第五，对医患关系的认识局限。医患关系是医学实践中最基本的人际关系，是特定时间空间条件下，特定的情景中形成的人与人之间的关系。医患关系具有多方面的内涵：医患关系的平等互动、医患关系的人文属性、医患关系的经济制约、医患关系的道德境界、医患关系的法律底线、医患关系的文化背景等等，这些内容之间相互联系，相互作用。任何割裂其联系的认识，强调一方而否认另一方的观点都是片面的。患者站在一己的立场上往往不能全面地把握。易出现的认识偏差往往是片面强调对患者有益的方面而割裂医患共同体之间的联系。这种认识的局限有时受到伤害的正是患者自己。如片面强调知情同意权而不认同在必要时病人权利的让渡，在危急状态下，有时会贻误病情。
三、病人行为
1.行为和病人行为的概念
人的行为受到三个因素及其相互关系的制约。制约人的行为的第一个因素是人的内在需要。人类的各种行为受到本能活动的驱使，在相当大的程度上受到人的心理生理的驱策，没有满足的内在需要，就是行为的内驱力。行为可以看成人寻求生理心理满足的努力，是反应内在心理和生理需要的外部表现。制约人的行为的第二个因素是外在环境。每一个个体都生活在一定的自然条件和社会文化背景环境中，必须对来自环境的各种刺激作出适当的应答。任何行为都是个体作出的针对环境变化的适应性的反应。这种反应不是一种机械消极的，而是积极主动的过程。制约人的行为的第三个因素是人的大脑。人的行为是脑的重要功能之一。
人的一些本能的行为例如摄食、饮水、排泄、性行为等，往往受到脑的某些特定区域的支配和调节，与某些神经递质、神经内分泌激素水平有密切关系。而人的有目的有计划的行为的启动、实施和调节，都是以前额叶的正常结构和功能为物质基础的。以上三个因素相互作用，构成人的行为的制约系统。因此，人的行为是脑的功能，是内在心理生理需要的外部表现，是对外在刺激的应答。一般而言，病人行为是个体在疾病条件下的特殊行为，是病人的生理需要、心理需要的外部表现，是对疾病环境的适应性表现。病人的行为是复杂的，既有作为疾病反应的行为，又有反应疾病的行为。前者所指的病人行为不包括病人行为障碍，后者所指的病人行为就是病人的行为障碍。因此，病人行为的概念，以是否包括病人行为障碍分为广义的和狭义的两种。但无论怎样定义病人的行为，病人行为障碍、求医行为和遵医行为是其中最重要的。
2.病人行为障碍
导致病人行为障碍的因素有病患损伤脑的结构影响脑功能和病人心理因素。
病人行为障碍一般分为三类：一是本能行为障碍，如摄食行为障碍、性行为障碍、睡眠障碍等；二是社会行为障碍，如人际交往障碍、社会适应不良等；三是与精神或躯体疾病相关的行为障碍，如精神发育迟滞所至的行为障碍、人格障碍等等。
3.求医行为
求医行为是病人进入病人角色后作出应对的行为。病人求医行为的动因主要是医治生理或/和心理疾患，一般情况下病人采取自动求医的方式。由于病人年龄或病情严重等原因，被动就医在病人家属的帮助下实现。在某些情况下如精神病人或传染病人可能出现强制就医的情况。制约病人求医行为的因素有：心理因素，如害怕失去自尊、害怕暴露隐私等；经济因素，虽然健康是无价的，但病人决定是否采取就医行为时，一般不得不考虑经济因素。全球程度不同地都有一部分经济条件不好的病人被迫放弃就医行为。不发达国家经济困难的病人这种情况尤为严重。其他如病人个体特征等因素也制约着病人的求医行为。有研究表明，接受教育的程度、性别、对生命健康的信念、症状的特点以及病人的医学知识等对就医行为均有影响。
4.遵医行为
遵医行为是指病人对医嘱的遵从行为，如按时按量服药，接受必要的检查，改变某些生活方式等等。遵医行为不等于依从行为。依从行为是消极被动的，遵医行为是病人以合作的态度实施的主动、自愿的行为。
