活性维生素D主要是通过刺激肠道对钙的吸收，促进骨矿化；直接抑制甲状旁腺激素合成和分泌，刺激骨形成；增加骨基质蛋白的形成从而增强肌力。活性维生素D包括阿法骨化醇软胶囊（法能）、骨化三醇胶丸（盖三淳）。
1.阿法骨化醇软胶囊
【适应证】骨质疏松症、佝偻病和软骨病、肾性骨病、甲状旁腺功能减退症。
【用法用量】口服：成人，骨质疏松症和慢性肾功能不全者每次0.5μg（2粒），每日1次，或遵医嘱。儿童，应遵医嘱。
【不良反应】长期大剂量用药或与钙剂合用可能会引起高钙血症和高钙尿症。偶见食欲不振、恶心、呕吐及皮肤瘙痒感等。
【注意事项】
（1）青年患者只限于青年特发性骨质疏松症及糖皮质激素过多引起的骨质疏松症。
（2）用药过程中应注意监测血钙、血尿素氮、肌酐以及尿钙、尿肌酐。
2.骨化三醇胶丸
【药理作用】骨化三醇促进肠道对钙的吸收并调节骨的矿化，对骨骼中成骨细胞活性起刺激作用，为治疗骨质疏松症提供充分的药理基础。
【适应证】
（1）绝经后骨质疏松。
（2）慢性肾功能低下。
（3）术后甲状腺功能低下。
（4）特发性甲状旁腺功能低下。
（5）假性甲状腺功能低下。
（6）维生素D依赖性佝偻病。
（7）低血磷性维生素D抵抗型佝偻病等。
【用法用量】应根据每个患者血钙水平小心制定本品的每日最佳剂量。绝经后骨质疏松：推荐剂量为每次0.25μg，每日两次。服药后分别于第4周、第3个月、第6个月监测血钙和血肌酐浓度，以后每6个月监测1次。
【不良反应】
（1）由于骨化三醇能产生维生素D的作用，所以可能发生的不良反应与维生素D过量相似。如高血钙综合征或钙中毒（取决于高钙的严重程度及持续时间）。
（2）偶见的急性症状包括食欲减退、头痛、呕吐和便秘。慢性症状包括营养不良、感觉障碍，伴有口渴的发热、尿多、脱水、情感淡漠，发育停止及泌尿道感染。
【注意事项】
（1）高血钙同本品的治疗密切相关。饮食改变（如增加奶制品的摄入）以至钙摄入量迅速增加或不加控制地服用钙制剂均可导致高血钙。应告知患者及其家属，必须严格遵守处方饮食，并教会他们如何识别高钙血症的症状。
（2）骨化三醇能增加血的无机磷水平，这对低磷血症的患者是有益的，但对肾衰竭的患者来说则要小心不正常的钙沉淀所造成的危险，在这种情况下，要通过口服适量的磷结合剂或减少磷质摄入量将血磷保持在正常水平（0.65mmol/L～1.62mmol/L）。
（三）降钙素
降钙素通过抑制破骨细胞的活性减少骨吸收并可以刺激成骨细胞增殖；降钙素作用于神经中枢的特异性降钙素受体，起到中枢性镇痛作用，最适用于骨质疏松症明显疼痛者。
降钙素包括依降钙素注射液（益盖宁）、鲑鱼降钙素注射液、鲑鱼降钙素喷鼻液（密盖息）。
1.依降钙素注射液
【药理作用】具有降低血清钙的作用，其作用较哺乳类动物自身的降钙素强且持续时间较长。依降钙素还可抑制骨的吸收，减少血中钙向血液游离，降低血清钙浓度。此外，可抑制各种骨吸收促进因子引起的骨内钙游离。
【适应证】骨质疏松症引起的骨痛。
【用法用量】每周肌内注射1次，每次1支（20IU）或遵医嘱，连续治疗3个月。
【不良反应】
（1）休克：偶见休克，故应密切观察，若有症状出现，应立即停药并及时治疗。
（2）过敏症：若出现皮疹、荨麻疹等时，应停药。
（3）循环系统：偶见颜面潮红、热感、胸部压迫感、心悸。
