范畴是反映事物一般的、本质的、深刻的概念，是人类认识之网上的基本纽结和工具。在临床认识活动中，反映医学认识对象一般的、本质的、深刻的基本概念诸如正常和异常、典型和非典型、个体与群体、原发和并发、特异和非特异等概念，正是临床认识的基本范畴。
第一节 正常与异常
一、正常与异常涵义的一般界定
（一）正常和异常的概念
1.正常
《现代汉语词典》对正常的解释是：“符合一般规律和情况。”一般说来，正常定义是以两种标准为依据的：一个是符合一般规律，另一个是符合一般情况。前者通过对对象进行质的界定来判断，后者通过对对象是否在同类事物中占据大多数来判断。在实践中，特别是对比较复杂的对象，对正常的界定要受到许多条件的制约。
2.异常
作为和正常相对的概念，异常一般是指“不同寻常”的事物或状态。这种不同寻常，应理解为不符合一般规律或不符合一般情况。这是一个很宽泛的限定，在一些情况下，不同寻常的事物或状态，并不是异常。离开了一定的语境，对比较复杂的事物而言，异常的界定并不容易。
（二）正常和异常的标准
正常和异常的一般界定通常有四个标准：经验标准、价值标准、文化标准和数值标准。
1.经验标准
在日常的生活和工作中，人们对正常和异常的区分，常常是凭借自己的生活经验或工作经验。运用经验标准判定正常或异常时，主要是通过感觉、直觉、记忆、类比推理、思维定势等方法，而不是通过严格的程序去论证或实验。因此，经验标准的或然性比较明显。
2.价值标准
人们的认识过程，总是有意无意地在自己的价值系统内操作，用某种价值尺度来评判对象的好坏优劣、正常异常。随着价值观念的不同，对同一事物正常和异常的界定有差异，甚至会得出截然不同的结论。
3.文化标准
人们对正常和异常的认识，受到文化环境的制约，在某一文化环境中被认为是正常的，在另一个文化环境中可能被认为是异常的。在同一个社会中，主流文化在区分正常和异常的时候往往占据主导地位。
4.数值标准
价值标准和文化标准是对对象正常和异常质的描述，也可以称之为质的标准。
数值标准是对对象正常和异常量的描述，也可以称之为量的标准。数值标准的方法很多，通常情况下，运用得比较多的是统计学方法。
（三）正常和异常的判定
1.正常和异常判定的三种情况
以上标准可以独立操作，也可以相互组合，其一般结果有三种情况：
第一，广义的正常和异常。采用量的标准判断，正常指同类群体中的大多数；异常是与正常相比较，指同类群体中的少数，且只指同类群体中所占数量的多少，没有好坏优劣的价值判断。
第二，次广义的正常和异常。采用质的标准和量的标准相结合判断。正常指同类群体中的大多数；异常指同类群体中的少数，且不仅仅指同类群体中所占数量的多少，还有好坏优劣的价值判断。
第三，狭义的正常和异常。正常指同类群体中的大多数；异常指同类群体中的少数。不仅指同类群体中所占数量的多少，还有好坏优劣的价值判断；且隐含着这样的价值判断作为前提：正常的大多数是好的和优的，异常的少数是坏的和劣的。
2.判定正常和异常的语境
界定正常和异常遇到的困难，主要来自于个别事物和整体关系的复杂性。讨论正常和异常这个话语，需要将正常和异常放在一个适当的语境之中，即不能离开结构、功能、环境的语境。要素（个别事物）是否正常，可以通过其在系统（整体）中是否发挥了使系统（整体）有序协调的作用来判定；判定其功能的正常与异常正常与否，可通过系统与环境、个别事物与整体之间相互联结的秩序和约束关系是否协调统一来进行。系统的环境指系统（整体）周围所存在的一切与系统（整体）发生作用的相关因素的总和，是系统（整体）产生、存在与演化的土壤，而且通常包含着众多复杂多变的环境因子。环境的正常与异常，集中表现在能否为系统功能的发挥提供充足的条件。
二、正常和异常的医学界定
在生物-心理-社会医学模式看来，正常和异常的医学界定包括三个方面，即躯体的正常和异常、心理的正常和异常和社会适应的正常和异常。
（一）躯体的正常和异常
1.对躯体正常和异常的认识是生物医学的主要内容
