3.高度可疑癌细胞。涂片中异常细胞形态学表现已与典型癌细胞相近，但数量过少或其形态不够典型或细胞分化好等，尚不能确认为癌细胞或其类型。
4.肯定癌细胞，可提示类型。
（1）鳞状细胞癌。鳞状细胞癌在刷片中常呈片状出现，这是刷拭取材的原因。成片的细胞常是鳞状细胞癌的部分，具有部分组织学结构。细胞片段中常有纤维性或梭形细胞，其间可有一些散在的角化型鳞癌细胞，可作为判断鳞状细胞癌的依据。鳞状细胞癌的墨炭状核、畸形核及角化红染的胞质是很有价值的判断标准；但在低分化的鳞状细胞癌中角化现象则不显着，而主要表现在其粗大而不规则的染色质、显着畸形的核及重叠杂乱的细胞分布。由于肺鳞状细胞癌细胞来源于储备细胞和化生细胞，体积小，加之可伴有不同程度的坏死，有时坏死占据主要成分，涂片中癌细胞常很少，易被误为干酪坏死性结核。坏死的出现意味着结核或鳞状细胞癌的可能。影细胞的形态表现，可以分辨是何种细胞。若是淋巴细胞的影细胞，常提示可能是结核；若是多边形影细胞，则可能提示是鳞状细胞癌。
（2）腺癌。腺癌细胞一般呈圆形，成片或成团分布于涂片中。细胞团呈腺样、球形、小梁状、乳头状等，与组织学结构相一致。可表现为分化好和分化差的形态，分化好者腺样结构表现得很明显，细胞大小较一致，核分裂少见；分化差者细胞团中的细胞杂乱无章，重叠堆积，细胞数量多，核染色质细腻，核分裂多见，核仁增大，生长活跃。在肺支气管腺癌的刷片中有时可见具有鳞癌特点的细胞，如数量很少，则不影响腺癌的诊断；如果其数量占20%以上或更多，则应考虑诊断为腺鳞癌。
（3）小细胞癌。肿瘤细胞为小圆形，常呈散在或小簇样分布，细胞间有时可有连接结构，或数个细胞呈镶嵌样结构，细胞间有等距离空白区，呈“串珠状”或“印第安列兵样”排列，核小圆形或不规则形，核染色深浅不一，着色很淡的细胞核有时模糊不清，为“影细胞”。刷片中可出现因固缩变性的支气管上皮细胞可能干扰小细胞未分化癌的诊断，必须鉴别。
（4）不能区分类型的低分化癌。原则上应提示其属小细胞癌（SCLC）还是非小细胞癌（NSCLC），建议结合活检结果或进一步检查。
5.其他恶性肿瘤。包括一些转移性肿瘤，如上述类型的转移癌，未能明确类型的恶性肿瘤，恶性黑色素瘤及肉瘤等。这些继发性肿瘤常常在临床上有一个明确的病理学诊断结果的病史提示。
第七节 细针吸取细胞病理学
一、概述
（一）定义及应用
细针吸取细胞病理学是指利用细针穿刺病变部位，吸取其组织、细胞成分制作成涂片、细胞蜡块等，观察病变的组织结构，细胞形态改变，间质变化及免疫、分子病理学等改变，从而推断病变性质的细胞病理学检查方法。
在不断积累经验的基础上，伴随着此项技术的广泛开展，从业人员自身素质的提高以及新技术、新方法的应用，FNAC的敏感性和特异性有了很大的提高，已成为病理组织学诊断的有力补充，应用日渐广泛，同时其还具备简单、快速和前瞻性的特点，故深受临床医师的欢迎。
（二）适应证
FNAC检查的适应证广泛，理论上任何部位的肿物均可采用。最主要的适应证是因各种原因不适于外科手术切除或切取活检有困难而又必须取得病理学诊断的疾病，应遵循以下原则：
1.外科手术造成的损伤及价值与所获得的信息不成比例，而FNAC能完全替代此项技术，如常见的淋巴结转移性癌等。
2.外科活检会干扰后续的治疗措施。
3.病变部位较深，手术困难或风险大，导致大出血、感染、体液漏出等危险，或促进其局部、全身播散危险大。
4.手术前需要内科治疗及放、化疗等措施的患者。
5.外科手术患者不能承受，出血倾向明显等。
6.患者拒绝外科活检。
7.其他不适宜外科活检的病例。
（三）FNAC的主要应用部位
1.体表可触及部位：乳腺、甲状腺、唾腺、淋巴结、皮肤、体表软组织。
2.体表不可触及的部位：如乳腺、甲状腺需借助于B‐us、钼靶等立体定位引导下细针吸取标本。
3.深部器官：肺、纵隔、胸膜、腹腔实质器官、后腹膜、前列腺等需经B超、CT等引导下进行。
4.骨、眼等器官需在B‐us、CT定位引导下进行。
5.阴道直肠隔、直肠下段、子宫直肠凹、阴道残端结节等需在专门的诊察床上，在相关科室的临床医师配合下进行。
（四）禁忌证
