（3）主动免疫法：所有的新生儿均应注射乙肝疫苗，时间为出生当日、1个月及6个月各注射1次，共3次，对HbsAg及HbeAg均为阳性孕妇所分娩的新生儿，亦可同时在出生当日注射乙肝高效免疫球蛋白（HBIG）1ml，以后3个月、6个月各注射05ml。
四、妊娠合并急性脂肪肝
【概述】
妊娠合并急性脂肪肝是妊娠晚期特有的肝脏损害，其主要病变为妊娠期肝脏脂肪变性，起病急，病情凶，常伴有肾、胰、脑等多脏器损害。
【诊断要点】
1临床表现
（1）大多在妊娠晚期32～38周间发病，一般为初产妇。
（2）起病急骤，大多突发恶心、呕吐，伴上腹痛等。
（3）发病1周左右出现黄疸，呈进行性加重。
（4）重症可有腹水及高血压、蛋白尿、水肿等。常并发少尿、胃肠道出血及弥散性血管内凝血。也可出现意识障碍、昏迷等肝性脑病症候。大多在产后数日内死亡。
（5）轻症主要为腹痛、呕吐、黄疸，无少尿、腹水等表现。
（6）常合并不同程度的妊娠高血压综合征。
2辅助检查
（1）白细胞增高，达（20～30）×109／L，血小板减少；可见巨幼红细胞、血小板、嗜碱性细胞。
（2）血清胆红素增高>171mmol／L，尿胆红素阴性，血淀粉酶显著升高。
（3）丙氨酸转氨酶<300U。
（4）其他检测：低蛋白血症，可<15g／L（15g／dl）；血尿酸升高；尿素氮增高；低血糖，可<055～22mmol／L；凝血酶原及部分凝血活酶时间延长。纤维蛋白原降低。
（5）超声检查：肝脏缩小，B超显示弥漫性回声增强，呈雪花状，强弱不均，远场回声衰减，特称亮肝。
（6）CT扫描显示脂肪肝图形。
【治疗方案及原则】
1综合治疗
（1）饮食：禁脂肪，低蛋白、高碳水化合物饮食。纠正低血糖。
（2）使用保肝药和维生素C、K、ATP、辅酶A等。
（3）输入新鲜血、血浆、血浆冷沉淀，以纠正凝血因子的消耗。输入新鲜冰冻血浆可补充凝血因子。输入人血白蛋白可纠正低蛋白血症，降低脑水肿的发生率。
（4）早期短期应用肾上腺皮质激素。氢化可的松静脉滴注，每日200～300mg。
（5）防治并发症：
①产前发生DIC时可使用肝素抗凝疗法，然后补充凝血因子。
②肾衰竭时，腹膜透析或血液透析。
③纠正休克，改善微循环障碍。血管活性药物以多巴胺、苄胺唑啉、异丙基肾上腺素为宜。
2产科处理
（1）经积极支持疗法后，及早终止妊娠。终止妊娠后可减轻肝脏负担，有可能制止病情的进一步发展。
（2）分娩方式：①剖宫产适用于短期内无分娩可能者。②引产适用于宫颈已成熟、胎儿较小、估计能在短期内分娩者。
妊娠合并肾脏疾病及急性阑尾炎
一、妊娠合并慢性肾炎
【概述】
多见于年轻妇女，常在孕前有慢性肾小球肾炎史。急性肾炎可发展为慢性肾炎，但大多数患者于发现时已为慢性肾炎，并无急性肾炎病史。
【诊断要点】
1病史可有急性肾炎或慢性肾小球肾炎史。幼年时有反复链球菌感染史。
2临床表现
（1）妊娠20周前出现蛋白尿、水肿、高血压等症状。
（2）氮质血症症状。
（3）蛋白尿性视网膜炎或出血。
3尿毒症症状。
4实验室检查
（1）尿常规：有不同程度的蛋白尿、红细胞和管型。
（2）血常规：常有贫血，属正常血红蛋白及红细胞型贫血。
（3）24h尿蛋白量往往>05g／L。
（4）过夜尿浓缩试验：夜间禁水及食物8～12h，收集过夜尿测比重<1020时，示肾浓缩功能受损。
5血清尿素氮及肌酐测定
血清肌酐妊娠期平均值为53mmol／L（06mg／dl），若达796mmol／L（09mg／dl）示轻度肾功能损害，达1503mmol／L（17mg／dl）示肾功能明显受损，不宜继续妊娠。血尿素氮妊娠期平均值为340mmol／L（95mg／d），达464mmol／L示肾功能受损。有条件时可测定24h内生肌酐清除率或尿酸清除率、血BUN／肌酐比值等，以明确测定肾小球滤过率及肾功能损害的程度。
