3.重症肾盂肾炎
有寒战、高热，血白细胞显著升高、核左移等严重的全身感染中毒症状，甚至出现低血压、呼吸性碱中毒，疑为革兰氏阴性细菌败血症者，在未获得致病菌的药物敏感试验结果之前，可先选用下述抗菌药物联合治疗：①半合成的广谱青霉素，如哌拉西林3g，每6h静滴1次；②氨基糖甙类抗生素，如妥布霉素或庆大霉素，剂量均为1.7mg/kg，每8h静滴1次；③第3代头孢菌素类，如头孢曲松钠静脉滴注，每次1g，每12h1次；或头孢哌酮钠静脉滴注，每次2g，每8h1次。通常使用一种氨基糖甙类，再加一种半合成广谱青霉素或第3代头孢菌素类。后两者与氨基糖甙类联用，有协同作用。如未能排除革兰氏阳性球菌感染，可加用氨苄西林30mg/kg，每6h静滴1次。配合中药治疗，对改善症状和提高机体免疫力有一定的作用。在病情允许时，应尽快作有关尿路影像学检查，以确定有无尿路梗阻，特别是尿路结石引起的梗阻。如不纠正尿液引流不畅，复杂性肾盂肾炎是很难彻底治愈的。
（三）中医辨证论治
急性肾盂肾炎属中医淋证范畴，其病因为湿热，病位在肾与膀胱，病机为肾气虚损，膀胱气化失常，湿热之邪乘虚而入侵膀胱，波及于肾，导致湿热蕴结于肾，证属实证居多。根据急则治其标的原则，治疗以清热解毒，利湿通淋为主。对反复发作者，应扶正祛邪。
1.膀胱湿热证
主证：尿频、尿急、尿痛，小腹拘急，小便混浊或短赤，舌质暗红，苔黄厚腻，脉滑数。
治法：清热解毒，利湿通淋。
方药：清热通淋汤（作者经验方）加减。金银花30g，龙葵15g，石韦30g，地榆30g，海金沙15g（包），乌药10g，益智仁10g，滑石18g（包），甘草6g。水煎2次兑匀，分3次服（下同）。
加减：有恶寒、发热者，加柴胡10g、黄芩10g、连翘20g；血尿加小蓟30g、藕节15g。
2.肝胆湿热证
主证：发热恶寒，寒热往来，尿频、尿急、尿痛，腰痛拒按，恶心呕吐，舌质暗红，苔黄厚腻，脉弦数。
治法：清利肝胆，利湿通淋。
方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草6g，栀子10g，黄芩10g，柴胡10g，生地15g，泽泻10g，车前草30g，地榆20g，忍冬藤30g。
加减：湿热重者加土茯苓30g、连翘15g；恶心呕吐者加竹茹10g、陈皮10g；血尿加小蓟30g、紫珠草30g。
3.气虚湿热证
主证：尿感症状时作时止，遇劳即发或加重，疲乏无力，食欲不振，舌淡胖大，苔白厚，脉沉细。
治法：益气健脾，利湿化瘀。
方药：补中益气汤加减。黄芪30g，党参15g，白术15g，当归10g，柴胡6g，土茯苓20g，益母草20g，地榆20g，泽兰15g，甘草6g。
加减：腰痛者加焦杜仲15g、炒续断15g；血尿加白茅根30g、紫珠草30g。
4.阴虚湿热证
主证：尿频、尿急、尿痛，尿色黄赤，手足心热，腰酸腿软，咽干唇燥，舌红少苔，脉细数。
治法：滋阴补肾，清热利湿。
方药：知柏地黄丸加减。知母10g，黄柏10g，生地15g，茯苓15g，泽泻15g，丹皮10g，石韦30g，车前草30g，地榆20g。
加减：兼有气虚者加黄芪20g、太子参15g；湿热重者加土茯苓20g、苍术10g；血尿加藕节15g、茜草15g。
三、临证经验
（1）急性肾盂肾炎，采用敏感抗生素配合中药治疗，对解除患者全身中毒症状、提高尿菌阴转率和减少复发，均有显著的疗效。抗生素的杀菌、抑菌作用虽强，但对细菌产生的毒素缺乏清除作用，也即缺乏解毒作用，尤其对产生耐药性和对抗生素过敏的患者，中药治疗尤为必要。
