（第一节）概述
一、病因
本病与原有心脏病及菌血症密切相关。瓣膜性心脏病仍是IE最常见的病因。虽风湿性瓣膜性心脏病已明显下降，但仍是最常见的潜在原因，特别是老年退行性瓣膜病变增多。研究报道70岁老年患者IE中D组链球菌和肠球菌占50%。在先天性心脏血管病中，动脉导管未闭、室间隔缺损、Fallot四联症和主动脉狭窄是IE最常见的病因，而复杂性发绀型心脏病的外科姑息性吻合术或建立肺一外周动脉分流后有较高的IE风险。二尖瓣脱垂伴二尖瓣叶增厚、反流和梗阻性肥厚型心肌病也增加了IE危险。此外，人工心脏瓣膜包括生物瓣或自体移植瓣均有很高的危险因素。除了心脏因素以外，静脉内药物滥用、艾滋病、终末期肾病需血液透析以及永久起搏器植入均可增加IE危险。
除上述心脏或非心脏情况外，微生物的生物学特性如毒力、黏附力、侵袭性及复制能力等与IE发生也有很大关联。在自体瓣以及社区获得性IE中，90%的患者由链球菌、葡萄球菌和肠球菌引起，因为这些细菌能够表达特异性黏附体，使其附着于损瓣膜表面，而且这些细菌常寄居在人体皮肤、口咽、尿道等部位，故有机会进入血流引起菌血症。链球菌属是社区获得性IE最常见的致病菌，金黄色葡萄球菌则是静脉内药物滥用者最常见的致病菌。人工瓣IE的致病菌在早期主要为凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和肠球菌，晚期则为链球菌、金黄色葡萄球菌。近年来HACEK菌属组已成为心内膜炎的重要发病微生物，这组细菌包括嗜血杆菌、放线共生放线菌属、人心杆菌、埃肯菌属和金氏杆菌属，常产生大的赘生物，引起血管栓塞和心力衰竭。真菌性IE常出现于静脉内药物滥用者、新近外科手术或延长使用的血管内导管患者。最常见的真菌感染为曲霉菌属或念珠菌。
二、流行病学
据统计，目前IE发病率为每年（1.7-4.9)10万。IE的发病率于1950-1981年较为平稳，约为4.210万。在80年代初西方国家中，英国发病率为210万，荷兰为1.910万。瑞士和美国费城从1984-1999年发病率较高，分别为5.910万和11.610万，其中费城约有一半患者为静脉内药物滥用所致。我国陈灏珠1996年报道上海地区心脏住院患者的比例，IE在20世纪40-50年代为0.02%，20世纪80年代为0.49%，有增高的趋势。近年来随着新型抗生素的不断问世，IE的表现也有一定差异，主要为患病年龄的增高，自1944年前的平均30岁增高为55-57岁。1999年法国研究报道老年人群发病率为每年14.410万，而1998年美国研究报道老年人群发病率每年高达20.410万人。心内膜炎一般好发于男性，其男女比例为1.6：1-2.5：1。
总之，近年来IE流行病学与抗生素应用前有一定变迁，主要为中年患者增加；男女比例增加；急性患者比例增多；链球菌致病比例降低而葡萄球菌增高；病原微生物谱扩大，见有革兰阴性杆菌、真菌及其他不常见微生物；静脉内药物滥用者病例增加人工瓣感染增加和艾滋病合并心内膜炎发病率增加等。
三、病理
赘生物是IE的特征性病变，由血小板纤维蛋白、红细胞、白细胞、感染病原体沉着物组成。急性IE的赘生物常位于瓣膜闭合边缘处，而亚急性IE时则常位于原有病变的瓣膜上。赘生物的大小不一，质地松软，易碎落成感染栓子而随血流到达身体各部位，发生栓塞。动脉栓塞最多见于脑动脉，其次为肾动脉、脾动脉、心脏。
本病严重者可发生瓣膜破裂、穿孔或腱索断裂，导致急性瓣膜关闭不全，或因瓣膜变形、增厚和腱索增粗、缩短，引起瓣膜狭窄和（或）关闭不全。
此外，由于病原微生物长期释放抗原，形成免疫复合物，可引起局灶性、弥漫性肾小球肾炎；还因微栓或免疫机制引起小血管炎，导致皮肤黏膜淤点、指甲下出血、Oslei-结节和Janeway损害等。
四、发病机制
正常情况下进入循环中的病原微生物可被机体的防御机制所清除。而心内膜炎的发生则涉及宿主和侵袭性微生物复杂的相互作用，包括血管内皮、宿主免疫系统、凝血机制、心脏解剖特征、微生物表面特性以及酶、毒性产物等。
