，部分呈肾炎综合征。几乎所有患者均有血尿，并常有肉眼血尿。肾功能损害、高血压及贫血出现较早，病情多持续进展。50%~70%病例的血清C3持续降低，对诊断本病有重要意义。
本病所致的肾病综合征治疗困难，糖皮质激素和细胞毒药物治疗可能仅对部分儿童病例有效，多数成人疗效差。病变进展较快，发病10年后约有50%的病例将进展至慢性肾衰竭。
（五）膜性肾病（MD）
光镜下可见肾小球弥漫性病变，早期仅于肾小球基底膜上皮侧见到多数排列整齐的嗜复红小颗粒（Masson染色）；进而有钉突形成（嗜银染色），基底膜逐渐增厚。免疫病例显示IgG和C3呈细颗粒状在肾小球毛细血管壁沉积。电镜下早期可见基底膜上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴有广泛足突融合。
本病男性多于女性，好发于中老年。通常起病隐匿，约80%表现为肾病综合征，约30%可伴有镜下血尿，一般无肉眼血尿。常在发病5~10年后逐渐出现肾功能损害。本病极易发生血栓栓塞并发症，肾静脉血栓发生率可高达40%~50%。
本病变常呈缓慢进展。有20%~35%患者的临床表现可自发缓解。有60%~70%的早期膜性肾病患者（尚未出现钉突者）经糖皮质激素和细胞毒药物治疗后可达临床缓解。但随病情逐渐进展，病理变化加重，治疗疗效较差，常难以减少尿蛋白。
综上所述，成人（15岁以上）和儿童（15岁以下）原发性肾病综合征的病理类型有所不同，微小病变性肾病的发病率，成人为28%，儿童为83%；系膜增生性肾小球肾炎的发病率，成人为20%，儿童为3%；局灶性节段性肾小球硬化的发病率，成人为15%，儿童为8%；膜性肾病的发病率成人为25%，儿童为1%；系膜毛细血管性肾小球肾炎的发病率，成人为12%，儿童为5%。年龄越小，微小病变性肾病的发病率越高；年龄越大，则其他类型病损的发病率越高。
三、诊断要点
（1）大量蛋白尿，24h尿蛋白定量＞3.5g。
（2）低蛋白血症，血浆白蛋白＜30g/L。
（3）水肿。
（4）高脂血症（血清胆固醇6.5mmol/L以上）。
其中以（1）、（2）项为必备条件。但必须注意的是，严重的低蛋白血症时，尿蛋白排出量常减少，达不到上述标准。确诊时首先必须排除继发性肾病综合征后，方可诊断为原发性肾病综合征。
四、治疗
目前肾病综合征的治疗主要采用糖皮质激素、细胞毒药物，但这类药物的副作用大，为了最大限度地减少药物的副作用，提高疗效，减少复发。实践证明：只有采用中西药有机结合的一体化治疗措施，取长补短，充分发挥中西医各自的优势，才能取得最好的疗效。下面介绍我个人在这方面的一些经验。
（一）大剂量激素首始治疗阶段
初发病例激素的首始剂量一定要用足，才能诱导肾综迅速缓解。成人强的松的用量为1mg/（kg·d）；小儿用量为60mg/m2，凌晨一次顿服，连服6~8周。年龄越小，用量越大，但每天不超过80mg。如患者肝功能有损害，则应改用甲基强的松龙，剂量与强的松相同。由于激素为燥热之品，大剂量长期服用会导致人体阴液亏损，产生阴虚火旺的症候，临床表现为兴奋失眠，潮热盗汗，五心烦热，食欲亢进，口干舌燥，满月脸，水牛背，多毛痤疮，舌质暗红，脉象弦数或细数。此阶段应采用滋阴降火法治疗，常用养阴健肾汤（作者经验方）加减。药用：生地30g，玄参15g，丹皮15g，地骨皮15g，女贞子15g，旱莲草15g，知母15g，黄柏10g，益母草30g，地龙15g。每日1剂。既能拮抗外源性激素的反馈抑制作用，减轻和减少大剂量激素所致的副作用，又能提高肾综患者对激素的敏感性。
（二）激素减量阶段
大剂量激素连续治疗6~8周后，开始每周递减原剂量的10%，成人每周减量一般为5mg。在减量至小剂量时［成人0.5mg/（kg·d），小儿0.75~1mg/（kg·d）］继续凌晨一次顿服，每2周递减5mg（儿童为2.5mg），直至维持剂量。如果经8周大剂量激素治疗病情不见好转，甚至恶化，即应按此递减法继续减量，直至停药。如为部分缓解（尿蛋白减少＜3g/d，或较治疗前减少一半以上，水肿等症状有所减轻），可加用细胞毒药物，常可提高缓解率，减少复发。细胞毒药物临床常选用环磷酰胺（CTX），其用法是：CTX0.2g加入生理盐水20ml中，静脉注射，隔日1次，或2~3mg/（kg·d）口服，累积量应小于150mg/kg。