（4）消化系统：恶心、呕吐、食欲不振，偶见腹痛、腹泻、口渴、胃灼热等。
（5）神经系统：偶见眩晕、步态不稳，偶见头痛、耳鸣、手足抽搐。
（6）肝脏：少见天冬氨酸转氨酶（AST），又称谷草转氨酶（GOT）；丙氨酸转氨酶（ALT），又称谷丙转氨酶（GPT）上升。
（7）电解质代谢：偶见低钠血症。
（8）注射部位：偶见疼痛。
（9）其他：瘙痒，偶见哮喘、出汗、指端麻木、尿频、水肿、视物模糊、咽喉部有含薄荷类物质后感觉、发热、寒战、无力感、全身乏力等。
【注意事项】
（1）本品在睡前使用或用药前给予抗呕吐药可减轻不良反应。
（2）本品是多肽制剂，有引起休克的可能性，故对易发生皮疹、红斑、荨麻疹等过敏反应的患者，支气管哮喘患者或有其既往史患者慎用。
（3）肝功能异常者慎用。
（4）肌内注射时，注意避开神经走向部位及血管，若有剧痛或抽出血液，应速拔针换位注射。反复注射时，应左右交替注射，变换注射部位。
（5）本品不宜长期使用。
2.鲑鱼降钙素注射液、鲑鱼降钙素喷鼻液
【药理作用】鲑鱼降钙素通过其特异性受体，抑制破骨细胞活性。在骨吸收率增加的情况下，如骨质疏松症时，它能明显降低骨转换至正常水平。已证明其有止痛作用，可能是直接作用于中枢神经系统的结果。
【适应证】骨质疏松症、Paget氏骨病（变形性骨炎）、高钙血症和高钙血症危象、痛性神经营养不良症或Sudeck氏病（神经营养不良性征候群）。
【用法用量】本品可以通过皮下、肌肉和静脉途径给予。治疗骨质疏松症时推荐优先使用鼻喷剂。如果对鼻喷剂不能耐受，应考虑非肠道给药。每日50IU或隔日100IU皮下或肌内注射，连续治疗3个月。遵医嘱调整剂量。
【不良反应】恶心、呕吐、面部潮红和头晕与剂量有关，且静脉注射比肌内注射或皮下给药更常见。多尿和寒战通常会自发性停止。
【注意事项】由于鲑鱼降钙素是一种多肽，故有可能发生系统性过敏反应。一般情况，不需要做皮试，但怀疑对降钙素过敏的患者应考虑在治疗前进行皮肤试验。
（四）双膦酸盐
双膦酸盐与羟磷灰石有高度亲和性，起抑制破骨细胞活性的作用并有通过成骨细胞间接起抑制骨吸收的效应。
双膦酸盐包括福善美（阿仑膦酸钠）、密固达（唑来膦酸注射液）。
1.福善美（阿仑膦酸钠）
【药理作用】本品是骨代谢调节剂，为氨基双膦酸盐，与骨内羟磷灰石有强亲和力。能进入骨基质羟磷灰石晶体中，当破骨细胞溶解晶体，药物被释放，能抑制破骨细胞活性，并通过成骨细胞间接起抑制骨吸收作用。其特点是抗骨吸收活性强，无骨矿化抑制作用。
【适应证】用于治疗绝经后妇女的骨质疏松症；预防髋部和脊髓骨折（脊骨压缩性骨折）。
【用法用量】口服，每日早餐前至少30分钟空腹用200ml温开水送服，一次一片（70mg），一周一次。
【不良反应】腹痛，腹泻，恶心，便秘，消化不良，如不按规定方法服用者可有食管溃疡，偶有血钙降低，短暂白细胞升高，尿红细胞、白细胞升高。
【注意事项】
（1）早餐前至少30分钟用200ml温开水送服，用药后至少30分钟方可进食。
（2）与橘子汁和咖啡同时服用会显著影响本品的吸收。
（3）在服用本品前后30分钟内不宜饮用牛奶、奶制品和含较高钙的饮料。服药后即卧床有可能引起食管刺激或溃疡性食管炎。
（4）胃肠功能紊乱、胃炎、食管不适、十二指肠炎、溃疡病患者慎用。婴幼儿、青少年慎用。
（5）轻、中度肾功能异常患者慎用。