通常在心血管器质性病变存在时，血流变为涡流和喷射，并从高压腔室分流到低压腔室，形成高的压力阶差，导致血流冲击处内膜损伤。损伤部位的内层胶原暴露，血小板一纤维蛋白聚集形成无菌性赘生物，也称为非细菌性血栓性心内膜炎，为病原微生物增殖、侵袭提供了有利条件。
当口腔黏膜尤其牙龈病变发生暂时性菌血症时，微生物必须附着于赘生物或完整的瓣膜内皮，这种黏附是通过微生物表面成分识别黏附基质分子所介导。一些致病菌属如链球菌、葡萄球菌较其他微生物可产生较多表面分子，因此更易引起心内膜炎。在IE发病过程中，纤维连接蛋白是重要的因素，它是由内皮细胞、血小板、成纤维细胞在血管损伤反应时产生，与内皮下暴露的胶原结合。纤维连接蛋白的体存在于金黄色葡萄球菌、草绿色链球菌、肠球菌、肺炎球菌、白念珠菌和A、C、G组链球菌的表面，从而易于这些致病菌结合至赘生物上。此外，金黄色葡萄球菌也可诱导内皮细胞产生组织因子，使其黏附到相对正常的瓣膜上。滥用静脉药物中的某些特殊物质也可通过刺激黏附基质分子促使金黄色葡萄球菌黏附在正常的心脏瓣膜。老年性退行性瓣膜病变与局部炎症有关，可促使内皮细胞与纤维连接蛋白等结合。随着细菌在细胞内增殖导致细胞死亡，又进一步破坏内皮表面并激发血小板一纤维素沉积的形成。
(王立珍）
（第二节）临床表现与诊断
一、临床表现
(一)症状
从菌血症到出现症状之间的潜伏期一般在2周内，但人工瓣膜手术或围手术期间的感染潜伏期可达2-5个月。急性IE起病急骤，伴全身毒血症状和病情凶险。亚急性心内膜炎者起病隐袭，常伴有食欲不振、乏力、消痩、盗汗等非特异性症状。IE的主要症状为如下。
1.发热为IE的常见症状，占80%-90%，以不规则多见，可为间歇热或弛张热，伴畏寒、出汗。3%-15%患者可无发热或低热，多见于老年人和心力衰竭、严重衰弱、慢性肾衰竭、凝固酶阴性葡萄球菌引起的自体瓣膜性心内膜炎患者。
2.骨骼肌症状有半数患者示关节病、低位背痛和肌肉痛，偶可见炎症性真性关节炎。
(二）体征
1.心脏杂音杂音是IE的征象，为瓣膜破坏或变形或腱索断裂所致。80%-85%自体瓣膜心内膜炎患者有心脏杂音，但三尖瓣IE患者大多不能闻及杂音。急性IE患者更易有杂音强度和性质改变或有新杂音出现，但发病初期仅30%-45%可闻及杂音，而后期则75%-85%患者可闻及。
2.血管表现
(1)淤点、淤斑。出现在球结膜、口腔颊和颚部的黏膜以及肢端等处。常是短暂、成批出现，在2-3d后退去。多数是皮肤和黏膜的小血管微栓塞造成。
(2)片状出血。线状甲皱或指（趾）甲下出血，可能为指甲下线性毛细血管微栓塞所致。
(3)Osier结节。痛性、红斑样结节，位于肢体末端皮肤，常见于手掌和足底，可持续数小时至数日。为远端小动脉感染性小栓子的周围炎症，可能与局部免疫反应性炎症有关。
(4)Janeway损害。不规则的小型红斑（5mm或无压痛的出血性斑点状病变。位于手掌和足底，持续时间较长，为化脓性栓塞引起。
(5)视觉损害。椭圆形黄斑出血伴中央苍白，在IE患者中这些淤斑是非特异性的，因在心脏手术和败血症患者中也可见到。但上述这些血管表现于应用抗生素后已不多见。
3.脾脏肿大15%-30%患者有脾脏肿大，且多见于长期的亚急性IE。
二、并发症
(一)心脏并发症
1.心力衰竭为最常见的并发症。早期主要由严重主动脉瓣、二尖瓣病变或腱索断裂引起。于感染控制后出现者则除瓣膜病变因素外，尚与心肌炎、间质性心肌纤维化等有关。
2.心律失常为感染累及心肌、传导组织之故，大多为室性早搏，少数为房颤、房室传导阻滞和束支传导阻滞。
3.急性心肌损害多由冠状动脉栓塞引起。
(二）栓塞现象