病人遵医行为问题严重主要表现在遵医率低下。WHO1993年的研究报告指出，病人总遵医率平均仅为50%。20%-50%的病人并不定期复诊；19%-74%的病人不听从医师的医疗计划；25%-60%的病人不按时按量服药；35%的病人有不遵医嘱错服药的行为；30%-40%不遵从预防性治疗措施；长期服药者6个月3年内，50%不遵从医嘱。影响遵医率高低的相关因素比较复杂。遵医率较高的是针对症状的治疗和疾病急性期的治疗；慢性疾病病人的遵医率和儿童家长的遵医率比较低，医务人员的遵医率最低（0.88%）。
遵医率低下的原因常见的有：医生的意见不能为病人所接受，病人坚持对自己的疾病的看法；医嘱要求的难度较大（如改变生活习惯）病人难以做到；医嘱要求比较复杂（如同时用多种药物有不同的服法）；医嘱的专业术语病人不理解；病人的遗忘、忽略、性格问题、文化水平和经济条件；医生的工作质量和病人对医生的看法等。针对以上原因，可以采取加强医患交流改善医患关系、排除降低遵医率的障碍、增强必要的教育和社会干预、提高病人遵医自觉性和主动性等方法，来提高病人的遵医率。
第二节 病人个体差异
一、病人个体差异的哲学预见和医学证实
（一）个体差异的哲学预见
1.个体差异的概念
个体差异，一般是指个体与个体之间的区别和差异。病人个体差异的含义，有广义和狭义之分。广义的病人个体差异指病人个体与个体之间的各种区别和差异，不一定具有临床意义，如正常的生理差异。狭义的病人个体差异一般是指病人个体之间有一定临床意义的各种区别和差异。
2.哲学家对个体差异的预见
着名的原子论者留基波和德谟克利特是2400多年前的古希腊哲学家，他们认为世界是由原子和虚空两种根本的元素组成的，构成事物元素的差异是决定不同事物差异的根源。他们睿智的目光穿越了历史，作出令人惊异的哲学预见：“元素的区别有三种：形状、次序、位置”。后世的哲学家们明确指出，物质构成的空间排列的差异，往往是不同事物差异存在的根源。17世纪的哲学家莱布尼茨以凝练的表达方式揭示个体差异的本质存在：世上没有两片完全相同的树叶。
那么，构成病人差异的“元素”是什么？如果说世界上也没有两个完全相同的病人的话，其内在的根源又是什么？
（二）个体差异的医学证实
1.中西方医学史的证实
两千多年来，医学在不同层次上不断实证病人个体差异的存在及其本质。《希波克拉底文集》中记载了当时的医学对病人个体差异的认识：病人的体质、生活习惯、年龄、人种等等因素对疾病的发展都发生作用。《黄帝内经》研究了个体在解剖、体质、耐药性、心理、生活方式等方面的差异对疾病的意义。
2.人类基因组学对个体差异的证实
我们从人类基因组草图中可以知道，人类的每一个个体大约有99.9%的基因与他人无异，个体差异基因水平上的物质基础是剩余的0.1%。要精确知道这0.1%是如何形成个体差异的，还需待人类基因组计划完成之后。但正是这0.1%的存在，决定了人类个体之间的种种差异。也正是这0.1%，使两千多年前哲学家的预言有了现代科学注释。
哲学家240多年前的预言和基因组学的证实，令人感叹哲学的永恒生命力和历史穿透力。但是，这不足以说明医学对个体差异的研究已经很充分。人类的基因和疾病的关系并不是一对一的简单关系，而是一对多的复杂关系，对蛋白质和疾病关系的研究，将不断从细节上证实病人及其病患的差异性。同时，病人的个体差异是所有具有差异性的系统中最为复杂的，有着众多的制约因素。
二、病人个体差异的制约因素
病人个体差异是复杂的生命现象，受到生物因子集、心理因子集和社会因子集的制约。
（一）个体差异的生物制约因子集
1.年龄差异因子