（6）开始使用本品治疗前，必须纠正钙代谢和矿物质代谢。
2.密固达（唑来膦酸注射液）
【药理作用】密固达是新型第三代双膦酸盐类药物，主要作用于人体骨骼，通过对破骨细胞的抑制来抑制骨吸收。双膦酸化合物对矿化骨具有高度亲和力，可以选择性的作用于骨骼。密固达静脉注射后可以迅速分布于骨骼当中，并像其他双膦酸化合物一样，优先聚集于高骨转化部位。
【适应证】用于治疗绝经后妇女的骨质疏松症、用于治疗Paget氏骨病（变形性骨炎）。
【用法用量】
（1）推荐剂量为一次静脉滴注100ml（5mg）唑来膦酸（无水物），100ml水溶液以输液管恒定速度滴注。滴注时间不得少于15分钟。一年一次，连续输注3年。
（2）本品不可与任何含钙溶液接触。
（3）不能与其他治疗药物混合或同时静脉给药。
（4）一次一瓶，未用完应弃之。
（5）溶液出现可见微粒或变色现象时禁用。
（6）如经冷冻，须达到室温后方可使用。
（7）给药前患者必须进行适当的补水，特别是同时接受利尿剂治疗的患者。
（8）在使用本品治疗的同时应服用足量维生素D和钙剂。
【不良反应】静脉给予本品后绝大多数怀疑与药物相关的不良反应出现在给药后的3天内，主要包括：流感样症状（11.9%），发热（6.8%），头痛（6.2%），恶心（5.6%），骨痛（4.5%），肌痛（6.2%），关节痛（4.0%）。所出现的这些主要症状可在发作后的4天内逐渐消失。
【注意事项】
（1）患者在接受静脉给药前，需查看患者肾功及血钙水平，肌酐清除率大于35L/min，血钙在正常水平方可输注；如果血钙值较低，则需静脉输注葡萄糖酸钙，血钙恢复正常之后，才能输注。
（2）输注前2小时嘱患者先饮水500ml，以保证患者充分的水化。每位患者均给予镇痛药超前镇痛，以预防不良反应的发生，输注当日晨开始口服非类固醇类镇痛药塞来昔布200mg，一天两次，连续服用3天。
（3）注射密固达过程中密切观察患者生命体征及病情变化并记录观察结果。
（4）对伴有危险因素（如肿瘤、化疗、放疗、皮质激素治疗、口腔卫生状况差）的患者使用双膦酸盐进行治疗前，应考虑进行口腔检查并采取适当的预防措施。新近有拔牙的患者不能使用，在治疗中，这些患者应尽量避免进行牙科手术。在用双膦酸盐治疗时发现有颌骨骨坏死患者，牙科手术可能会加重该病。
第六 常见局部给药的药物
一、皮肤途径
1.辣椒碱软膏
【药理作用】
辣椒碱主要通过影响神经肽P物质的释放合成和贮藏而起镇痛和止痒作用。P物质是一种十一肽，是一种重要的神经传导介质，可把疼痛和瘙痒由外周神经传入脊髓神经和高级中枢神经。辣椒碱主要作用于C型感觉神经元上的P物质，而传导皮肤痛觉和病态瘙痒的正是C型神经纤维中的一些无髓慢传导纤维。局部外用辣椒碱作用于外周神经轴突，导致来自所有神经元（外周和中枢）P物质的减少，从而实现镇痛和止痒的功效。
【适应证】
辣椒碱软膏主要用于类风湿关节炎、骨关节炎引起的疼痛、肌肉疼痛、背痛、运动扭伤和带状疱疹后遗留神经痛。
【用法用量】
外用。均匀涂抹于疼痛部位，每日3～4次。
【注意事项】
（1）辣椒碱软膏仅作外用，仅可用于完整皮肤，不用于皮肤损伤部位。
（2）用药后，立即用肥皂水洗手。
（3）避免与眼及其他黏膜部位接触。
（4）偶有在用药部位产生烧灼感和刺痛感，但随时间的延长和反复用药会减轻或消失。
2.复方利多卡因软膏