（5）眼底检查可见出血、渗出及符合肾炎的视网膜炎。
【治疗方案及原则】
1妊娠前期血压在150／100mmHg（20／133kPa）以上，或有氮质血症者均不宜妊娠，一旦妊娠需行人工流产术。
2妊娠期
（1）适当足够的休息，孕中期起多采取左侧卧位。
（2）注意适当营养，进富含优质蛋白质、维生素的低盐饮食，<5g／d。
（3）加强孕期监护，诸如胎儿生长发育、尿E3、胎动计数、胎心率监护，B超监测羊水、胎儿生长及5项生物物理指标测定。
（4）对胎龄不足又需终止妊娠者，有条件时行胎肺成熟度测定，可作为决定终止妊娠时的参考。
（5）妊娠期仅有蛋白尿或蛋白尿伴高血压150／100mmHg（20／133kPa）时，应在密切监护下继续妊娠。药物治疗不能控制血压，伴有氮质血症或提示胎儿有宫内缺氧时，应考虑终止妊娠。
（6）若孕妇尿蛋白质>5g／L，血肌酐>796mmol／L，于妊娠32周后做胎儿胎盘功能测定，并用地塞米松等促胎肺成熟，如血肌酐>97mmol／L，血尿素氮75mmol／L时，应择期行剖宫产终止妊娠。
（7）妊娠一般不超过36周，由于36周后往往血压剧增，有胎儿死亡及肾功能恶化的危险。
3分娩方式视孕周、宫颈成熟情况及胎儿储备力而定。多以剖宫产术为主，因胎儿呈慢性缺氧状态，难以耐受宫缩压力，易发生死亡、新生儿吸人性肺炎或胎粪吸人综合征。孕妇合并妊高征、胎儿胎盘功能低下以及慢性肾炎病情重者，常需提前终止妊娠，而此时宫颈常不成熟，因此难于经阴道分娩。
二、妊娠合并急性肾盂肾炎
【概述】
急性肾盂肾炎是产科常见的内科合并症。由于妊娠期子宫增大及胎盘所产生内分泌激素的影响，常导致输尿管扩张、肾盂积尿，易由细菌感染而致急性肾盂肾炎。
【诊断要点】
1临床表现
（1）常于妊娠后半期或产褥期发病，起病急骤，可有寒战、高热（39～40℃）、恶心、呕吐等全身症状。严重时出现麻痹性肠梗阻。
（2）尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。
（3）腰酸、腰痛，检查时病侧肾区有叩击痛。
（4）继发性贫血。
2实验室检查
（1）中段清洁尿常规RBC>1个／HP，WBC>5～10个／HP，偶见少数颗粒管型，尿蛋白质常为±～++，若>+++应考虑为其他肾脏疾病。
（2）中段尿细菌培养菌落计数>1×105菌落／L，有诊断意义。
（3）12h尿沉渣计数RBC>（0～5）×105／12h尿，WBC>（3～10）×105／12h尿为阳性。现多改为1h尿沉渣计数代替12h尿沉渣计数，RBC>1×105／h尿，WBC>（4～10）×105／h尿为阳性。
【治疗方案及原则】
1有肾盂肾炎史者，初次产前检查时做尿常规及尿细菌培养，以筛选无症状性菌尿。如为阳性可在2周内使用有效抗生素治疗，以防妊娠后期发生急性肾盂肾炎。
2急性期须卧床休息，注意营养，并给予多量水分，每日尿量宜保持在2000ml以上，以利肾盂和输尿管的冲洗和引流。一侧肾盂肾炎时，则向对侧卧，双侧肾盂肾炎时，则左、右侧轮换侧卧，以减轻对患侧输尿管的压迫。
3抗生素的应用
（1）无症状性菌尿选用副作用小、尿中浓度高的抗菌药，做短程3～5日治疗。
①头孢拉定胶囊：250～500mg，每6h一次，口服。
②阿莫西林胶囊（amoxicillin）：05～01g，每日3次，口服。
（2）急性期病情较急者，则在检查尿的同时给予抗生素治疗，首先给予革兰阴性杆菌敏感或广谱抗菌药物，待细菌培养及药敏试验提示敏感抗生素后再更改药物，一般以10～14日为一疗程。
