（二）临床基本技能的扎实掌握
临床思维的基石即“临床调查”。临床调查除了进行各种实验室检查和各种仪器设备检查以外，医生与患者的充分沟通，对患者的病史特点的了解，以及通过视、触、叩、听等物理手段，也即体格检查了解病人情况，是诊疗工作必不可少的环节，也是不可替代的环节。通过问诊和体格检查，临床中60％~70％的疾病可以做出初步诊断。因此问诊、采集病史、体格检查的学习掌握尤为重要。其中病史的采集最为重要，难度也最高。一份高质量的病史，不仅能反映疾病发生发展的整个过程，还能反映出症状背后的病理生理学机制，好的病史已经提供了很多的诊断和鉴别诊断依据。在临床工作中，患者诉说的病史往往比较凌乱、不完整，如何从这些原始材料中合理取舍，分清主次，主动挖掘，整理出一条病情发展的主线，就需要分析与综合。收集病史也不能按照固定顺序做老一套的询问和填写，即在了解病史过程中，需要运用自己所学的知识，不断地进行分析思考，随时产生诊断印象，但随着问诊的不断深入，又随时修正已有的想法，并不断产生新的联想，寻求新的证据和资料，最终产生初步的诊断印象。西方医学家曾有这样的名言：病史需要主动去构建，而非简单询问。
过硬的体格检查基本功更是每个医生不可缺少的。通过问病史已对诊断有了初步的想法，需要进行体格检查去寻找阳性的或阴性的体征，为诊断或鉴别诊断提供进一步的依据。目前因为有越来越多的现代化辅助检查手段可以应用，部分医生过分依赖这些手段，而不重视体格检查的训练和使用，不熟练的体检手法或不去进行必要的体格检查，都会造成对病人的许多情况“视而不见”，也使得先进的辅助检查手段成为无源之水，无本之木。
（三）在实践中培养临床思维
临床医学的实践性极强，没有临床实践就没有临床思维的产生。对于一个医生来说，医学理论知识固然重要，但是没有实践，再好的理论也不能很好地发挥作用。医学前辈曾经说过：医学不是科学，一切普遍性的知识和原则并不见得适用于具体的病人。有些知识甚至是一种默会知识，只能意会而不能言传。这就需要临床医生重视临床实践，重视一个一个地处理具体病人。勤于实践、善于积累经验、反复验证，才能建立合理的思维模式。
（杨 力）
影像学决策的临床思维方法
影像学检查在疾病的诊断与鉴别诊断、疗效评价及随访中有着十分重要的地位。医学影像学经过不断发展，影像检查方法种类繁多，且各种影像检查方法的成像原理、成像方式各不相同，其适用领域及应用价值也不同。在影像学应用过程中需要有两种思维过程，两个方面的影像学决策：一是由临床到影像的思维过程，了解不同成像技术所得图像的观察、分析与诊断方法和在不同疾病诊断中的价值与限度，便于优选与综合应用。二是由影像回归临床的思维过程，掌握各种影像检查在各类疾病中的影像表现，以利于结合临床做出正确的疾病诊断。
一、由临床到影像的思维方法，影像检查方法的选择应用
目前影像学是一个大的家族，包括了多种影像检查方法。临床常用的影像检查方法包括：超声检查、普通X线检查、CT（Computed tomography，CT）检查、磁共振检查（Magnetic resonance image，MRI ）、单光子发射体层成像（Single Photon Emission Computed Tomography，SPECT）和正电子体层发射成像（Positron Emission Tomography，PET）。作为临床医生首要的就是要学会选择应用。影像检查方法的选择应用原则是优先选择简便易行、安全无创、检查成本低的检查方法。同时应注意孕妇幼儿，远离射线；联合应用，取长补短；肿瘤转移，核素敏感的原则。
各种检查方法在不同系统疾病诊断的优势各有不同，临床医生应根据临床资料所提示的初步诊断结合各种影像检查的应用优势做出初步的影像检查方法的选择，并可在完成诊断过程中根据需要选择进一步的影像检查方案，以下就各系统疾病影像检查方案的选择分别加以阐述。
（一）中枢神经系统疾病的影像检查