在新医学模式问世之前，医学关于正常与异常的研究，主要体现在对躯体正常和异常的研究。从希波克拉底和盖伦开始，一代又一代的医学家为了解和研究正常人体和异常变化付出了极大的心血甚至生命，一部生物医学史可以说是对正常和异常的认识演进史。
文艺复兴时期解剖学的复兴，对人体正常结构的认识完成了一次飞跃。达·芬奇在解剖学上不受权威的羁绊，描出了整个骨骼系统，是一幅全部神经肌腱有秩序地与之相连结、肌肉覆盖其上的正常解剖图。维萨利1543年发表的《人体的构造》是对正常结构研究的划时代的杰作。
血液循环这一正常生理现象的发现，是医学史上最有意义的一页。塞尔维特在1553年出版的《基督教的复兴》一书中提出肺循环的假说。哈维差不多经历了20年的实验，确立了血液循环的理论。他用归纳法安排了一系列的物理示范，证明了血经过静脉回到心脏，并说明那是数学上的必然。
18世纪病理解剖学由于莫尔干尼的贡献而建立了符合逻辑的体系，使病理学不再是一些孤立的个别的观察的集合体。比沙提出一个重要观点，即在任何器官中，同一种组织的病变本质上相同。魏尔啸杰出的工作，使正常和异常的结构功能观深入到了细胞的层次。
现在，人们的认识已经进入分子医学时代，分子病理学、免疫病理学、分子生物学的飞速发展，人们对正常与异常、健康和疾病的认识的更加深入，正在逐渐摆脱旧的静态病理学的缺陷，走向结构、功能和环境三维相联系，静态和动态相结合的研究道路。
2.躯体正常和异常的标准
（1）卫生统计学标准。现代医学标记躯体正常与异常的功能参数大多是统计学意义上的阈值范围。依据对特定的人群中某个性状或情况发生的频率的测定，在均数两个标准差以外的，往往被认为是异常的。由于大多数生物学测量不呈正态分布，所以人们常用实际分布中的某个分数表示异常。统计学标准适用于如高血压一类的疾病，如舒张压大于90毫米汞柱便可诊断高血压。
（2）医学价值标准。临床医生对躯体正常和异常评判，往往依据医学价值标准。这个标准往往同与是否有疾病相联系。也就是说，把那些有临床意义的、偏离健康的，和疾病甚至死亡相联系的情况叫做异常；反之，即为正常或云“未见异常”。
医学价值标准还同是否需要治疗、是否能够治疗相联系。需要且能够治疗的属于异常，不需要治疗的，属于正常。
（3）文化价值标准。在不同的文化和历史条件下，人们断定正常与异常、健康与疾病的标准是不同的。有些问题成为医学问题是由于他们被判断为具有文化意义上的负价值。恩格尔哈特教授认为“健康和疾病判断的核心是价值判断”。当人们所持有的文化价值观念和目标不同时，正常和异常、健康与疾病的判断就会出现问题。如关于同性恋是否是异常和疾病的问题，不同文化价值的人群观点差异很大。某小岛上全是白化病人，日出而息，日落而作，被称为“月光人”。在他们的观念里，显然这是正常的。
（二）心理的正常和异常
1.正常心理是一种能力
美国人本主义心理学家马斯洛认为，人的正常心理是人对环境应答的能力，表现为十个方面：一是要有充分的适应能力，能够适应自己工作、生活、学习的环境；二是要有充分了解自己的能力；三是设置切合实际的生活目标的能力，不要好高骛远，也不要妄自菲薄；四是能与现实环境保持接触的能力，不要逃避不利于自己的环境，要积极参与各种活动，与社会多接触、多融合；五是能保持人格的完整和谐的能力，不断完善自己；六是要具有从经验中学习的能力；七是能保持良好的人际关系的能力；八是建立适度的情绪发泄机制与控制的能力；九是能在不违背集体意志的前提下有限度地发挥个性的能力；十是在社会规范的情况下，满足个人的基本需要的能力。
2.异常心理是一种偏离
第一，从统计学意义上讲，心理异常是指与某个确定的常模的偏离。许多研究者都把统计上的偏离作为判断心理异常的依据。
第二，心理异常也被理解为是对某一文化常模的偏离。以文化常模为范型要注意以下两点：在某一文化下是“正常”的，但却不一定是好的；某一文化下是不正常的，但却不一定是有害的。科学发展史上不乏这样的例子。
