§§§第一节过敏性紫癜性肾炎
过敏性紫癜（allergicpurpural）又称Schonlein-Henoch紫癜（SHP），是一种常见的血管变态反应性疾病，因机体对某些致敏物质发生变态反应，导致全身性毛细血管脆性及通透性增加，血液外渗。临床上以皮肤紫癜、出血性胃肠炎、关节炎及肾脏损害为特征，其肾脏损害者称为紫癜性肾炎（purpuranephritis），好发于儿童及青少年，平均发病年龄5~6岁，但以3~17岁儿童最为常见，男女之比为5∶1，发病有一定季节性，以春秋两季居多。
一、病因病机
引起过敏性紫癜的病因与感染（细菌如β溶血性链球菌引起的呼吸道感染、扁桃体炎、猩红热及其他局灶性感染，病毒如麻疹、水痘、风疹等）、食物（如鱼、虾、蟹、蛋、鸡、牛奶等）、药物（如青霉素、氨苄青霉素、头孢素类抗生素等）以及疫苗接种、昆虫叮咬、寒冷刺激等有关。SHP的发病机制至今仍不完全清楚，但已明确蛋白质及其大分子变应原作为抗原，刺激人体产生抗体（主要为IgG），抗原与抗体两者结合形成抗原—抗体复合物，沉积于小血管和毛细血管内膜，激活补体，导致中性粒细胞的游走、趋化及一系列炎性介质的释放，引起血管炎症反应。此种炎性反应除见于皮肤、黏膜小动脉及毛细血管外，尚可累及肠道、肾脏及关节腔等部位小血管。
小分子变应原作为半抗原，与人体内某些蛋白质结合构成抗原，刺激机体产生抗体，此类抗体吸附于血管及其周围的肥大细胞，当上述半抗原再度进入体内时，即与肥大细胞上的抗体产生免疫反应，致肥大细胞释放一系列炎性介质，引起血管炎症反应。
二、病理类型
光镜下，SHP的肾脏病理改变与IgA肾病相似，主要是系膜增生性肾小球肾炎，多表现为局灶性系膜增生或节段性硬化，部分表现为弥漫性系膜增生，少数严重病例表现为新月体性肾炎。严重病例肾小球出现多形核细胞和单核细胞浸润。单克隆抗体染色显示，SHP的肾小球中单核细胞和巨噬细胞以及CD4、CD8、T细胞数目明显增多。免疫荧光显示系膜区有IgA（主要是IgAⅠ）、补体沉积。
三、诊断要点
（1）常见于3~17岁儿童，但任何年龄均可发病。
（2）发病前1~3周，有低热、咽痛、全身乏力或上呼吸道感染史。
（3）出血性皮疹高出皮肤，呈斑点状，常见于臀部和下肢伸侧，多伴有腹痛（约2/3病人）和关节痛（约1/3病人）。
（4）在皮肤紫癜的基础上，因肾小球毛细血管炎性反应而出现血尿、蛋白尿及管型尿，偶见水肿、高血压及肾衰竭等表现。肾损害多发生于紫癜发生后1周，亦可延迟出现。
（5）血小板计数、功能及凝血检查正常，50%病人血清IgA升高，血清冷球蛋白多呈阳性。
（6）临床上可表现为：隐匿性肾炎、急性肾炎、肾病综合征及急进性肾炎等类型。
四、治疗
（一）西医治疗
1.清除致病因素
防治感染，清除局部病灶（如扁桃体炎等），驱除肠道寄生虫，避免可能致敏的食物及药物等。
2.一般治疗
（1）抗组胺药：①异丙嗪（非那根）。成人口服一次12.5mg，一日3次；肌肉注射一次25mg。儿童口服一次0.125/kg，一日3次；肌肉注射一次0.125/kg，一日3次。②氯苯那敏（扑尔敏）。成人口服一次4mg，一日3次，小儿0.35mg/（kg·d），分3~4次。③阿司咪唑（息斯敏）。口服每次1.34mg，一日2次；肌肉注射，一日1.34~2.68mg。④去氯羟嗪。成人一次25~50mg，一日3次，口服。⑤静脉注射钙剂等。
