（2）FSGS占儿童肾病综合征的7%~15%，占成人肾病综合征的15%~20%，成人的发病率较高。
（3）起病隐匿，临床上以肾病综合征为主要表现，占初发病例的60%~85%，近50%患者可伴有镜下血尿，约20%可见肉眼血尿。常伴有高血压和肾功能减退。
（4）多数患者可伴有肾性糖尿、氨基酸尿及磷酸盐尿等近曲肾小管功能障碍的表现。
（5）本病对糖皮质激素及细胞毒药物治疗的反应较差，50%~70%治疗无效，逐渐发展至肾衰竭。但约25%轻症病例（受累肾小球较少）或继发于微小病变型肾病者，经治疗仍有可能得到临床缓解。
三、治疗
（1）对在微小病变病的基础上发生的FSGS，标准剂量的糖皮质激素治疗，仍可收到良好的疗效。对系膜增生明显的儿童FSGS-NS病例，根据国际儿童肾脏病研究会（ISKDC）方案治疗，即强的松60mg/（m2·d）（最大至80mg/d），分次口服4周，接着减至40mg/（m2·d）（最大至60mg/d），每周连续3d分次口服4周，然后逐渐减量用4周以上治疗时，其完全缓解率在20%~25%，当延长强的松治疗至6个月时，完全缓解率可上升至50%。成人FSGS-NS者，强的松初始剂量为1mg/（kg·d）（最大至80mg/d），一般维持2~3个月后逐渐减量。至小剂量0.5mg/（kg·d）持续6~12个月，其完全缓解率在＞30%~40%。
环磷酰胺（CTX）和环孢素A（CsA），主要用于对激素依赖、抵抗和复发的病例。与激素联合使用，可提高FSGS-NS的缓解率、降低复发率，并可减少激素用量及其副作用。CTX一般剂量为2mg/（kg·d）口服2~3个月，或每次600~1000mg，静脉滴注，每月1次。
环孢素A（CsA）5~6mg/（kg·d），大部分患者在治疗的1个月内起效，但当CsA减量或停用时75%以上的病例会复发。有报道CsA加小剂量强的松治疗FSGS-NS26周，完全缓解率加部分缓解率达70%，随访52周复发率为40%，78周为60%。提示CsA对肾功能保护较好，是激素抵抗的FSGS治疗有效药物。但长期应用有明显增加肾小管萎缩及间质纤维化的作用，严重限制其应用。因此，在有肾功能不全及小管间质病变严重的FSGS患者须慎用。
霉酚酸酯（骁悉，MMF），是近年来用于治疗原发性NS的新型免疫抑制剂。国内有报道，激素加MMF（起始量1.0~1.5g/d）治疗难治性原发性NS，疗程6个月，能使大部分病例获得缓解。
（2）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：ACEI能较好地控制血压，降低肾小球囊内压，减少蛋白尿，延缓肾功能衰竭的进程。ACEI与ARB合用，可增强降低蛋白尿的作用。
（3）其他辅助治疗：低蛋白饮食、降脂、抗凝治疗等。
（4）中西医结合治疗：国内王永均对30例FSGS患者根据不同个体采用中西医结合个体化治疗方案，供选择药物有：泼尼松、雷公藤多甙片、血管紧张素转换酶抑制剂、环磷酰胺、非甾体类消炎药、益肾通络方（黄芪、首乌、金樱子、积雪草、桃仁、制军）等，以15例未按上述正规治疗的患者作对照，治疗观察33.35±20.67个月。结果：治疗组完全缓解16例（53.33%），显效8例（26.67%），有效5例（16.67%），无效1例（3.33%），其中10例肾衰竭患者，治疗后8例恢复正常。对照组未见完全缓解或显效，仅7例有效，两组差异显著，中西医结合个体化治疗明显优于对照组。［中国中西医结合肾病杂志，2001；2（6）：330~334］
§§§第四节膜性肾病