栓塞现象较抗生素应用前发生率明显减少，但研究发现仍有35%。脾梗死可引起左上腹疼痛或左肩疼痛。肾栓塞可无症状，或出现腹肋疼痛，并有肉眼或镜下血尿。栓塞性脑卒中为最常见和临床最有重要意义的神经系统表现，主要累及大脑中动脉区域，在自体瓣膜性心内膜炎和人工瓣膜性心内膜炎患者占15%-20%。5%IE患者发生颅内出血，由脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂引起。在尸检中常见冠状动脉栓塞，但很少有透壁性梗死。肢体栓塞可引起疼痛和明显缺血，而肠系膜栓塞则可发生腹痛、肠绞痛和粪便隐血阳性。
(三）移行脓肿
IE患者的细菌种植可在远处形成转移性脓肿。大多为急性患者，易见于肝、脾、骨骼和神经系统部位。
(四）肾脏损害
活动性IE患者的肾脏活检显示，几乎所有患者都有肾脏损害，包括肾动脉栓塞引起的肾梗死，免疫复合物所致继发性肾小球肾炎和肾脓肿。IE患者肾功能不全是血流动力学损或抗生素治疗时肾毒性的最常见表现。
三、辅助检查
(一)血培养
血培养对IE的诊断和治疗均具有重要价值。血培养的阳性率国内为25%-44%，国外为63%-92%。血培养的采集宜在应用抗生素前进行，以免出现假阴性；但若已用抗生素且不能停药者，则可将血培养标本用培养液稀释20倍。发热时采血可提高阳性率。一般在24-48h内采血3-5次，每次采血量至少10ml。并应开展多种培养方法如需氧菌、厌氧菌、特种培养和真菌培养。观察时间应在2周以上，血培养阴性时应保持到3周。需2次以上血培养阳性才能确诊。
(二）实验室检查
继发性贫血是本病特点，随病程延长而加剧，因此70%-90%亚急性IE有正细胞正色素性贫血。而急性IE无贫血，常有白细胞增多和中性粒细胞上升。血沉均见升高。尚可见有免疫检查的异常，如循环免疫复合物、类风湿因子阳性，以及免疫球蛋白、冷球蛋白和C反应蛋白升高。此外，50%患者即使肾功能正常，也有蛋白尿和镜检血尿。
(三）超声心动图
超声心动图可为IE的形态作出诊断，并有助于确定治疗方法。IE的超声心动图可显示赘生物的大小和位置、瓣叶破裂、腱索断裂、瓣环和心肌脓肿、瘘管形成、人工瓣膜开裂等。因此，不但能发现赘生物，而且能提供瓣膜损害、血流动力学改变和心脏内并发症的资料。超声心动图检查对赘生物的敏感性为60%-70%，而采用经食管超声心动图检查则敏感性可达75%-95%，并能检查出直径在1-1.5mm的赘生物。但当赘生物位置不易被超声束探及，赘生物过小或脱落等，均可造成假阴性，同样也可将瓣膜钙化、增厚、瓣叶或腱索断裂误作赘生物，此乃超声检查的局限性。
(四）心电图和胸片
心电图一般无特异性，但在心肌累致心肌炎时见有无特异性ST-T改变。在室间隔或主动脉瓣环脓肿形成时，可出现房室传导阻滞或束支传导阻滞。胸片有助于评估心内膜炎患者是否存在肺水肿及其严重程度，并可在右心室心内膜炎患者中发现细菌性肺栓塞。胸透还能发现人工瓣膜的移位或异常活动。
(五）MRI和CT
能发现瓣膜周围感染的深度、主动脉根部动脉瘤和瘘管，但其应用尚待确认。
(六）闪烁图
应用镓标记的枸橼酸盐、1UIn标记的颗粒细胞、铟标记的血小板在IE患者和动物模型进行闪烁图检查，以确定赘生物和心内脓肿。但这些方法在临床上既无足够的敏感性，也不能在解剖上准确定位。
四、诊断
IE的诊断主要依据为菌血症、活动性瓣膜炎、周围血管栓塞和免疫血管现象。由于IE的临床表现多样，因此应建立一个对IE诊断既敏感又有特异性的标准。
近年来由于病原微生物、流行病学、易感因素的变迁，典型临床表现已不常见，因此对原有瓣膜疾病、先天性血管畸形、人工瓣膜置换术和安置心脏起搏器出现不明原因发热超过1周；无心脏杂音者出现杂音；原有心脏杂音在短期内发生变化或出现新杂音；不明原因的心力衰竭和周围小栓塞者，应高度怀疑IE的可能。
五、鉴另J诊断
临床上IE的临床表现变化多样化，因此急性IE应与金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌和肺炎球菌引起的败血症鉴别。亚急性者应与风湿热、结核、全身性红斑狼疮、淋巴瘤、肾小球肾炎鉴别。
(王立珍）