（2）改善血管通透性药物：维生素C以大剂量（5~10g/d）静脉注射疗效较好，持续用药5~7d。口服曲可芦丁（维脑路通），每次300mg，一日2~3次，口服。
3.糖皮质激素
糖皮质激素有抑制抗原—抗体反应、减轻炎性渗出、改善血管通透性等作用。轻症患者，可选用泼尼松30mg/d，晨顿服或分次口服，疗程一般不超过30d。重症者常呈肾病综合征或急进性肾炎综合征表现，宜用糖皮质激素联合环磷酰胺治疗。
4.对症治疗
腹痛较重者可予阿托品或山莨菪碱口服或皮下注射；关节痛可酌用止痛药；呕吐严重者可用止吐药；伴发呕血、血便者，可用抑制胃酸分泌等治疗。
5.对反复发作者可酌情使用
①免疫抑制剂，如硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺等；②抗凝疗法，适用于肾型紫癜患者，初以标准肝素钠100~200u/（kg·d），静脉滴注，4周后改用华法林4~15mg/d，2周后改用维持量2~5mg/d，2~3个月。
（二）中医治疗
治疗最好按其不同的临床表现如隐匿性肾炎、急性肾炎、慢性肾炎、肾病综合征及急进性肾炎等类型，采取不同的中西药有机结合的治疗措施。
1.隐匿性肾炎型
此型的临床特点是无症状性血尿和/或蛋白尿，约占本病的50%。对此型患者的治疗，作者的经验是仅采取中药治疗，便能获得较好的疗效，无须采用激素。中药治疗可采用具有清热解毒，活血化瘀功效的清热健肾汤（作者经验方）加减治疗。药用：白花蛇舌草30g，半枝莲30g，紫草15g，青风藤30g，益母草20g，生地30g，赤芍15g，丹皮15g，桃仁10g，红花10g，蝉蜕10g，生甘草9g。血尿选加白茅根、小蓟、藕节、紫珠草；气虚者加黄芪、黄精、太子参；阴虚者加龟板、知母、元参、地骨皮；关节痛者加五加皮、鸡血藤。水煎2次兑匀，分3次服。如有扁桃体炎可同时应用抗生素。待病情控制后，摘除扁桃体。
2.急性肾炎型
约占本病的30%，治疗宜采取对症治疗和中医药治疗。对症治疗如抗感染、降压、抗凝等。中药治疗可采用清热利湿，祛风通络的清热健肾汤（作者经验方）加减治疗。药用：白花蛇舌草30g，半枝莲30g，青风藤30g，龙葵15g，蝉蜕10g，白茅根30g，石韦30g，当归15g，益母草30g。每日1剂。血尿加小蓟、藕节、紫珠草。皮肤紫癜加紫草15g、丹皮15g、生地20g。或合用火把花根片，每次5片，一日3次。
3.慢性肾炎型
部分病人病情迁延，表现为血尿、蛋白尿、高血压和缓慢进展的肾功能损害。其治疗方法参见“慢性肾小球肾炎”的治疗。
4.肾病综合征型
成人约占10%，儿童较多见。目前是否采用激素治疗，仍有争议。据作者的经验对肾病综合征型和腹型还是应用为好，因激素有抑制抗原—抗体反应、减轻炎性渗出、改善血管通透性等作用。但必须配合中药治疗，以减轻激素的副作用，减少复发。使用激素配合中药治疗的方法，参见《肾病综合征》一节。对使用激素治疗效果不佳或反复发作者，作者还常使用环磷酰胺（CTX），以0.2g加入生理盐水20ml中，静脉缓慢注射，隔日1次，累积总剂量≤150mg/kg。
5.急进性肾炎型
临床少见，但由于预后差，故应予以积极治疗，其治疗方法参见《急进性肾炎》一节。
五、临证经验