在激素减量阶段，可出现不同程度的激素撤减综合征，并用CTX时可导致血白细胞减少和肝脏损害，患者常出现疲乏无力，食欲不振，腰膝酸软，头晕耳鸣，手足心热，口干咽燥，舌红少苔，脉象细数等气阴两虚证，治宜益气养阴，活血通络，常用益气健肾汤（作者经验方）加减。药用：黄芪30~60g，太子参15g，当归15g，生地20g，女贞子15g，旱莲草15g，益母草30g，莪术15g，石韦30g。每日1剂。通过激素减量阶段，阴虚火旺症候逐渐缓解，但由于“壮火食气”，对人体气阴的耗损非常严重，因此这一阶段重在益气养阴，既可防止出现激素撤减综合征，又可巩固疗效。方中重用黄芪，是由于该药具有提高血浆蛋白的水平、改善血脂代谢紊乱、降低血液高凝状态、减少蛋白尿和降低IL-6的作用。黄芪与当归合用，可补气生血，减轻CTX对骨髓的抑制作用，升高血白细胞。
（三）激素维持治疗阶段
在完成小剂量激素治疗阶段进入维持剂量时［成人0.125mg／（kg·d），小儿每日0.4~0.5mg/（kg·d）］，清晨顿服，每1个月递减2.5mg，直至减完。此阶段激素量已接近人体生理剂量，副作用较少，患者常表现疲乏无力，腰膝酸痛，少气懒言，食欲欠佳，怕冷甚至畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细等脾肾气虚（阳虚）证候，证型由气阴两虚证转变为脾肾气（阳）虚证，治疗上就应温肾健脾，活血通络，常用补阳健肾汤（作者经验方）加减。药用：红景天15g，锁阳15g，淫羊藿15g，菟丝子10g，女贞子10g，炒白术15g，益母草30g，莪术15g。每日1剂。有助于调节机体免疫功能，巩固疗效，防止复发。我在应用补阳药时，多选用温而不燥之品，如锁阳、淫羊藿、菟丝子，以防大热大燥之品损耗刚刚恢复的肾阴。
五、应用激素和细胞毒药物时应注意事项
（1）肾病综合征患者常有水肿，严重者可伴有胸水、腹水，首始应用激素时，成人体重应按理想体重计算。我国成人理想体重（kg）=〔身高（cm）－150〕×0.6+49；儿童体表面积（m2）=体重（kg）×0.035+0.1。若体重超过30kg，应在1.1基础上每增加5kg，体表面积应增加0.1m2。
（2）肾综患者有以下情况之一者往往对激素的疗效不好：①持续血肌酐升高，或SCr＞353.6？滋mol/L者不宜使用激素，因此时已达氮质血症期，肾脏有严重病变，间质也有纤维化，而激素对这些病变无效；②持续性高血压，或舒张压≥115mmHg；③选择性蛋白尿的情况差（SPI＜0.2）；④尿FDP较高；⑤有较严重的镜下血尿；⑥年龄＞45岁，因为，此时病人微小病变性（MCD）和早期系膜增生性肾炎（MsPNS）的发生率较低，而膜性肾病（MN）的发生率较高；⑦病程超过6个月。
（3）肾综患者有以下表现之一者，绝对禁忌使用激素：①抗菌药不能控制的细菌感染和真菌感染；②消化道溃疡；③精神病、角膜溃疡、骨质疏松；④充血性心衰、糖尿病、活动性肺结核、孕妇。但对一些病情较重并有使用激素的指针，也可在严密控制副作用的处理下使用激素。
（4）使用CTX时应注意以下几点：①用药1周后，每周查外周血白细胞1次，若总数＜3×109/L时应停药；②本药不宜在下午6点后使用，以免代谢物停留在膀胱内滞留时间过长，引起出血性膀胱炎；③CTX有促使抗利尿激素分泌的作用，使肾不能稀释尿，故使用本药时应定期检测尿比重和血清钠，必要时多喝水；④CTX剂量＜3mg/kg，疗程＜90d，累计量＜150mg/kg时，对****产生精子的能力损害性要小的多，纵使发生，也可恢复。
（5）长期应用激素的患者易发生感染、药物性糖尿、骨质疏松等副作用，应密切观察，及时处理。
六、对症治疗
（一）利尿消肿
可采用噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪25mg，每日3次，口服，长期服用为防止低血钾，可配合氨苯蝶啶50mg，每日3次；作用较强的利尿剂属袢利尿剂，常用呋塞米（速尿）20~120mg，分次口服或静脉注射。在渗透性利尿药物（如低分子右旋糖苷或706代血浆）应用后随即给药效果更好，但应谨防低钠血症及低钾、低氯血症性碱中毒的发生。
（二）提高血浆胶体渗透压
肾病综合征患者高度水肿，血浆白蛋白＜20mg/L时，可采用血浆或血浆白蛋白等静脉输注，均可提高患者血浆胶体渗透压，促进组织中水分回吸收并利尿，但应在输完血浆或白蛋白后，紧接着给予呋塞米120mg加于葡萄糖溶液中缓慢静脉滴注，每能获得良好的利尿效果。但不宜频繁使用。