（3）伴高热者，可选用下列药物：
①氨苄西林05～10g，每6h肌注一次；或2～4g加入5%葡萄糖液1000ml中静滴，每日1次。
②头孢拉定注射剂4～6g，加入5%葡萄糖液1000ml中静滴，每日1次。
③头孢噻肟注射剂4～6g，加入5%葡萄糖液1000ml中静滴，每日1次。
④头孢曲松钠（头孢三嗪）注射剂2g，稀释后每日静注1次。
⑤急性肾盂肾炎时最常见的致病菌是大肠杆菌，可联合应用抗生素，一般先用青霉素加头孢氨苄或氨苄西林，2周为一疗程；若治疗后细菌培养仍为阳性，需继续治疗，直至尿培养3次为阴性为止。
（4）对妊娠及胎儿有不良影响的常用抗菌药物需慎用或不用。
①碘胺类药物可致胎儿发生高胆红素血症、胆红素脑病，估计在两周内要分娩者不用。
②四环素易致孕妇发生肝脏急性脂肪坏死，胎儿易发生黄齿综合征等，故禁用。
③氨基糖苷类可引起胎儿的听力及前庭损害。
（5）急性肾盂。肾炎经治疗3～5日后即使体温已下降至正常，仍不宜立即停用抗生素，须经多次培养均转阴后才可停药，一般持续用药10～14日。
三、妊娠合并急性阑尾炎
【概述】
由于妊娠期腹腔组织疏松，毛细血管壁通透性增高，大网膜与肠段被妊娠子宫推向上方，故妊娠期急性阑尾炎的症状常不典型，术前诊断率仅50%～75%，约20%并发穿孔或弥漫性腹膜炎时才确诊，穿孔及弥漫性腹膜炎的发生率为非孕期的15～3倍。
【临床表现】
1上腹部或脐部不适或腹痛，继而转移至右下腹。
2恶心、呕吐、发热，一般不超过38℃。
3右下腹麦氏点或髂嵴上压痛、反跳痛或伴有肌紧张。
4病情发展快，容易发生坏死和穿孔，致弥漫性腹膜炎。
【诊断要点】
1可有慢性阑尾炎病史。
2临床表现。
3辅助检查
（1）血白细胞及中性粒细胞呈动态升高。
（2）腰大肌试验可阳性。
4注意与先兆早产、胎盘早剥、附件肿物扭转、异位妊娠、肌瘤变性、妊高征合并HELLP综合征等鉴别。
【治疗方案及原则】
1一经诊断，应用广谱抗生素。
2急性发作者，不论是在妊娠的任何时期，均应手术切除阑尾。
3症状及体征不典型，但高度可疑急性阑尾炎时，亦是剖腹探查的指征。
4妊娠早、中期行阑尾切除术时，动作轻柔，术后应予安胎治疗。
5妊娠晚期合并阑尾炎时，胎儿已能成活，可先行剖宫产，最好以腹膜外剖宫产为宜，再行阑尾切除术。术中可做细菌培养加药物敏感试验，为术后选择适宜的抗生素提供参考。但原则上尽量不与剖宫产同时进行。
6一旦发展为阑尾穿孔，周围脓肿形成，术中放置引流条，术后应用大量敏感抗生素控制炎症。此时常影响母儿的预后。
妊娠合并糖尿病及甲状腺疾病
【概述】
妊娠合并糖尿病，包括在原有糖尿病的基础上合并妊娠（亦称为糖尿病合并妊娠），以及妊娠期糖尿病（GDM）。GDM是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病，1979年WHO将GDM列为糖尿病的一个独立类型，包含一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者。
【诊断要点】
1糖尿病合并妊娠
（1）妊娠前已确诊为糖尿病。
（2）妊娠前从未进行过血糖检查，孕期有以下表现者亦应高度怀疑为孕前糖尿病，待产后进行血糖检查以进一步确诊。
①孕期出现多饮、多食、多尿，体重不升或下降，甚至并发酮症酸中毒，同时血糖明显升高，随机血糖在111mmol/L（200mg／dl）以上者。
②妊娠20周之前，空腹血糖（FBG）升高达70mmol／L（125mg／dl）以上。
2妊娠期糖尿病（GDM）
（1）50g葡萄糖负荷试验（50gGCT）：
