心痛是以左胸部憋闷，甚则刺痛为主症的一种病证。《内经》中有“心痛”“卒心痛”“真心痛”“厥心痛”之名，并对其产生机理及主要表现有较详论述。张仲景《金匮要略》首载“胸痹”之名，然其症候实包括心痛在内。心痛与胸痹含义略有不同，胸痹含义较广，心痛则突出心前区疼痛之主症。心痛轻者以胸闷为主，重者闷、痛兼作，甚或心痛彻背，背痛彻心。但古今著作中，以胸痹为名者多，其证包括心痛在内。由于心痛之名早于胸痹，且其证古今认识比较一致，故以“心痛”命名。
由于本病发病率高，起病急骤，“真心痛”“厥心痛”之发作如救治不当，有猝死的可能，故对其辨证治疗均有相当难度，许多医家及著作视之为疑难病或难治病。
心痛与西医的冠状动脉粥样硬化性心脏病之心绞痛、心肌梗塞等相似，胸痹则有时包括一部分心肌病、肺气肿、慢性支气管炎及某些神经官能症有胸痹之症状者。
一、病因病机
心痛之发作虽较突然，且部分病人发作频繁，甚则痛不能忍，但此病之形成却有一个较长的形成发展过程。前人对其病因病机的认识，实有寒凝、气滞、血瘀、痰阻之论，虚有心、脾、肝、肾亏虚之说，验之临床，均有一定道理，但最多见的却是虚实夹杂之证，最难辨治的也是它。其虚实夹杂或者因阳虚寒生痰阻，或肾亏体弱气滞血瘀等等，往往几种病因和病机并存或互相交错，给辨证和治疗带来一定的困难。
1.寒凝心脉，痹阻胸阳由于素体阳虚，或脾阳亏虚，或老年肾阳虚衰，致胸阳不足，加之阴寒之邪入侵，寒凝气滞，寒生蔽阳，使胸阳痹阻而成本病。如《类证治裁》所说：“胸痹胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也。”
2.饮食不当，痰浊痹阻由于长期过食肥甘、恣食生冷、嗜酒过量或缺乏锻炼而过度肥胖等因素，致使脾胃受损，运化失健，聚湿成痰，痰浊痹阻，胸阳失展，终致痰阻气滞，血瘀于胸而成本病。
3.情志失调，气滞血瘀郁怒伤肝，肝失疏泄之职，或郁而化火，灼津成痰，或忧思脾伤，或劳心过度、伏案少动等，使气结津凝痰阻，致使气滞血瘀，心脉不利或不通，不通则胸闷胸痛发作。如《医学正传》指出：胸痹的病因与“污血冲心”有关。
4.肾亏体虚，虚实夹杂本病虽可偶见于中青年，但绝大多数见于中老年人。由于年老肾气渐衰，波及心脏，出现肾阳虚不能鼓动心阳，可出现心阳不振或心气亦虚，或肾阴亏虚，不能滋养心阴，从而出现虚实夹杂之痰阻、气滞、血瘀等证候。如李斯炽说：“心痛多为久病阴阳两损之证。”故古有“心本于肾”之说。
二、辨治思路
心痛的基本症状，以憋闷、疼痛为主。其发作有久暂，程度有轻重，预后有吉凶，故对其辨证，要抓疼痛持续时间和频率，疼痛性质，病情的顺逆三个要点。
1.辨发作时间与频率因情绪刺激、气候变化、饮食及过劳、吸烟饮酒过度等诱发。以闷痛为主，或向肩背臂部放射。发作时间短暂，发作次数较少，频率较固定，可不用药而自行缓解，或服用硝酸甘油片、冠心苏合丸、丹参滴丸、速效救心丸、三七粉等能迅速缓解或减轻，缓解后无明显不适。脉象多沉弦无结代及涩滞者，则病情较轻，有人称之为“劳力型心绞痛”(稳定性心绞痛)。
2.辨心痛性质心痛最常见的有胸闷、隐痛、闷痛、痛如针刺、绞痛、痛而有热灼感等，须认真辨别。