第三，把心理异常看成是对某种行为准则的偏离，对社会构成了威胁；或是一种古怪的行为或无效的行为。
3.判断正常心理与异常心理的标准
区别正常心理和异常心理的标准有四种，即：个人经验标准、统计学标准、医学标准和社会适应标准。
第一，个人经验标准。个人经验标准可以从病人和医生两个方面来看。病人通过自己的主观感觉、主观体验，对自己心理的情况会有一个主观评价。从医生的角度来看，医生根据自己的医学经验作为判断被观察者心理正常还是异常的标准。
第二，统计学标准。判断一个人心理正常还是异常，可以以其心理特征偏离均数值的程度来决定。心理异常是一个连续的变量，偏离均数值程度越大，则越不正常。统计学标准是一个量化的标准，大多数人的行为都在这个范围之内。
第三，医学标准。心理异常的表现可以是严重的，也可以是轻微的。据WH0的估计，20%～30%的人有不同程度的心理异常。第29届世界卫生会议通过的精神障碍分类法，对心理异常标准做了严格的规定。非精神病性心理异常按其严重程度分为：心理问题、心理障碍和心理疾患。所谓“心理问题”是指那些在时间方面具有近期发生而不持久的特点；问题的内容尚未泛化而只局限在引发事件自身；其反应强度不甚剧烈并未严重影响思维逻辑性的心理异常。所谓“心理障碍”是指那些初始反应剧烈、持续时间长久、内容充分泛化和自身有难以克服的精神负担的心理异常。有时由于长期的精神折磨，有人伴有人格缺陷。心理疾病的特点是：蒙受的精神刺激和相对应做出的反应比较强烈，其强度严重干扰了正常思维逻辑，所以往往呈现偏执或人格与行为的偏离。
第四，社会适应标准。人的心理活动与社会环境是密切相关的，人的心理活动的内容也反映了社会的特征，不同时代、不同地区、不同社会文化环境中有着不同的行为规则，人们对心理变态会有不同的判断。在正常情况下，大多数人能够按照社会生活的需要适应环境和改造环境，因此，正常人的行为符合社会准则，并能按照社会的要求和道德规范行事，即其行为符合社会常模，是适应性行为。但由于某种原因而使机体受损，就可能出现不适应社会的行为。如，游泳衣是游泳的时候才穿的，穿到大街上，或者上班的时候也穿，则被认为是精神异常。
（三）社会适应的正常或异常
个体的社会适应正常不仅受到个体躯体、心理状况的制约，还受到社会化过程中多种因素制约，诸如家庭教育、群体关系、社区环境、社会文化、社会风气、婚姻和家庭状况、个人事业的成功、处理人际关系的技术、对社会变迁的适应能力、处理角色冲突和角色脱离的能力等等。正常或异常的社会适应表现在：（1）人际关系协调/人际关系恶劣；（2）有社会责任心/无社会责任心；（3）社会角色扮演尽职/社会角色扮演失败；（4）行为合乎社会规范/行为与社会规范相背。
三、正常和异常的医学哲学分析
在医学实践中，正常和异常的区分往往被认为是医学思维活动展开的第一步。
在许多情况下，这种区分是很重要的。但是，我们要注意到，区分正常与异常的思维，是一种两极化的思维，用非此即彼的方式将观察对象一分为二，这对有些对象是适合的，而对另一些对象则不一定适合。这种带有人类思维极端化痕迹的方法应用于性质和表现多元化、复杂化、可以从不同的角度去认识的事物，往往有悖于其本来面目。为了减少人类极端思维方式狭隘所造成的弊端，医学认识主体对区分正常和异常方法的相对性应有充分的了解。如统计学的方法标界定正常和异常的相对性表现在：第一，用统计学界限（如95%）划分正常和异常，得到的结果之一是所有疾病的患病率都是一样的，显然，这不是事实本来的面目。第二，统计学意义上的异常的程度和临床疾病的严重程度之间的关系并不稳定，如有的病人所测得的数值是在正常值范围内，但他们确实是患者；还有一些“实验室检查，其数值的整个范围（从低到高）都和疾病的危险有关系，如对血清胆固醇来说，从‘正常低值’到‘正常高值’的范围，发生冠心病的危险几乎增加了3倍”。第三，统计学的正常和异常的划分，对于某些具有个体差异的病人，很难正确揭示其真实状态。