①50gGCT的时间：所有的非糖尿病孕妇，应在妊娠24～28周常规做50gGCT。具有GDM高危因素的孕妇，首次孕期检查时应进行50gGCT，血糖正常者，妊娠24周后重复50gGCT。GDM的高危因素如下：肥胖、糖尿病家族史、多囊卵巢综合征患者、早孕期空腹尿糖阳性、反复VVC、巨大儿分娩史、GDM史、无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史、死胎史以及足月新生儿RDS分娩史等。
②50gCCT的方法：随机口服50g葡萄糖（溶于200ml水中，5min内服完），服糖1h后抽取静脉血，查血糖。血糖≥78mmol／L（140mg／dl）为50gGCT异常，应进一步行75g葡萄糖耐量试验（OGTT）。1h血糖≥111mmol／L（200mg／dl）的孕妇，应首先检查空腹血糖（FBG），FBG≥58mmol／L（105mg／dl），不必再做OGTT。FBG正常者，应尽早做OGTT。
（2）75gOGTT：50gGCT1h血糖≥78mmol／L（140mg／dl）～<111mmol／L（200mg／dl），或者50gGCT1h血糖≥111mmol／L（200mg／dl），但FBG正常者，应及时做OGTT。
OGTT前3天正常饮食，每日碳水化合物在150～200g以上，禁食8～14h后查FB，然后将75g葡萄糖溶于200～300ml水中，5min服完，服葡萄糖后1、2、3h分别抽取静脉血，查血浆葡萄糖值。空腹、服葡萄糖后1、2、3h四项血糖值分别为56、106、92、81mmol／L（100、190、165、145mg／dl）。
（3）GDM的诊断：符合下列标准之一，即可诊断为GDM。
①两次或两次以上FBG≥58mmol／L（105mg／dl）；
②OGIT四项值中两项达到或超过上述标准；
③50gGCT1h血糖≥111mmol／L（200mg／dl），以及FBG≥58mmol／L（105mg／dl）。
④妊娠期糖耐量受损或减低（GIGT）：OGTT四项值中任何一项异常。
（4）GDM的分级：A1级：FBG<58mmol／L（105mg／dl），经饮食控制，餐后2h血糖<67mmol/L（120mg／dl）。A2级：FBG≥58mmol／L（105mg／dl）或者经饮食控制，餐后2h血糖≥67mmol／L（120mg／dl），需加用胰岛素。
【治疗方案及原则】
1妊娠前咨询糖尿病患者妊娠前应进行全面体格检查，包括血压、心电图、眼底、‘肾功能，确定糖尿病的分级，决定能否妊娠。糖尿病患者已并发严重心血管病、肾功能减退或眼底有增生性视网膜病变者应避孕，若已妊娠，应尽早终止。糖尿病肾病者，如果24h尿蛋白定量小于1g，肾功能正常者；或者增生性视网膜病变已接受治疗者，可以妊娠。准备妊娠的糖尿病患者，妊娠前应将血糖调整到正常水平。在怀孕前口服降糖药者，应在孕前改用胰岛素控制血糖。
2妊娠期治疗原则
门诊确诊为GDM者，指导病人控制饮食，并收入院。GIGT者可在门诊进行饮食控制，并监测FBG或餐后2h血糖，血糖仍异常者应收入院。
（1）饮食控制：妊娠期间的饮食控制标准为既能满足孕妇及胎儿能量的需要，又能严格限制碳水化合物的摄入，维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症。
孕期每日总热量：1800～2200kcal（1cal=4.2J，下同），其中碳水化合物占50%～55%，蛋白质20%～25%，脂肪25%～30%。应实行少量、多餐制，每日分5～6餐。
饮食控制3～5天后测定24h血糖（血糖轮廓试验），包括0点、三餐前半小时及三餐后2h血糖水平和相应的尿酮体。严格饮食控制后出现尿酮体阳性者，应重新调整饮食。