中枢神经系统首选的检查方法为CT或MRI，两者均能对颅内或椎管内病变的部位、大小、数目等情况作出定量和定性诊断。CT检查包括平扫、增强检查及颅脑CT血管造影（Computed Tomography Angiography ，CTA）检查；MRI也可在常规平扫检查的基础上行增强检查、磁共振血管造影（Magnetic resonance Angiography，MRA）及其他功能成像如弥散加权成像（DifFusiong weighted imaging，DWI）、灌注成像（Perfusiong weighted imaging，PWI）、磁共振波谱成像（Magnetic resonance spectroscopy，MRS）等。
颅脑外伤CT平扫基本能满足诊断。
婴幼儿颅内疾病应首选MRI。
脑血管病首选CT平扫，CT平扫显示正常，如临床症状典型应行MRI平扫及DWI，以发现超急性期脑梗死。CT显示脑缺血病变，为区分新发病灶与陈旧病灶亦应行MRI平扫及DWI，当CT检查与MRI图像提示有血管病变可能时宜行颅脑CTA或MRA观察血管情况。CT显示出血病变，当临床怀疑有血管病变如动脉瘤、动静脉畸形时应行CTA或MRA检查协诊。
颅内感染性疾病、肿瘤性病变、代谢性疾病均可在CT检查基础上行MRI检查，CT及MRI增强检查及磁共振功能成像在鉴别诊断方面可提供更多影像信息。
脊柱脊髓检查除外伤应先行X线平片及CT检查外，其他各类疾病均可直接选择MRI检查。
（二）骨与关节疾病的影像检查
一般情况下骨与关节疾病的影像检查均应首选X线平片检查。在平片初筛基础上行CT、MRI检查均可提供诊断信息。外伤疑有隐蔽骨折、累及关节等结构的复杂骨折时CT检查重建是必要的；如疑有关节结构如关节软骨、韧带、肌肉软组织损伤时，应行MRI检查；如怀疑并发血管损伤时可行CTA检查明确血管受损情况。其他骨感染性病变、代谢性疾病、肿瘤性病变等，X线平片、CT、MRI，超声SPECT、PET、都可从不同角度提供有价值的诊断信息，常可联合应用。
（三）呼吸系统疾病的影像检查
呼吸系统疾病首选的检查方法是X线胸部平片。在平片基础上为了准确定位及进一步定性诊断可行CT检查。当临床高度怀疑呼吸系统疾病时亦可直接行CT检查。在怀疑肿瘤性疾病为了鉴别诊断或对肿瘤性病变进行分期评价时可在CT平扫基础上行CT增强检查及肿瘤的CT灌注检查。怀疑肺内血管病变如肺动脉栓塞、肺动静脉畸形时可行肺动脉CT血管造影（Computed Tomography Pulmonary angiography，CTPA），CT支气管重建对支气管异物等气管支气管疾病的诊断有独到优势。
CT在纵隔疾病的诊断中具有独特的价值，它不但能发现纵隔肿瘤，并能准确地进行定位和定性诊断，因此常作为纵隔疾病的首选检查方法。MRI在纵隔病变的定位和定性诊断方面亦能满足诊断需求。由于具有多方位成像、软组织分辨率高以及血液流空现象，因而在确定病变是否累及血管、鉴别肿瘤复发与放疗后纤维化等方面优于CT，在后纵隔脊柱旁病变的显示方面也较CT为优。
（四）心血管系统疾病的影像检查
超声心动图可实时观察心脏大血管的形态结构与搏动，心脏舒缩功能和瓣膜运动，以及心血管内血流状态，通过超声各种检查方法可诊断绝大部分心血管疾患，故超声是目前效/价比较高的首选检查方法。先天性心脏病及大部分后天性心脏病超声多能做出准确诊断，超声也可对心功能进行评价。一些复杂先天性心脏病超声诊断困难时，CT及MRI可作为重要的辅助检查选择应用。
在冠心病的诊断中，CT冠状动脉成像可作为重要的初筛工具。需要进行心肌形态学观察及心肌活性评价时可选择心脏MRI平扫及心肌灌注扫描，也可选择心肌的核素扫描（SPECT、PET－CT）。先天大血管疾病、急性主动脉综合征及其他后天性大血管疾病、周围血管疾病的诊断应选择CTA或MRA 检查。有创性心血管造影的诊断作用日益减弱，但它仍是验证其他影像学检查方法效果的金标准。它目前主要用于心血管疾病的介入治疗，如房、室间隔缺损，动脉导管未闭的堵塞术，冠状动脉或外周血管狭窄或闭塞的球囊支架成形术。