膜性肾病（membranousnephropathy，MN）是成人原发性肾病综合征最常见病理类型之一，约占成人肾病综合征的1/3，属难治性肾病。所谓“膜性”是指肾小球毛细血管壁弥漫性增厚为特征的病理改变，这是由于肾小球基膜上皮细胞下有弥漫的免疫复合物沉积，加之基膜的反应性变化的结果。膜性肾病可以为原发性肾小球疾病，也可以是继发性疾病。原发性膜性肾病中的75%~80%为特发性膜性肾病，其余20%~25%的膜性肾病是由继发因素引起。如感染（包括乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、疟疾、伤寒和其他感染）、恶性肿瘤（如肺癌、结肠癌、淋巴瘤等）、自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征等）和化学和药物损伤（如金制剂、青霉胺、非甾体类抗炎药和卡托普利等）等。
一、病理特征
光镜下，典型的膜性肾病表现为肾小球毛细血管壁弥漫性和均匀性增厚，无明显内皮、系膜或上皮细胞增生。早期毛细血管腔通畅，银浸渗染色技术可显示有许多“钉突”状嗜银物质，向外突出于管腔。当病损进展时，毛细血管壁进行性增厚，并侵犯到毛细血管腔，此时，许多钉突拉长，其中连在一起，形成银—阳性圈，包围着嗜酸性、PAS阴性沉积物。晚期，毛细血管壁变厚，PAS和银染色可出现双轨或虫蚀样改变，并有广泛的间质纤维化和肾小管萎缩。
电镜下可见，肾小球基膜上皮下有不同程度的电子致密物沉积是其特征。是诊断膜性肾病最重要的方法，它不仅能准确地发现基膜的病变性质、范围及严重程度，而且还可进行病变程度的分期。对原发性膜性肾病和继发性膜性肾病，光镜下不宜区别，但电镜下可做出鉴别。免疫荧光检查所见，特征性改变是IgG和C3呈均一的细颗粒状分布于毛细血管袢，几乎所有的病例都有这种改变。部分患者还可见IgM、IgA或C4、C1q沉积。
二、临床特征
（1）原发性膜性肾病是成人原发性肾病综合征最常见病理类型，本病在成人原发性肾病综合征中占25%~30%，在50岁以上者占35%~40%。
（2）本病可发生于任何年龄，约80%~90%的患者诊断时已超过30岁，发病率的高峰为50~60岁。
（3）起病隐匿，70%~85%可表现为肾病综合征；约30%表现为无症状性蛋白尿和/或血尿。
（4）早期血压、肾功能多正常，晚期出现高血压和氮质血症。
（5）膜性肾病常呈难治性肾病综合征（RNS），包括经常复发（初治后6个月内复发2次或1年内复发4次以上）、激素抵抗（激素口服4~6周无明显疗效）和激素依赖（激素治疗过程中或激素停药后14d内2次复发）三个类型。
（6）本病变常呈缓慢进展，有20%~35%患者的临床表现可自行缓解。早期膜性肾病（尚未出现钉突）经糖皮质激素及细胞毒药物治疗后，60%~70%可达临床缓解。但随疾病逐渐进展，病理变化加重，治疗效果很差，尿蛋白难以减少。
（7）本病极易发生血栓栓塞并发症，肾静脉血栓发生率可高达40%~50%。
三、治疗
原发性膜性肾病约有30%的病例可自行缓解，但50岁以上男性患者，大量蛋白尿、高血压和肾功能损害是预后不良的危险因素。无论糖皮质激素还是细胞毒性药物或环孢素A的长期服用，不仅效果很差，而且副作用亦大，因此，这类药物都不是治疗膜性肾病的理想药物。目前，根据循证医学推荐的膜性肾病治疗方案是：
（1）对于临床表现为轻微的膜性肾病综合征患者，可采取限制饮食中蛋白质，给予血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂等非特异性治疗。
（2）对于50岁以上男性患者，有大量蛋白尿、高血压和肾功能损害者，可给予激素联合细胞毒性药物如CTX、苯丁酸氮芥或环孢素A治疗。具体方案是：
？譹？訛强的松可用至1.5~2mg/（kg·d）。凌晨一次顿服，连服2个月。治疗有效后，迅速逐步撤减激素。
