近年的临床实践表明，细胞毒性药物联合激素治疗LN较单纯应用激素治疗的疗效要好得多，对于控制狼疮的活动，诱导病情的缓解，效果较好。常用的细胞毒性药物有：
（1）环磷酰胺（CTX）：是治疗LN最常用的细胞毒性药物。据美国国家卫生研究院（NIH）资料介绍，狼疮性肾炎患者用激素联合CTX的长程治疗，对保存肾功能、减少肾脏死亡率较单纯使用激素治疗明显为好。激素治疗失败的患者加用CTX后，也常能取得良效。使用CTX以大剂量静脉冲击治疗效果为好，它对肾脏的保护效果较口服为佳，且各种副作用反而更轻。CTX静脉冲击治疗的方法，经笔者临床使用认为，国内叶任高教授的改良方法为好，其方法是：在标准激素治疗的同时，予以CTX8~12mg/kg加入生理盐水100ml中静脉点滴或静注，滴注时间≥1h，连用2d，病情减轻后改为4周冲击1次，病情较重者，每隔2周冲击1次，至累积总剂量为150mg/kg。以后每3个月冲击1次，直至病情稳定1年后，可考虑停止CTX冲击治疗。若停止CTX冲击治疗后，一旦病情有活动表现，可予再次冲击。
CTX不良反应主要有骨髓抑制、胃肠道反应、脱发、肝损害等。临床应用时应定期检查血常规和肝功能。CTX进入体内代谢后约20%从肾脏排泄，因此当患者Ccr＜30ml/min时，要适当减少用药剂量。激素联合CTX疗效虽好，但可降低机体抵抗力，容易诱发感染。细胞毒性药物还可引起白细胞下降和肝损害等，常使治疗方案不能顺利进行，导致缓解率下降，复发率增高。因此，在西医用药方案的基础上，配合中医分阶段进行辨证论治，对减少药物的副作用、增强患者的体质和提高西药的疗效，均有满意的效果。
（2）硫唑嘌呤（Aza）：具有免疫抑制作用，能直接抑制B细胞功能，耗竭T淋巴细胞，并能减少狼疮病人的免疫复合物在肾脏的沉积，同时尚有非特异性抗炎作用。有资料显示，激素加口服Aza治疗与激素加CTX冲击治疗具有相同的疗效，而且不良反应更少。但对SLE急性和严重病例的疗效不及激素联合CTX冲击疗法。近年来多主张先用CTX冲击治疗6~8次后，再改为口服Aza治疗，待病情稳定后，再考虑撤药。Aza的常规免疫抑制剂量为每日2~2.5mg/kg，一般副作用很少。
3.环孢霉素A（cyclosporimCsA）
CsA主要用于其他治疗不敏感的SLE，特别是有活动性LN患者。有报道CsA能早期诱导LN临床缓解，减少激素和CTX用量及其相应的副作用。CsA用量为每日5mg/kg，分2次口服，服用3个月，以后每月减1mg/kg，至每日3mg/kg作为维持量。由于该药存在停药后极易复发的问题，且药价昂贵，故暂不作为第一线治疗药物。
4.霉酚酸酯（MMF）
商品名为骁悉，是霉酚酸的2-乙基酯类衍生物，是一种新一代的免疫抑制剂。其作用机制为：选择性抑制淋巴细胞、鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，抑制T和B细胞增殖，抑制抗体生成。用量：0.5~1.5g，分2~3次口服。用药期间需注意血象改变及防止感染发生。目前，MMF对LN的治疗尚缺乏多中心、大样本、长时期的观察，其在LN治疗中的作用和地位仍有待进一步研究。
（二）辨证论治
1.热毒炽盛证
主证：发热持续不退，烦躁不安，甚则神昏谵语，关节疼痛，肢体浮肿，面部对称性红斑，色泽鲜红，口舌生疮，舌质红或紫暗，苔黄而干，脉洪数。本型多见于狼疮性肾炎的活动期。
治法：清热解毒，凉血活血。
方药：清瘟败毒饮加减。水牛角30g，生地30g，白花蛇舌草30g，丹皮10g，赤芍12g，知母10g，玄参15g，黄芩10g，黄连10g，栀子10g。水煎2次兑匀，分3次服（下同）。