（2）临床上如有下述情况，便可诊断为急性肾盂肾炎：
？譹？訛尿急、尿频或/及尿痛的病人，如同时发热超过38℃，有明显的肋脊角疼痛、叩痛及/或压痛。
？譺？訛以尿频、尿急、尿痛为主要主诉，而无全身症状，外表上看起来是“健康”的妇女，可先给予3d抗菌疗法，如复方磺胺甲基异■唑1g，每日2次，口服，共3d，如能治愈，则为膀胱炎，如在停止治疗后1周至1个月内复发（大多数在1周时复查中段尿定量培养和尿常规时，发现复发），则为肾盂肾炎。
（3）清热通淋汤是我多年来的临床经验方，本方是根据尿感急性阶段湿热蕴结下焦，膀胱气化不利的病机特点，采用清热解毒，利湿通淋的中药所组成。本组18例患者，清洁中段尿培养阳性，尿菌计数≥105/ml，尿抗体包裹细菌（ACB）阳性和尿β2-MG升高，符合急性肾盂肾炎的诊断标准。采用清热通淋颗粒（作者经验方，医院制剂），每次1包（6g），一日3次，冲服，连服14d。结果：18例急性肾盂肾炎近期治愈16例（88.89%），治疗失败2例（11.11%），此2例均有复杂因素。治疗期间有4例出现泛酸，2例大便稀，但均不影响继续服药。说明，中医中药治疗急性肾盂肾有较好的疗效，且副作用小（浙江中西医结合杂志，1993年增刊）。
§§§第三节慢性肾盂肾炎
慢性肾盂肾炎（chronicpyelonephritis）是由细菌感染肾脏所致的慢性炎症，病变主要侵犯肾间质和肾盂、肾盏组织。由于炎症的持续进行或反复发生导致肾间质和肾盂、肾盏组织的损害，疤痕形成，以致肾脏萎缩和出现功能障碍，并以肾小管功能障碍较肾小球明显为其特点。本病多发生于复杂性尿路感染的患者。
一、诊断要点
（1）有急性肾盂肾炎病史，尿细菌培养长期阳性，细菌计数≥105/ml。
（2）反复发作的低热，疲乏，腰酸痛，肋脊角叩痛及输尿管上段压痛。
（3）夜尿增多，呈低比重尿，尿渗透压低。
（4）肾盂静脉造影显示：局灶性粗糙的皮质疤痕及相应部位下面的肾****收缩和肾盏的扩张和变钝。
二、治疗
慢性肾盂肾炎常发生在尿路有复杂情况下，如尿路梗阻，膀胱、输尿管反流等，若复杂情况得不到纠正，慢性肾盂肾炎很难彻底治愈。
（一）西医治疗
在有症状性尿感发作时，即予以治疗，方法详见《尿感》一节。症状性尿感再发频繁者，宜采用长程低剂量抑菌疗法，方法是每晚睡前排尿后，口服一个单剂量的抗菌药。可选用复方新诺明半片，或呋喃妥因50mg，或氟哌酸0.2g，服用1年。如有可能手术纠正尿路梗阻，应尽量争取。
（二）中医辨证论治
1.气阴两虚，湿热留恋证
主证：尿频、排尿不适或小便淋沥不畅，时有发作，间歇性低热或手足心热，口干舌燥，腰部酸痛，食欲减退，倦怠乏力，舌质暗红，苔少或苔根黄腻，脉细弱或细数无力。
治法；益气养阴，清热利湿。
方药：参麦地黄汤加减。太子参15g，麦冬10g，生地15g，山茱萸10g，山药15g，丹皮10g，土茯苓20g，地榆20g，益母草20g，忍冬藤20g，乌药10g。水煎2次兑匀，分3次服（下同）。
加减：腰酸痛加桑寄生15g、续断15g；低热加鳖甲15g、知母10g、黄柏10g；血尿加小蓟30g、紫珠草30g。
2.肝肾阴虚，湿热稽留证
主证：尿频、排尿不适或小便淋沥不畅，时有发作，头晕耳鸣，视物模糊，腰部酸痛，低热或五心烦热，口干舌燥，或有血尿，舌红苔少，脉象细数。
治法；滋补肝肾，清热化湿。