【药理作用】
本品是能穿透完整皮肤的有效表面麻醉剂，其机制是通过释放利多卡因和丙胺卡因到皮下层和皮层，通过皮层感受器和神经末梢处积聚利多卡因和丙胺卡因而达到皮层麻醉作用，两者通过阻滞神经冲动产生和传导所需的离子流而稳定神经细胞膜，从而产生局部麻醉作用。麻醉效果取决于剂量、应用时间、用药部位。
【适应证】
（1）浅表皮肤（6mm以内）的各种外科手术。
（2）针穿刺（腰穿、静脉穿刺、小儿各种疫苗、预防针、取血样本）。
（3）医疗美容（美容注射、激光治疗、文身、文眉、文唇、毛发移植、金丝埋线）。
（4）生殖器黏膜手术、镇痛（尖锐湿疣、生殖器疱疹）。
（5）腿部溃疡清创术处理前镇痛。
（6）皮肤瘙痒、疱疹病毒神经痛的止痛、止痒。
【用法用量】
（1）外用：除治疗尖锐湿疣单纯涂药外，其他需局部涂药加封包。
（2）皮肤小手术及穿刺：0.15g/cm2，涂药时间1～5小时。
（3）分层移植术：1.5g～2g，涂药时间2～5小时。
（4）生殖器黏膜切除术：5g～10g，涂药时间5～10分钟。
（5）尖锐湿疣手术：适量涂药，10分钟后手术。
【注意事项】
（1）对本品过敏者、先天性或特发性高铁血红蛋白血症禁用。
（2）3岁以下儿童禁用。
（3）不能用于开放伤口。
（4）对于腿部溃疡应使用消毒药膏。
（5）儿童生殖器黏膜不能用，眼周小心使用。
3.多瑞吉（芬太尼透皮贴剂）
【药理作用】多瑞吉也叫芬太尼透皮贴剂，使用它可以达到一次贴用三天持续强效镇痛的作用。
【适应证】
对于慢性中度到重度疼痛，多瑞吉是理想的选择。
疼痛科常用多瑞吉治疗慢性非癌性疼痛的常见病种，包括：
（1）骨性关节炎、骨质疏松症椎体压缩性骨折；
（2）带状疱疹后神经痛；
（3）三叉神经痛、舌咽神经痛；
（4）CRPS（复杂的局部疼痛综合征）；
（5）中枢性疼痛：脊髓空洞症，脊髓损伤，残肢痛、幻肢痛等；
（6）中度重度腰、背痛；
（7）中度重度内脏痛。
【用法用量】
（1）中度疼痛时多瑞吉作为一线用药，即可使用多瑞吉一贴（每贴4.2mg），一般最多用两贴。
（2）注意不良反应的预防与处理。预防副反应药物要早期使用，与多瑞吉同步使用。
【注意事项】
（1）选择前胸、后背或上臂平坦部位，避免贴片由于运动或与身体、衣服的摩擦而脱落。
（2）贴在毛发少、完整、无破损的皮肤上。
（3）避免在红肿、水肿、烧伤或放疗的皮肤上使用。
（4）如需清洗使用部位的皮肤，需用清水并擦干；不要用肥皂、洗液、清洁剂、酒精或碘酒。
（5）不要泡热水澡或把粘贴膜的部位接触热源，如热水袋、电热毯或暖气。
（6）多瑞吉的起效时间为6～7小时，血药浓度前12小时逐渐达峰值，12～24小时趋于稳态，维持72小时，故对于急性痛的患者应该在贴药的同时使用速效镇痛药解救疼痛。
二、黏膜途径
（一）直肠给药
直肠给药适用于禁食、不能吞咽、恶心呕吐严重的患者，直肠肛门有损伤时患者不能经直肠给药。经结肠造口给药经研究与直肠给药相比，平均有效率为43%，因疗效变化大，影响因素多，有研究者认为不能推广。直肠给药药剂在直肠的位置，吸收率取决于直肠内有无粪便。吗啡片剂可以经直肠给药。
（二）舌下含服给药法
口腔黏膜有丰富的淋巴管和血管，药物吸收后直接进入体循环。但目前舌下含服片剂类型不多，丁丙喏啡作为一种舌下含化片剂较有效。一般多用于爆发性疼痛的临时处理。