（1）紫癜性肾炎的病因迄今尚未完全阐明，多数学者认为与细菌或病毒感染有关。作者通过大量临床观察亦发现，本病的发生、复发、加重和迁延不愈多与呼吸道感染、扁桃体炎密切相关，因此在治疗上预防感染或控制感染是非常重要的一个环节。鉴于抗生素只能起到杀菌或抑菌作用，而不能清除细菌或病毒所产生的毒素，作者认为中药的清热解毒作用，既能杀菌或抑菌，又能清除细菌或病毒所产生的毒素，起到既抗菌又解毒的双重功效，所以采用中医中药治疗本病效果较好，作者常用清热健肾汤（作者经验方）加减治疗。药用：白花蛇舌草30g，半枝莲30g，紫草15g，益母草20g，生地30g，赤芍15g，丹皮15g，桃仁10g，红花10g，蝉蜕10g，生甘草9g，为基础方。血尿选加白茅根、小蓟、藕节、紫珠草；气虚者加黄芪、黄精、太子参；阴虚者加龟板、知母、元参、地骨皮；关节痛者加五加皮、鸡血藤。水煎2次兑匀，分3次服。如有扁桃体炎可同时应用抗生素。待病情控制后，摘除扁桃体。
（2）过敏性紫癜是由感染等引起的变态反应性疾病，起病急，皮肤紫癜等临床表现与中医学中的“风邪”所致的疾病极其相似，中医认为“风善行而数变”，“风邪上受，首先犯肺”，“肺与皮毛相合”。祛风即可抗过敏，故祛风药有抗过敏的作用。作者常常在清热解毒药中加入祛风药如荆芥、防风、蝉蜕、青风藤、穿山龙等；中成药如雷公藤多甙片、火把花根片、盐酸青风藤碱片（商品名有正清风痛宁片、喜络明片）等能提高治疗效果。
（3）过敏性紫癜属中医的斑疹、肌衄，其病机为热伤血络，脉络瘀阻，故活血化瘀是必不可少的治法，活血化瘀药作者常用丹参、赤芍、丹皮、桃仁、红花、益母草、泽兰等。作者观察到清热解毒药配合活血化瘀药不仅能提高清热解毒和抗过敏的效果，而且对改善血液循环（包括肾脏的微循环）有协同作用。总之，清热解毒、祛风通络、活血化瘀是治疗过敏性紫癜性肾炎之大法。
§§§第二节高血压性肾病
高血压性肾病（hypertensionnephropathy）是原发性高血压常见的并发症之一，它包括肾动脉硬化、良性肾小动脉硬化和恶性肾小动脉硬化，其中以良性肾小动脉硬化最为常见，它是由长期高血压缓慢发展而来的肾脏小动脉硬化、肾脏缺血性改变，导致的肾小管和肾小球功能受损。
一、病因及病理
由于长期未控制好良性高血压而引起。高血压持续5~10年，即可能出现良性肾小动脉硬化症的病理改变，10~15年即可出现临床症状。本病主要侵犯肾小球前小动脉，导致入球小动脉玻璃样变，小叶间动脉及弓状动脉肌内膜增厚。如此将造成这些小动脉管腔狭窄、供血减少，而继发缺血性肾实质损害，导致肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化，最终导致肾衰竭。
二、诊断要点
（1）有长期高血压病史（一般15年左右）。
（2）有视网膜小动脉痉挛甚至硬化，可引起视网膜出血和渗出。
（3）夜尿多，低比重尿，尿常规检查有持续性轻度或中度蛋白尿（蛋白尿常少于1.5g/d），镜检有少量红细胞及管型。
（4）最早出现的肾功能异常是肾小管最高马尿酸清除值（TmPAH）和肾浓缩尿的功能障碍，常伴肾血流量减少，进一步发展可有肾小球滤过率降低。
三、鉴别诊断
本病首先须与慢性肾炎高血压相鉴别，其鉴别要点为：①本病常发生于年龄较大（＞50岁），慢性肾炎发病年龄常较轻（＜35岁）；②本病先有多年（＞15年）高血压病史，而慢性肾炎常先有反复浮肿、蛋白尿等肾脏病史；③本病尿蛋白较轻，常＜1.5g/d，较少有低蛋白血症，而慢性肾炎蛋白尿较严重，常＞1.5g/d，较多有低蛋白血症；④本病常有视网膜动脉硬化，且多有其他器官（心、脑）动脉硬化的表现，而慢性肾炎以渗出病变为主；⑤本病贫血较轻，慢性肾炎贫血较重；⑥本病早期以肾小管功能损害为主，肾小球功能正常或轻微损害，而慢性肾炎肾功能损害发生较早，以肾小球功能损害明显。