加减：热盛加生石膏30g；血尿加小蓟30g、藕节15g；皮肤红斑加紫草15g、茜草15g；血瘀加丹参20g、全蝎10g；关节疼痛加青风藤30g、鸡血藤20g。
2.阴虚内热证
主证：持续低热，手足心热，面颧潮红，自汗盗汗，口干咽燥，腰酸腿软，关节疼痛，尿黄便干，脱发，舌质红，苔少或镜面舌，脉细数。本型多见于狼疮性肾炎的亚急性期或轻度活动期。
治法：滋阴降火。
方药：知柏地黄丸加减。生地24g，山萸肉12g，山药12g，茯苓10g，泽泻10g，知母10g，黄柏10g。
加减：热盛者加金银花15g、白花蛇舌草30g；头晕耳鸣者加天麻10g、钩藤10g；关节疼痛加青风藤30g、鸡血藤20g。
3.肝肾阴虚证
主证：偶有低热，两目干涩，腰酸腿痛，毛发脱落，月经不调或闭经，或头晕目眩，耳鸣，口干咽燥。舌红少津，脉沉细。此型多见于狼疮性肾炎的缓解期。
治法：滋补肝肾，养阴清热。
方药：大补阴丸加减。黄柏10g，知母10g，生地20g，龟板30g，女贞子15g，旱莲草15g，泽兰15g。
加减：血尿、蛋白尿明显者加小蓟30g、茜草15g、山药30g；若阴虚兼有气虚，表现神疲体倦，少气懒言者为气阴两虚证，加黄芪30g、太子参20g。
4.脾肾阳虚证
主证：面目四肢浮肿，疲乏无力，腹胀纳差，腰酸腿软，畏寒肢冷尿少便溏，面色苍白，舌淡胖大，有齿印，苔白厚，脉沉细。此型多见于狼疮性肾炎肾病综合征。
治法：温补脾肾，利尿解毒。
方药：实脾饮加减。附子10g，茯苓15g，白术10g，木瓜10g，大腹皮10g，益母草15g，车前草30g，红景天15g，生姜10g。
加减：恶心呕吐者加藿香10g、苏梗10g、陈皮10g；腰痛者加焦杜仲10g、炒川断10g。
（三）中药制剂
雷公藤多甙片，为中药雷公藤的提取物，有抑制淋巴、单核细胞及抗炎作用。用法：每次20~40mg，一日3次，口服。不良反应为对性腺的毒性，如月经减少、停经、精子活力及数目降低、皮肤色素沉着、指甲变薄软、肝损害、胃肠道反应等。
五、临证经验
（1）狼疮性肾炎是一种免疫复合物介导性肾炎，病情千差万别，治疗十分棘手。近年来采用激素联合环磷酰胺冲击治疗，对控制狼疮的活动，诱导病情的缓解，起到了较好的治疗效果。但短期应用仍会复发，长期应用则副作用很大。如激素和细胞毒药物均可降低机体抵抗力，容易诱发感染，细胞毒药物引起白细胞下降和肝损害等，常使治疗方案不能顺利进行，导致缓解率下降，复发率增高。笔者和国内同仁的共同经验是，在西医用药方案的基础上，配合中医分阶段进行辨证论治，对减少药物的副作用、增强患者的体质和提高西药的疗效，均有满意的效果。
（2）中医虽无狼疮性肾炎的病名，但依据其临床表现概属于“发热”、“蝴蝶疮”、“日晒疮”、“水肿”、“虚劳”等范畴。其病机要点为“脏腑衰败，热毒炽盛，血脉瘀阻”。因此在狼疮性肾炎的急性活动期多表现为热毒炽盛型，在亚急性期或轻度活动期多表现为阴虚内热型，在缓解期多呈肝肾阴虚型或气阴两虚型，肾病综合征多为脾肾阳虚型或气阴两虚型。治疗时需在辨证论证的基础上，根据病邪的轻重和兼症，酌加清热解毒药，如白花蛇舌草30g、半枝莲30g；活血化瘀药如益母草30g、泽兰15g、水蛭4.5g（研细冲服）、全蝎10g、蜈蚣2条。出现白细胞减少时加用补气养血药，如当归、制首乌、鸡血藤、枸杞子。出现肝功能损害者加养血柔肝药，如当归、杭白芍、枸杞子、黄精等。