大部分疾病好发于某个年龄段，不同年龄的病人对不同疾病的罹患率有显着差异。军团菌病的高危罹病者多为老人。美国疾病控制中心报告的50岁以上的病人占患军团菌病人的65%。
2.性别差异因子
不仅是由于生理解剖的不同形成男女患病的差异，如男性乳腺癌罹患率远远低于女性，而且相当一部分疾病有明显的性别倾向性。血栓闭塞性脉管炎（TAO）绝大多数病人是男性。国内有人统计786例病例中，男性733例，占95.4%。来自日本的115例报道中，女性只占两例（1.8%）。
3.种族差异因子
属于不同人种和民族的个体，即使是对于同一种疾病，在罹患率、易感性、感染后的反应等等方面都有明显区别。美国黑人的艾滋病、结核、梅毒和脑血管的发病率和死亡率高于白人，而白人的动脉硬化性心脏病、白血病、乳腺癌的死亡率高于黑人。
4.解剖差异因子
正常的个体与个体之间在解剖上的差异之多也许出乎人们的意料。右心三尖瓣瓣膜的三尖之间常有副尖存在，出现率为45%左右。不同的个体在副尖的数目上还有差异：有一个副尖者约占71.5%，两个副尖者约占26.9%，有三个副尖者只占1.5%。这样的差异没有明显临床意义，但还有一些差异就不是这样了。阑尾依据其尖端所指的方向，不同的个体有不同的位置：回肠下位（约占41.3%）、盲肠后位（约占29.4%）、盲肠下位（约占17.4%）、回盲前位（约占7.4%）、回盲后位（约占4.4%）。除了这五种差异之外，还有高位阑尾、低位阑尾、腰部阑尾、腹腔中部阑尾等各种异常位置。这些差异会导致个体阑尾发生急性炎症时，其临床症状可不典型，易造成误诊；同时，异位急性阑尾炎的正确定位，对于手术切口的选择具有重要意义。
5.生理差异因子
个体和个体之间在生理上的差异是十分普遍的，临床上常用的生理正常阈值本身就是许多个体差异经过统计处理的结果。一般来说，人的心跳每分钟70～80次为正常范围。1928年奥运会期间，医生发现有名运动员的心跳才28次。而此项世界记录的保持者是陶乐珊·史提文斯，他的心跳每分钟只有12次。实际上，如动脉血压、肺活量等等生理现象无一不存在个体差异。有些差异是不可忽视的。
一般人胃肠道里都存在少量气体，约有1/3的个体肠道中含有CH4。其中有些个体因种种原因，产生的CH4的比例比一般人高且可达易燃浓度（4%）。曾有因严重结肠创伤和穿孔做电烙术的个体发生危及生命的爆炸事件的报道。
6.生化差异因子
个体蛋白质的构象、酶的活性和缺陷、个体物质代谢的水平等等生化现象与个体差异的普遍存在有内在联系。如缺乏酪氨酸的个体与白化病、糖代谢紊乱，胰岛素相对或绝对不足或利用有缺陷的个体与糖尿病之间都是这种关系。生化差异因子往往与其他差异因子相互联系共同产生作用。生化、遗传、年龄等差异因子的相互联系表现在：糖尿病作为一种复杂的代谢病，其易感性既有明显的遗传倾向，又受年龄差异因子的制约。儿童或青少年个体多患胰岛素依赖性糖尿病（IDDM），病因中遗传起重要作用；中年肥胖个体多为非胰岛素依赖性糖尿病，病因多数与细胞受体数目减少有关。
7.个体免疫差异因子
免疫机能的差异在一定程度上决定了个体对疾病的易感性。个体自身免疫性损伤，在部分疾病的发病中起着重要作用。6O%的胃体萎缩性胃炎病人血清及胃液壁细胞抗体阳性，且9O%的血清壁细胞抗体阳性的个体为慢性萎缩性胃炎。个体的免疫状态影响着个体对药物的反应差异。不同的个体即使是在年龄、体重、精神状态、病理过程等条件完全相同的情况下，对药物的反应也会出现程度不同的差异，包括高敏性、耐受性和特异质。
8.个体病史差异因子
病史作为一种临床意义十分明显的个体的独特经历，影响着病人的个体差异。
感染性心内膜炎可在原无心脏病的个体发生。但国内外资料均表明，原有心脏病的个体感染心内膜炎的罹患率高。