其次须与糖尿病肾病相鉴别。糖尿病不论是1型或2型，均可发生肾损害而有高血压，肾小球硬化、肾小球毛细血管基底膜增厚为主要的病理改变。早期肾功能正常，仅有微量白蛋白尿，血压也可能正常；病情发展，出现明显蛋白尿及血压升高
四、治疗
高血压性肾病的中西医结合治疗原则是采用降压药积极稳妥地控制血压，以延缓或减轻小动脉性肾硬化的发展，同时也可减少心、脑等重要器官的发病率。中医中药以活血化瘀为主，结合辨证论治，对改善肾小球血流动力学、肾血流量和脂质代谢有很好的作用。
（一）降压药物治疗
高血压造成的肾脏损害是终末期肾病的重要因素，研究表明，有效控制血压可以延缓肾脏损害的进展，而选择合适的药物对肾脏有更好的保护作用。
近年来抗高血压药物发展迅速，临床可根据不同患者的特点可单用或联合应用各类降压药。目前常用降压药物可归纳为六大类：
1.利尿剂
利尿剂可使细胞外液容量减低、心排血量降低，并通过利钠作用使血压下降。降压作用缓和，服药2~3周后作用达高峰，适用于轻、中度高血压，尤其适宜于老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗。利尿剂分三类：①噻嗪类：如氢氯噻嗪12.5~25mg，每日1~2次，口服；吲达帕胺2.5~5mg，每日1次，此药同时具有利尿及血管扩张作用，能有效降压而较少引起低血钾。②保钾类：如螺内脂20mg，一日2次；氨苯蝶啶50mg，一日1~2次。此类利尿剂可引起高血钾，不宜与ACE抑制剂合用，肾功能不全者禁用。③袢利尿剂：呋塞米20~40mg，一日2次，利尿迅速肾功能不全时应用较多，但长期或大量使用，可致低血钾、低血压。
2.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
降压作用是通过抑制ACE使血管紧张素Ⅱ生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少，两者均有利于血管扩张使血压降低。ACE抑制剂对各种程度高血压均有一定降压作用，对肾脏有保护作用，除降低血压外，还可减少蛋白尿，延缓肾功能恶化。故对伴有心力衰竭、左室肥大、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病蛋白尿或轻、中度肾功能不全者（非肾血管性）等并发症的患者尤为适宜。高血钾、妊娠、肾动脉狭窄患者禁用。最常见的不良反应是干咳，停药后即可消失。常用制剂有：①依那普利5~10mg，一日2次；②贝那普利（洛汀新）10~20mg，一日1次；③福辛普利（蒙诺）10~40mg，一日1次；④培哚普利（雅施达）4~8mg，一日1次；⑤咪达普利（达爽）5~10mg，一日1次。
3.血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）
通过对血管紧张素Ⅱ受体的阻滞，可较ACEI更充分有效地阻断血管紧张素对血管收缩、水钠潴留及细胞增生等不利作用。适应证与ACEI相同，但不引起咳嗽反应为其优点。常用制剂有：①氯沙坦钾片（科素亚）50mg，一日1次；②洛沙坦25~100mg，一日1次；②伊贝沙坦150mg，一日1次；③厄贝沙坦（安博维）150mg，一日1次。