？譺？訛CTX1.5~2.5mg/（kg·d），连服6~12个月，CTX治疗期间，如末梢血白细胞＜4.5×109/L，不宜使用CTX冲击治疗。
？譻？訛第1、3、5个月用甲基强的松龙1g/d静脉连续滴注3d后，改用强的松0.4mg/（kg·d），口服27d，第2、4、6个月用苯丁酸氮芥0.2mg/（kg·d），口服，疗程共计6个月。
？譼？訛环孢素A4~6mg/（kg·d），口服6~12个月，并依据环孢素A的血浆浓度（100~200ng/ml）调整剂量，开始治疗时并用泼尼松1~2mg/（kg·d），口服2个月。治疗有效后，迅速逐步撤减激素。对于合并肾功能不全的患者，一般不主张使用环孢素A治疗，而推荐激素联合CTX或苯丁酸氮芥治疗。
（3）对于合并中、重度肾功能不全的患者，应以保护肾功能为主，给予低蛋白饮食、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等非特异性治疗，或降脂、抗凝等对症治疗，而不主张免疫抑制剂治疗。宜采用激素+环磷酰胺+中药；或激素+环孢素A+中药治疗。
（4）中医治疗：国内陈以平提出“膜性肾病肾小球基膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉积，当属中医理论中湿热胶着成瘀”的看法。采用自拟清热膜肾方（党参、白术、当归、益母草、白花蛇舌草、茯苓、苍术等）治疗。如肾衰竭者，加川芎、葛根、制大黄；伴水肿者，加用黄芪注射液40ml/d，静脉滴注，15d为1疗程；伴低蛋白血症者，加黑料豆丸（黑料豆、黄芪等），每次10g，一日3次；伴血瘀者，加活血通脉胶囊，每次4粒，一日3次。陈氏用此方治疗膜性肾病170例，疗程3~156个月（平均18个月）。结果：单纯采用中药治疗的70例，总有效率、减少蛋白尿排泄和升高血浆白蛋白水平方面，与中药联合激素和/或免疫抑制剂治疗组相比，均无统计学差异。提示单纯采用中药治疗，同样取得显著疗效。〔中国中西医结合肾病杂志，2007，8（7）：431~432〕
§§§第五节系膜毛细血管性肾小球肾炎
系膜毛细血管性肾小球肾炎（mesangiocapillaryglomerulonephritis，MCGN）又称膜增生性肾小球肾炎（membranoproliferativeglomerulonephritis，MPGN）。病理上以肾小球系膜细胞明显增生、系膜基质增多和毛细血管袢肥厚呈双轨样改变为特征，临床上有持续性的低补体血症。MPGN按其发病原因可分为原发性和继发性两类。这里仅介绍原发性MPGN。
一、病理特征
（一）Ⅰ型MPGN
光镜下，弥漫性系膜细胞增生和系膜基质增多，导致肾小球毛细血管呈分叶状；增生的系膜细胞和系膜基质扩展、伸展，插入至基膜和内皮细胞之间形成“间位”，导致毛细血管壁增厚。用适当的染色可见有肾小球基膜呈双轨状征象。10%~20%的病例可见新月体形成。电镜下主要特征是系膜细胞和系膜基质在肾小球毛细血管基膜和内皮细胞之间的伸展和间位。系膜区和内皮下可见电子致密物沉积。免疫荧光检查常见C3呈颗粒状系膜区及毛细血管璧沉积。
（二）Ⅱ型MPGN
光镜下，弥漫性肾小球系膜细胞和系膜基质增生，增生明显时呈分叶状和毛细血管壁增厚。部分病例可有新月体形成。电镜所见，弥漫性肾小球基膜致密层内高度电子致密物沉积。免疫荧光检查所见，特征性改变是不伴有免疫球蛋白沉积的C3在系膜区和沿毛细血管袢呈粗颗粒状沉积。
（三）Ⅲ型MPGN
病理特征为具有Ⅰ型的特征改变的基础上，电镜下可见致密物主要沉积于肾小球基膜内和上皮下，而内皮下沉积较少。
二、临床特征
本病可发生于任何年龄，男女无明显差异。65%~70%为Ⅰ型MPGN，20%~35%为Ⅱ型MPGN。