方药：知柏地黄丸加减。知母10g，黄柏10g，生地15g，山茱萸10g，山药15g，丹皮10g，地骨皮15g，土茯苓20g，地榆20g，益母草20g。
加减：眩晕耳鸣加野菊花10g、钩藤10g；血尿加小蓟30g、紫珠草30g。
3.脾肾气虚，湿浊缠绵证
主证：每因劳累则见尿频、排尿不适或小便淋沥不畅，腰部酸痛，食少神疲，少腹坠胀，甚则畏寒肢泠，夜尿增多，面浮肢肿，舌淡苔白，脉象沉细。
治法：健脾益肾，清利湿浊。
方药：无比山药丸加减。山药30g，茯苓15g，生地15g，菟丝子15g，沙苑子12g，生苡仁15g，蒲公英15g，怀牛膝10g，焦杜仲12g，泽泻12g。
加减：浮肿加车前子15g（包煎）；畏寒肢冷加附片10g（先煎）、桂枝10g；少腹坠胀加黄芪15g、党参15g、升麻6g。
4.肝胆郁热，湿热内蕴证
主证：尿频、尿急、尿痛或小便淋沥不畅，反复发作，发热寒战，腰部胀痛，恶心纳呆，舌红苔黄腻，脉滑数。
治法：疏肝利胆，清热利湿。
方药：大柴胡汤合猪苓汤加减。大黄10g（后下），柴胡12g，黄芩12g，杭白芍12g，清半夏10g，枳壳12g，猪苓15g，土茯苓20g，地榆20g，滑石20g（包煎），甘草5g。
加减：恶心呕吐加竹茹10g、生姜10g；发热寒战加金银花30g、连翘20g；腰痛加焦杜仲15g、山甲15g、川芎10g。
三、临证经验
（1）以往临床上按急性肾盂肾炎病史的长短（超过半年或1年）来诊断慢性肾盂肾炎，这是不正确的。慢性肾盂肾炎诊断要点应是：①有慢性间质性肾炎的临床表现；②影像学检查，有肾盂、肾盏纤维化和变形；③有确切的尿感病史和真性细菌尿。本病的临床表现差异很大，有以反复发作的尿路感染为主要表现；有以反复发作的低热为主要表现；有以多尿、夜尿增多或酸中毒为主要表现；亦有以高血压为主要表现，因此，临床上一定要详细了解病情，如有可疑，应作进一步检查。
（2）慢性肾盂肾炎的肾脏病理改变为肾间质疤痕形成，肾盂、肾盏纤维化和变形，这种改变符合中医的“血瘀症积”，因此在辨证论治的基础上加入活血化瘀、软坚散结的中药，如桃仁、红花、山甲、皂刺、三棱、莪术、水蛭、■虫，能促进肾脏血液循环，提高治疗效果。
§§§第四节尿道综合征
尿道综合征又称无菌性尿频、排尿不适综合征，是指仅有尿频、尿急及/或尿痛的症状，而中断尿细菌定量培养阴性，并排除结核菌、真菌和厌氧菌等感染者。
尿道综合征又可分为：①感染性尿道综合征。是由微生物引起的感染，如支原体和衣原体感染。②非感染性尿道综合征。经检查确切排除微生物引起的感染。本节主要介绍非感染性尿道综合征。
引起本病的原因不明，可能与下列因素有关：①焦虑性神经官能症；②尿流动力学的异常，如逼尿肌和括约肌功能失调；③过敏或化学激惹，如尼龙内裤、外用避孕药具、洗洁液、除臭喷雾剂等；④非特异性膀胱三角炎。
一、诊断要点
（1）多见于中年妇女。
（2）有尿频、排尿不适的症状。
（3）确切排除尿路细菌、真菌、衣原体感染。
（4）有使用抗生素而无效的病史。
二、治疗
本病预后虽无大碍，但病情缠绵，甚是痛苦，中医治疗本病有独特的疗效，是首选的治疗方法。
中医学认为，本病多由情志抑郁，肝气不疏，肝郁化火，或思虑过度，耗伤心营，水火失济，心肾不交，冲任不调，致使三焦决渎失控，膀胱气化失调所致。
（一）辨证论治
1.肝郁气滞证
主证：尿频、排尿不适，少腹胀满，胸闷不舒，烦躁失眠，情绪激动，月经不调，舌红苔白，脉弦细。
治法：疏肝解郁，安神清淋。