（3）笔者对27例狼疮性肾炎，临床表现为肾病综合征的患者，采用中西医结合的方法治疗，并设有相应可比性的纯西药对照组18例。西药治疗组采用标准疗程的激素联合CTX冲击治疗，中西医结合组的治疗是在西药治疗组的基础上，辨证论治，加用中药治疗。结果：中西医结合组27例中完全缓解9例（33.33%），显著缓解13例（48.14%），部分缓解4例（14.81%），无效1例（3.70%），总有效率96.30%。纯西药对照组18例中完全缓解3例（16.67%），显著缓解8例（44.44%），部分缓解3例（16.67%），无效4例（22.22%），总有效率77.78%。中西医结合总有效率高于对照组，两组比较，有明显差异（P＜0.05）。中西医结合组出现副作用者9例（33.33%），主要是脱发，对治疗无影响。对照组有副作用者13例（72.22%），其中5例需暂时停药，延长疗程。
§§§第五节类风湿性关节炎肾损害
类风湿性关节炎（rheumatoidarthtitis，RA）是一种累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫性疾病。其特征性的症状为对称性、周围性多个关节慢性炎性病变，临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降，病变呈持续、反复发作过程。RA可出现在任何年龄，高峰为20~40岁，男女之比为1∶3，世界患病率为1%左右，我国为0.32%~0.36%。类风湿性关节炎引起肾损害的原因有多种，除其疾病本身所致肾损害外，长期服用青霉胺、非甾体抗炎药等治疗药物也是主要原因之一。
一、病因病机
目前本病的病因尚不清楚，可能与某些感染因子、遗传因素有关。当抗原进入人体后首先被巨噬细胞或巨噬细胞样细胞所吞噬，经消化、浓缩后与其细胞膜的HLA-DR分子结合成复合物，若此复合物被其T细胞的受体所识别，则该T辅助淋巴细胞被激活，通过其所分泌的细胞因子、生长因子及各种介质，不仅使B淋巴细胞激活分化为浆细胞，分泌大量免疫球蛋白，其中有类风湿因子和其他抗体，同时使关节出现炎症反应和破坏。免疫球蛋白和RF形成的免疫复合物，经补体激活后可以诱发炎症。由此可见RA是由免疫介导的反应所形成。RA基本病理改变是滑膜炎。在急性期滑膜表现为渗出性和细胞浸润性，当进入慢性期，滑膜变得肥厚，形成许多绒毛样突起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的组织。血管炎可发生在患者关节外的任何组织，但很少累及肾脏，出现尿异常可能是抗风湿药物引起的肾损害，也可能是长期的RA并发的淀粉样变所致。
二、诊断要点
根据1987年美国风湿病协会修订标准，凡具备以下7项中的4项即可诊断为类风湿性关节炎。
（1）晨僵持续至少1h（每天），病程持续至少6周。
（2）有3个或3个以上关节肿胀，持续至少6周。
（3）腕、掌指关节或近端指间关节肿胀至少6周。
（4）对称性关节肿胀持续至少6周。
（5）有皮下结节。
（6）手X线检查有典型的类风湿性关节炎改变，包括关节间隙狭窄和骨质疏松。
（7）类风湿因子（RF）阳性（滴度＞1∶20）。
在RA的基础上，出现肾损害者（蛋白尿、血尿、肾功能异常等）应考虑类风湿性关节炎肾损害。
三、鉴别诊断
（一）系统性红斑狼疮
某些SLE临床酷似RA，若连续3次ANA阴性，支持RA诊断；若ds-DNA阳性则支持SLE诊断。
（二）血清RF阴性关节炎
需与RF阴性的RA相鉴别。
1.强直性脊柱炎
本病多发生于青壮年男性，以非对称性的下肢大关节炎为主极少累及手关节。骶髂关节炎具典型的X线改变。有家族史，90%以上患者HLA-B27（+），血清RF阴性。
2.银屑病关节炎