(1)胸闷、隐痛、闷痛：临床最为常见，以左胸部憋闷不适为主，闷重而痛轻，或为隐隐作痛，即为前人所论之“胸痹”之常见症状。闷为主，体丰舌苔腻怕冷者，多属痰浊闭阻胸阳；闷痛兼胁胀、太息、脉弦，闷重而痛轻，部位不定或有情志刺激病史者，多兼肝郁气滞；闷痛兼乏力、心慌、气短、自汗、脉弱者，多兼心气不足。
(2)刺痛：以前胸部刺痛，其痛短暂，部位固定、兼舌黯或兼瘀斑瘀点、舌下静脉曲张，脉弦涩或沉涩，多为气滞血瘀、心脉不通，临床常有轻重之别或范围广窄之分。
(3)痛有灼热感：心痛胸中兼灼热感，有虚实之分。实者多兼肝火或心火亢盛，伴烦躁、气粗、便结、舌红苔黄、脉数等；虚者多因心阴肾阴不足，心火偏亢，常伴心悸怔忡、心慌头昏、舌红津少、脉细数等。也有个别属心火而兼痰热者。
(4)绞痛或痛而兼寒：心痛难忍，遇寒加重，若伴有畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉紧或沉迟，可为冠心苏合丸所缓解，多为寒邪侵袭，寒凝心脉之证。
3.辨心痛顺逆发作时间短暂，发作次数较少，痛位多不固定者，多属顺证，治疗较易奏效，预后良好。若痛而脉乱，痛兼汗出，痛兼四肢渐冰凉，痛兼神萎烦躁，剧痛不缓解等等，均属古之“真心痛”“厥心痛”重证，逆证者多。若救治得法、及时，或可挽救，严重时则阴阳离绝，一痛而亡。如前人所形容之：“旦发夕死，夕发旦死”，也可能随发随死。
三、治疗方法
古今治疗心痛的方药甚多，若辨证准确，用药恰当，剂量适宜，无偏颇之弊，一般常见的病程较短，症状较轻者，临床还是较易获效的，尤在改善病人胸闷、心痛等症状方面，收效比较理想。但对病情较重，病机复杂者，治疗往往颇费时日，心电图的改善尤其较难。因此在心痛的治疗中，首先对常见常用的证候方药，要辨证精细，用药娴熟，掌握治疗基础规律，然后再对病情复杂者加以深入研究，力求掌握其特点和规律，以求提高治疗效果，获取理想疗效。
1.痰浊壅阻、胸阳不展证胸闷如窒为主，闷重而痛轻，或痛引肩背，短气喘促，多见于肥胖体型，肢体沉重，或痰多，苔浊腻或厚腻，脉滑实有力。
治法：通阳散结，宽胸活血。方药：宽胸通痹汤为主加减。瓜蒌15g，薤白10g，绛香10g，丹参15g，三七3g(冲服)，麦冬10g，桂枝6g，生山楂15g，炒枣仁15g，鹿衔草15g，川芎10g，赤芍10g。方中瓜蒌、薤白、桂枝通阳散结，绛香、川芎行血中之气，合丹参、三七、山楂、赤芍化胸中之瘀血，麦冬、炒枣仁养心阴心血，使宽胸活血而不伤阴血，鹿衔草强心益肾。方中瓜蒌一味剂量可用15g逐渐加大到30g，瘀血轻者可不用三七、川芎，寒甚者可加附子、干姜。
2.心脉瘀阻、气滞血瘀证其症状为胸痛为主，多呈刺痛，部位固定，夜间多发，或兼心悸，或兼胁胀、短气，舌质黯红，或紫黯有瘀点、瘀斑，舌下静脉色紫而曲张明显，脉弦涩，或有结代。治法：活血化瘀，通络行气。方药：①血府逐瘀汤化裁；②冠心Ⅱ号方加减。上述两方均为治疗瘀血为主的心痛的常用方，若确属瘀血所致者，用之均有一定的效果。血府逐瘀汤，活血之力较强，兼可行气，痛甚者还可加绛香、乳香、元胡等止痛之品。冠心Ⅱ号方，活血化瘀之力较强，但较单纯，必要时可加入养血之当归、白芍等，防止伤血、耗血。临床体会，丹参一药，活血兼可养血，活血不甚伤血，故可久用，用量也可稍大一些，一般用15～20g，重证也可用到30g左右。生山楂酸甘而温，活血之力甚平稳，既可降血脂、扩张冠状动脉，又可防他药腻胃，久用不会化燥伤阴，故也可作为常用药，但必须用生者，胃酸过多者不宜。另外，瘀血心痛也常兼痰浊、阳虚、阴虚，用药时不可忽视。在疼痛比较明显时，不论属于何种原因，均可用三七粉3g冲服。
3.阳气虚衰、阴寒凝滞证此型多属虚实夹杂型。临床有以阳气虚衰为主者，常表现为胸闷，气短，甚至胸痛彻背，心悸，汗出，畏寒，肢冷，腰酸乏力，面色苍白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脉沉细或沉微欲绝。若兼阴寒凝滞者，常有猝然心痛彻背、遇寒加重、胸闷气短、手足不温等症状。许多医家将以上分别论述，但实际上两方面病机常同时存在，不过偏重不同而已。治法：阳气虚衰为主者，治宜益气温阳，兼散寒通络；阴寒凝滞为主者，治宜辛温通阳，宣痹散寒。方药：偏于阳气虚衰者，可用人参汤、参附汤加减；兼有虚脱者，用参附龙牡汤加减；偏于阴寒凝滞者，轻者用瓜蒌薤白白酒汤加桂枝、附子、檀香、枳实等温阳行气药；寒凝重而心痛彻背，背痛彻心，疼痛无休止者，可用乌头赤石脂丸与苏合香丸合用，平时可服用冠心苏合丸。
此型病人的特点有二：一是疼痛较剧，遇寒加重；二是有阳虚恶寒、肢冷、脉微的表现。上述方剂可酌情合用，或以一方为主，稍事加减。由于虚实夹杂交混在一起，给辨证用药带来一定的困难，临床要仔细分辨，用药也要仔细斟酌，务求贴切入微。还有个别病人表现为肾阳虚衰水湿泛滥之证，症见心悸、下肢浮肿、喘促不能平卧等症者，可用真武汤加减，以温阳化气利水。
4.气阴两虚、血行不畅证胸闷隐痛，心悸，气短，时发时止，倦怠乏力，面色少华，或头晕目眩，舌质红或舌边有齿印，脉细弱无力或结代，或有失眠多梦，精神疲惫等。此型有偏于气虚者，有侧重于阴虚者，但更多的则是气阴两虚。临床特点是闷、痛不重，或尚可忍耐，但大多兼乏力、不耐劳累、精神不佳、少气懒言、体质较弱等。
治法：益气养阴，养血活血。方药：生脉散或炙甘草汤加减。生脉散益气养阴，常加丹参、山楂、三七，以加强活血之力。炙甘草汤益气养血，滋阴复脉，方甚平稳，不求速效，久服有功。心神不安者可加酸枣仁、五味子、远志，心气虚甚者，可加黄芪或太子参；心阴虚突出者可用补心丹或酸枣仁汤化裁。
心痛一证，临床表现复杂，分型过细反倒使人不得要领，不好掌握。临床若按以上4型辨证论治，再仔细辨别其虚实的偏盛偏衰，辅以相应的加减，一般是会取得较好疗效的。至于还有一些比较少见的如兼心火、肝火亢盛者，或兼痰火的，兼肝气郁结，肝阳上亢的，只要仔细辨别，其治不难。值得一提的是西医学所谓“高冠心”一病，即既有高血压，又有冠心病，临床甚为常见。当其发作之时，应以其眩晕心痛孰主孰从兼而顾之。另外，心痛兼有中风者也不少见，遇见此类病人，须认真辨别，谨慎用药，方能防止顾此失彼。再者对于古人“心本于肾”的理论，辨证时也不可忽视。用药上除上述辨证处方外，我们还常在不同情况下分别选用丹参、麦冬、三七、鹿衔草等，久用效显。