（五）消化系统的检查
对临床怀疑空腔脏器穿孔、肠梗阻等急腹症时，应首选立位腹部平片检查。怀疑食道、胃肠道疾病时首选的方法为胃肠道钡剂造影，它可诊断胃肠道畸形、炎症、溃疡和肿瘤性病变，应用气钡双重对比造影有助于发现轻微的和早期的胃肠道病变。CT检查也可用于食道、胃肠道疾病的诊断，特别是在对肿瘤性病变的分期评价中有重要价值。CTA检查和数字减影血管造影（Digital subtraction angiography，DSA）检查可用于寻找消化道出血部位，发现胃肠道血管性病变。利用CT和MRI可对腹部恶性肿瘤进行临床分期和制订治疗计划。胆系疾病的诊断超声检查为首选的检查方法。超声亦特别适合对疾病的普查、筛选和追踪观察。对胆道梗阻性疾病梗阻部位及梗阻性质的诊断方面CT及MRI常可提供有价值的诊断信息，MR胰胆管成像（Magnetic resonance cholangiopancreatography ，MRCP）有独到优势常被选择应用。腹腔实质性脏器肝、胰、脾的外伤，肿瘤性疾病等超声诊断仍然是首选的影像检查方法，为了疾病的鉴别及准确定性CT及MRI经常被联合应用。MRI在对肝硬化结节的发展演变的评价以及一些肿瘤性疾病的鉴别诊断方面有突出优势。
（六）泌尿与生殖系统疾病的影像检查
平片仅用于显示泌尿系阳性结石。当怀疑泌尿系梗阻性病变时超声与肾排泄性造影是常用检查方法。CT泌尿系成像（Computed Tomography urograph，CTU）及MR泌尿系成像（Magnetic resonance urography，MRU）水成像技术在显示泌尿系梗阻性疾病方面亦有独特的价值，特别时可对梗阻的性质提供诊断依据。对于肾脏及肾上腺膀胱疾病的诊断超声是首选的初筛工具，CT和MRI平扫及增强检查对肾脏及肾上腺疾病的诊断特别是对肿瘤性病变的诊断与鉴别诊断、肿瘤分期中有重要价值。
对于生殖系统疾病的诊断，超声、CT、MRI均有其各自的优势，超声常为首选初筛检查。在女性生殖系统子宫附件疾病、男性前列腺疾病的诊断中MRI有独到优势，可作为重要的影像检查方法。
（七）乳腺疾病的检查
乳腺的常规检查方法是超声和钼靶X线摄影，两种方法相互结合可对大多数乳腺疾病作出定性诊断，而且后者是乳腺癌普查的最重要方法，MRI 增强检查有助于区别乳腺疾病的良恶性，通过应用钼靶乳腺机的定位装置，可对乳腺疾病行穿刺活检，取材后做病理检查。
（八）头颈部疾病的影像检查
头颅五官疾病的影像检查主要以CT和MRI为主。涉及头颅与五官的外伤CT扫描并重建是首选检查方法。感染性病变、肿瘤性病变可联合使用MRI检查。
颈部脏器及间隙疾病超声检查可作为首选检查，根据疾病的性质CT、MRI可作为重要的辅助检查，必要时可联合应用。
（九）PET－CT的选择应用
PET－CT是一种集形态成像与功能成像于一身的综合影像检查方法，其主要临床应用包括以下几个方面，可在临床实践中选择应用。
1.肿瘤的诊断和分期：早起发现肿瘤、良恶性肿瘤的鉴别、全身18F－FDG、PET－CT显像对于淋巴结和远处转移有很高的检测率，可提高肿瘤分期的准确性。
2.监测肿瘤复发和转移：对治疗后的恶性肿瘤进行随访，监测肿瘤复发和转移。
3.早期疗效评估：对治疗过程中肿瘤疗效进行评价，以指导治疗方案的制订与调整。
4.寻找转移性肿瘤的原发病灶：对发现转移病灶而原发病灶不明确时，可选择PET－CT寻找原发病灶。
5.其他应用：如中枢神经系统癫痫病灶的定位、痴呆与帕金森病的诊断；心脏心肌血流灌注评价、心肌活性评价等。
二、由影像到临床的思维方法，影像检查结果与临床的结合
在影像检查完成后，临床医生将根据影像检查提供的信息结合临床资料做出临床诊断，在此过程中应注意以下几个方面的问题。