本病多发生于皮肤银屑病变后若干年，其中30%~50%的患者表现为对称性多关节炎，与RA极为相似。其不同点为本病累及远端指关节处更明显，且表现为该关节的附着端炎和手指炎。除外周关节外可同时有骶髂关节炎和脊柱炎，血清RF阴性。
3.反应性关节炎
以多关节炎，皮肤血管炎多见。
（三）风湿性关节炎
多见于青少年，以发热、咽痛为先，后有游走性关节肿痛，血清ASO及抗链球菌激酶阳性，间隙期无关节肿痛，反复发作但无关节畸形。
（四）痛风性关节炎
多见于男性，常以夜间突发的拇趾关节肿痛起病，炎症关节红肿的皮色中略带紫色，剧痛难忍，如伴有痛风性结节，结合血尿酸升高可协助诊断。
四、治疗
（一）一般治疗
合理的营养，适当休息与功能锻炼相结合，理疗，心理护理等。
（二）药物治疗
1.非甾体抗炎药（NSAID）
通过抑制环氧酶以减少花生四烯酸代谢为前列腺素，达到控制关节肿痛的目的，作为一线药物治疗类风湿性关节炎，其具有抗炎、消肿、退热的效应。可视情况选择下列药物治疗。
（1）阿司匹林：每日4~6g，分3次餐中或餐后口服。
（2）吲哚美辛（消炎痛）：每次25mg，每日2~4次。
（3）奇诺力（舒林酸，sulindac）：每次200mg，每日1~2次。
（4）萘普生（naproxen）：每次0.2~0.4g，每日2~3次。
（5）芬必得（fenbid）：每次0.2g，每日2次。
上述药物具有胃肠道反应、皮疹、血小板功能异常、肾功能损害等，应时刻警惕。
2.奎宁类药
作为第二线药物（病情缓解药）治疗本病，起效慢，需3~6个月。
（1）羟氯喹（hydroxychloroquine）：200~400mg/d。
（2）磷酸氯喹（chloroquiniphosphas）：25mg/d，每周仅用5d，6个月进行视网膜检查，防止不可逆损伤。
（3）硫代苹果酸钠：第一周肌注10mg，第二周肌注25mg，如无不良反应，以后每周肌注50mg，累计量300~700mg时，减药维持治疗。
（4）金诺芬（auranofin）：每次3mg，每日2次，口服。
（5）青霉胺（penicillamini）：开始剂量为125mg，每日2~3次，无不良反应者每2~4周后加倍剂量，至每日达500~750mg。待症状改善后减量维持。
（6）柳氮磺吡啶（sulfasalazine）：每日0.25g，逐步加量，最多用到每日4g，一般8周后可见效。
3.糖皮质激素
作为第三线药，一般主张早期、小剂量、间期不宜超过1年。泼尼松10~30mg/d，适用于急性期伴有严重关节外表现者。对于重症和难治病例，可选择泼尼松龙冲击治疗，一旦病情好转，即应尽早减少用量。
4.免疫抑制剂
（1）甲氨蝶呤（MTX）：每次7.5~20mg，每周1次，口服；或5~10mg，肌注，每周1次，持续给予6个月或更长。不良反应有肝损害、胃肠道反应、骨髓抑制等，停药后多能恢复。
（2）环磷酰胺（CTX）：每日50~150mg，口服或冲击治疗，剂量为每平方米体表面积用药0.75~1.0g，每月1次，症状控制后延长其间歇期，或用200mg，静脉注射，隔日1次。
5.中医辨证论治
中医认为，类风湿性关节炎的发生，是由于素体正气亏虚，风寒湿热之邪乘虚袭入，引起人体气血运行不畅，经络阻滞，关节闭涩，或痰浊瘀血，阻于经隧，深入筋脉关节，久而久之，损伤肝肾阴血，筋骨失养，而形成痹证。而类风湿性关节炎肾损害，乃是由于久痹不已，内伤脏腑，导致肝、脾、肾三脏受损，气血阴阳亏虚，风寒湿热之邪留滞所致。
（1）湿热阻络证。
主证：四肢小关节对称性肿胀疼痛，发热、皮疹，口渴不欲饮，尿黄多泡沫，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