通常FNAC的禁忌证极少，尤其是体表部位病变，FNAC是安全的，但也必须指出FNAC检查毕竟是一项介入性、有创伤性的检查，在以下情况下应避免FNAC检查。
1.出、凝血机制严重障碍患者。
2.中、重度心绞痛，心肌梗塞及心力衰竭等心脏疾病患者，重度高血压，脑血管病变。
3.严重哮喘、呼吸衰竭患者。
4.可疑血管畸形、血管肉瘤、包囊虫病患者。
5.精神障碍、极度紧张及重度癫痫患者。
6.病变性质已经组织病理学确认的患者。
（五）并发症
FNAC为微创性检查，并发症通常少而轻。
1.体表部位
（1）出血、血肿形成，某些部位如甲状腺血肿较大时可引起压迫症状。
（2）局部疼痛。
（3）气胸。
（4）针吸部位感染、脓肿、肿块破溃。
（5）一过性头痛、头昏、晕厥（晕针）。
（6）诱发癫痫发作、心绞痛等。
以上并发症多为一过性，相应处理后多能恢复。
2.深部器官
（1）内出血。需密切观察，必要时作外科处理。
（2）气胸。肺穿刺时发生率为20%～30%，其中大多观察几天即可吸收，少部分（约1%～3%）需采取闭式引流等处理手段。
（3）感染。必须严格无菌操作加以预防。
（4）胰、胆等漏液导致腹膜炎。
3.关于针道种植和淋巴道、血道扩散及死亡率
大量的大样本病例报道提示到目前为止，没有任何证据可以证明FNAC检查可以引起恶性肿瘤病人远处转移的增多和病人生存率的降低。同时，必须指出FNAC检查确实有一定数量的关于针道种植引发问题的报道，但几乎所有的报道均指出其发生率极低，一般认为其风险＜1／2万，尤其在用针＜1mm（即＞22G），穿刺次数＜5次的情况下，风险更低。
曾有大样本报道，FNAC检查平均约每50万例患者中有1例会出现严重的并发症，包括大出血、气胸、空气栓塞、针道种植、心脏填塞、急性坏死性腹膜炎等，其中体表肿块的FNAC直接引起死亡更是罕有报道，而深部肿块FNAC的死亡报道也低于5／10万。
（六）FNAC检查的假阳性与假阴性
由于穿刺技术、制片技术水平的差异，诊断医生自身的专业素质和诊断经验的不同，加之FNAC涂片相对缺乏较为完整的组织学结构，因此不可避免地会发生假阳性和假阴性；但多数报道提示FNAC检查的假阴性率在8%～30%之间，假阳性率在0.8%～8%之间不等，因此须严肃而客观地对待FNAC检查结果。在开展FNAC技术的同时必须做好以下方面，最大限度地降低误诊率。
1.严格掌握适应证、禁忌证。
2.熟悉病人的病史资料、辅助检查及临床表现。
3.熟练掌握并不断提高穿刺技术。
4.标准化、规范化的制片、染色技术。
5.不断提高专业素质，尤其是细胞病理学与组织病理学两者的对照性观察，严格掌握诊断标准。
6.慎重对待细胞量少、结构不清晰，以及诊断结果严重与临床不符合的病例。
7.加强与临床医师、患者三者的沟通和理解。
（七）临床医师与FNAC诊断医师的协调
在FNAC检查中两者的协调极为重要，一方面细胞病理学医师必须密切结合相关临床、实验室材料，不能确认或疑似病例尽可能予以描述镜下所见或提示性诊断，并提出建议或解释结果；另一方面临床医师应尽可能提供临床信息，必要时参与病例讨论。FNAC诊断与临床极不符合的病例应及时沟通，同时对FNAC的假阴性、假阳性情况作好对患者的解释工作。
二、FNAC检查方法学
（一）FNAC检查实验室的基本要求
1.FNAC检查实验室应达到的基本要求
（1）房间面积≥10m2。
（2）诊察床、穿刺椅。
（3）照明、通风、采光条件。
（4）空气消毒及穿刺操作用具、储藏橱柜。
（5）固定、染色等制片设备。
（6）专用的医疗垃圾存放设备。
（7）医用离心机、初检用显微镜。
（8）水槽。
2.人员配备及执业条件（详见总论）。体表肿块细针吸取检查应由临床和细胞病理学室具有执业医师资格并具该医疗操作资质的人员完成，深部病灶的FNAC检查原则上应由临床、介入等科室的执业医师完成，但需在相关影像学技术人员的辅助下进行，细胞病理学医师若能共同参与细胞标本的采样及快速判断穿刺组织细胞量是否达到要求则更佳。
（二）FNAC检查前准备
1.熟悉患者的病史。包括现病史、既往史、阳性体征、辅助检查结果。若申请单不明则需与相关医师联系，尤其是既往在本院或其他医院的病理检查情况，妇科相关的FNAC则需了解与妇科病检关系密切的月经史、妊娠史、宫内节育器及用药情况。
2.说明并签署FNAC检查知情同意书。FNAC是介入性、微创性检查，且检查的结果存在一定的不确定性，故须填写并签署知情同意书（格式见附录）。
3.体检。穿刺前必须了解穿刺部位（体表）肿块的大小、形态、边界、数量、活动性、与周围血管及其他重要器官的关系，并选择合适的穿刺部位、穿刺点。
4.操作人员准备。操作人员必须戴好口罩、帽子，整齐穿戴白大衣，态度严肃认真但语气亲和，并做好相关解释工作，建议戴无菌手套操作。
5.男性医护人员对女性患者及敏感部位检查时须有两位医务人员在场，且最好其中一人与患者同性别。
（三）针具的选择
1.一般而言，“细针”的标准是指针具内径≤0.8mm，国内即指≤8号针，相当于国外≥20G（Gauge），体表针吸用针具长度多在3cm以内。
2.体表肿块FNAC检查推荐使用7号（口径0.7mm）一次性干燥注射器。
3.依个人习惯不同可以配合使用各种持针器具，如手柄及助吸装置，也可采用专用的FNAC针具，如北京友谊医院设计的一次性专用针吸针筒。
4.有选择性地使用槽式切割式针吸器具，掌握其适应证。
5.有条件的医院可以在室内推广应用针吸手推车，即在细胞病理学室将针吸所需的材料放在一辆手推车上，保证车上针吸物品齐全。
（四）针吸操作规范
1.严格无菌操作
（1）操作人员准备：见前。
（2）室内空气消毒，严重感冒、开放性感染人员及传染性疾病人员避免进入穿刺室，控制室内人员流量。
（3）皮肤消毒及铺巾：体表肿块一般用75%乙醇或3%碘伏皮肤消毒即可，有条件可铺洞巾后操作，效果更佳，深部肿块穿刺则必须严格按外科相关要求进行。
2.浅表肿块的穿刺
（1）必须根据肿块的部位、大小、质地及与血管和重要脏器的关系选择穿刺点，尽量避免直接刺入血管及临近脏器，乳腺病变通常选择穿刺原发肿块而避免选择腋下淋巴结，以便于手术中连针道一并切除。
（2）针吸时，原则上选择最短的路径直接刺入肿块，若有血管或其他正常器官阻挡则可选择斜向刺入，肿块为扁圆形或长梭形时也可采用与纵轴一致的斜方向刺入。
（3）针吸过程中一般采用左手固定肿块（依部位用拇指或其他手指），并在穿刺过程中引导右手针刺方向，右手持针吸引，单手操作。
（4）针吸肿块时通常应用一定的负压，但一般视肿块质地只需2～5ml不等，甲状腺、睾丸等特殊部位推荐用无负压提插法（无负压针吸）。
（5）单次针吸通常在肿块内不同方向持续负压下反复吸引2～5次，吸取＞2张涂片的细胞量，一个部位肿块针吸的次数建议＜3次，大于5cm的肿块要注意同时吸取边缘部位的细胞成分。
（6）避免在针吸过程中刺穿肿块进入肿块后部的器官和组织。
（7）一次针吸完成退出针具前务必去除针筒内负压。常用方法是使针尖与针筒分离后再接上即可。
（8）囊性肿块通常主张尽量吸尽囊液，然后再对囊腔周围的病变部位选择性吸取细胞、组织成分。
（8）针吸过程中应密切注意病人的反应，并及时询问病人的感受，必要时暂停操作或立即退针。
（10）退出穿刺针后针吸部位应用无菌干棉球压迫针眼，压迫范围应到达针刺点周围3cm以上，压迫时间应大于15min，然后贴上无菌敷贴。
（11）针吸完毕后建议患者在穿刺室旁候诊区椅子上安静休息半小时后再离开，以便在发生不适反应时得到及时处理。
3.深部脏器及肿块的FNAC检查
操作原则上应由临床医师、介入科医师和影像学医师配合下完成，必要时细胞病理学室医师也应参与完成，具体要求见相关专业资料。
（五）细胞病理学标本的制备
1.普通涂片的制片
（1）直接针尖涂片：将吸出物快速推到玻片一点处，而后用针尖将吸出物涂开，尽量涂匀后固定。
（2）推片法：即一步涂片技术（Abele在1885年首先描述），类似于骨髓涂片，用一张玻片去推压另一张玻片上的吸出物，快速推拉后制成。
（3）液体成分多的样本可用生理盐水稀释离心沉淀后再行涂片，亦可推到玻片上自然沉淀后弃去多余的液体成分。
通常一个病例需制作涂片3～5张，除常规H.E或巴氏染色外，可作其他的特殊检查。
