医宗必读 【明李中梓】
总论
愚按冬气严寒,万类潜藏,君子固密,则不伤于寒。固密者,毋劳尔形,毋摇尔神,形神并守,偕行于闭蛰封藏之本者也。一有不谨而犯寒威,则杀厉之毒,乘于肌体,冬月即发,名正伤寒;伏而不发,至春变温,至夏变热。变态不测,殊可忧虞。治之或差,生杀反掌。自仲景以来,名贤代起,立言不患不详,患其多而惑也。陶节庵曰:得其要领,易于拾芥,脉证与理而已;求之多歧,则支离繁碎,如涉海间津矣。脉证者,表里阴阳虚实寒热也。理者,知其常,通其变也。多歧者,蔓衍之方书也。余有感于斯言,约六法以尽之,曰汗吐下温清补。汗者,治在表也。而汗法有三:一曰,温散,寒胜之时,阴胜之脏,阳气不充则表不解,虽身有大热,必用辛温;一曰,凉解,炎热炽盛,表里枯涸,阴气不营,亦不能汗,宜用辛凉;一曰,平解,病在阴阳之间,既不可温,又不可凉,但宜平用,期于解表而已。吐者,治在上也,吐中有发散之意,可去胸中之实。经曰:在上者因而越之是也。下者,攻其里也。而下法有五:痞满在气,燥实在血,四证具者,攻之宜峻也;但见满、燥、实者,攻之稍缓;但见痞、实者,攻之更缓;或行蓄血,或逐停水,轻重缓急,随证灵通也。温者,温其中也。脏有寒邪,不温则死。夫气为阳,气虚则寒,故温即是补。又名救里者,以阳虚可危,亟当救援也。清者,清其热也。有热无结,本非下证,若不清之,热何由散?下后余邪亦宜清也。补者,救其虚也,古人言之已详,今人畏而不用,使伤寒犯虚者,坐而待毙,大可憾已。如屡散而汗不解,阴气不能达也。人知汗属于阳,升阳可以解表;不知汗生于阴,补阴可以发汗也。又如内热不解,屡清而火不退,阴不足也。人知寒凉可以去热,不知壮水可以制火也。又如正虚邪炽,久而不痊,补正则邪自除,温中则寒自散,此必见衰微之阴脉者也。《伤寒论》曰:阴证得阳脉者生,阳证得阴脉者死。人皆奉其言,未知绎其义。夫正气实者多见阳脉,正气虚者多见阴脉。证之阳者假实也,脉之阴者真虚也。陈氏曰:凡察阴证,不论热与不热,惟凭脉用药,至为稳当。不论浮沉大小,但指下无力,重按全无,便是伏阴。然则沉小者人知为阴脉,不知浮大者亦有阴脉也。是知伤寒虽具万变,虚实二字可以提纲。正胜则愈,邪胜则死。正气实者,虽感大邪,其病亦轻;正气虚者,虽感微邪,其病亦重。气实而病者,攻之即愈,虽不服药,经尽则安,何足虑也。所可虑者,惟挟虚耳。奈何庸浅之辈,不察虚实,但见发热,动手便攻。虚而攻之,无不死者。且曰:伤寒无补法。谬之甚矣!独不观仲景立三百九十七法,而治虚寒者,一百有奇;垂一百一十三方,而用人参、桂、附者,八十有奇。东垣、丹溪、节庵亦有补中益气、回阳返本、温经益元等汤,未尝不补也,而谓伤寒无补法可乎?夫实者不药可愈,虚者非治弗痊。能察其虚而补救者,即握伤寒之要矣,又何必求之多歧也哉!
伤寒十四证
伤寒者,寒伤营血,脉浮而紧,头痛发热,无汗恶寒。
伤风者,风伤卫气,脉浮而缓,头痛发热,有汗恶风。
伤寒见风者,既伤于寒,复感风邪,恶寒不躁,其脉浮缓。
伤风见寒者,既伤于风,复感寒邪,恶风烦躁,其脉浮紧。
以上四证,皆冬月即病者。
温病者,冬受寒邪,来春乃发,发热头疼,不恶寒而渴,脉浮数。
温疟者,冬受寒邪,复感春寒。
风温者,冬受寒邪,复感春风,头痛身热,自汗身重,嘿嘿欲眠,语言难出,四肢不收,尺寸俱浮。
温疫者,冬受寒邪,复感春温时行之气。
温毒者,冬受寒邪,春令早热,复感其邪。
以上五证,皆冬伤于寒而病发于春,皆有温之名也。
热病者,冬伤于寒,至夏乃发,头疼身热,恶寒,其脉洪盛。
伤暑者,暑热为邪,自汗烦渴,身热脉虚。
伤湿者,感受湿邪,身重而痛,自汗身不甚热,两胫逆冷,四肢沉重,胸腹满闷。
风湿者,既受湿气,复感风邪,肢体重痛,额汗脉浮。
痉者,身热足寒,头项强急,面赤目赤,口噤头摇,角弓反张。若先受风邪,复感于寒,无汗恶寒为刚痉;先受风邪,复感于湿,恶风有汗为柔痉。
类伤寒五证
一曰痰,中脘停痰,憎寒发热,自汗胸满,但头不痛,项不强,与伤寒异耳。一曰食积,胃中停食,发热头痛,但身不痛,气口紧盛,与伤寒异耳。一曰虚烦,气血俱虚,烦躁发热,但身不痛,头不痛,不恶寒,不浮紧,与伤寒异耳。一曰脚气,足受寒湿,头痛身热,肢节痛,便闭呕逆,但脚痛或肿满,或枯细,与伤寒异耳。一曰内痈,脉浮数,当发热而恶寒,若有痛处,饮食如常,蓄积有脓也。胸中痛而咳,脉数咽干不渴,浊唾腥臭,肺痈也。小腹重按之痛,便数如淋,汗出恶寒,身皮甲错,腹皮肿急,脉滑而数,肠痈也。胃脘痛,手不可近,胃脉细,人迎盛者,胃脘痈也。以人迎盛而误认伤寒者,禁其饮食,必死。
表证
发热恶寒恶风,头痛身痛,腰脊强,目痛,鼻干不眠,胸胁痛,耳聋,寒热呕,脉浮而大,或紧或缓。有汗,脉浮缓无力,表虚也;无汗,脉浮紧,表实也。
里证
不恶寒,反恶热,掌心、腋下汗出,腹中硬满,大便不通,腹痛腹鸣,自利,小便如常,讝语潮热,咽干口渴,舌干烦满,囊缩而厥,唇青舌卷,脉沉细或沉实。若腹鸣自利不渴,唇青舌卷,无热恶寒,下利清谷,身痛脉沉微,里虚也。腹中硬,大便闭,讝语潮热,腹痛,不恶寒,反恶热,掌心、腋下有汗,咽燥,里实也。表里俱见,属半表半里。表里俱无,不可汗下,小柴胡汤随证加减。
阴证
身静,气短少息,目不了了,鼻中呼不出,吸不入,水浆不入,二便不禁,面如刀割,色青黑,或喜向壁卧,闭目不欲见人,鼻气自冷,唇口不红,或白或青或紫,手足冷,指甲青紫,小便白或淡黄,大便不实,手重按无大热,若阴重者,冷透手也。
阴毒者,肾本虚寒,或伤冷物,或感寒邪,或汗吐下后,变成阴毒。头痛,腹中绞痛,眼睛痛,身体倦怠而不甚热,四肢逆冷,额上手背有冷汗,恍惚身痛如被杖,虚汗不止,郑声呕逆,六脉沉微,或尺衰寸盛。五日可治,六七日不可治。
阴证似阳者,烦躁面赤,身热咽痛,烦渴,脉浮微,手足冷,大便泄,小便清,昏沉多眠;又有身热反欲得衣,口不渴,指甲黑。此阴盛于内,真阳失守也。
阳证
身动,气高而喘,目睛了了,呼吸能往能来,口鼻气热,面赤唇红,口干舌燥,讝语,能饮凉水,身轻如常,小便赤,大便闭,手足温,指甲红。
阳毒者,邪热深重,失汗失下,或误服热药,热毒散漫,舌卷焦黑,鼻中如烟煤,咽喉痛甚,身面锦斑,狂言直视,逾垣上屋,登高而歌,弃衣而走,脉洪大滑促。五日可治,六七日不可治。或昏噤咬牙,见鬼神,吐脓血,药入即吐。
阳证似阴者,手足冷,大便闭,小便赤,烦闷昏迷不眠,身寒却不欲衣,口渴,指甲红,脉沉滑,或四肢厥冷。此阳极于内,真阴失守也。阴厥脉沉弱,指甲青而冷;阳厥脉沉滑,指甲红而温。
六经证治
足太阳膀胱,此经从头项贯腰脊,故头痛恶寒,发热脊强。然风与寒常相因,寒则伤营,恶寒头痛,脉浮紧而无汗,用麻黄汤开发腠理以散寒,得汗而愈;风则伤卫,恶风头痛,脉浮缓而有汗,用桂枝汤充塞腠理以散风,止汗而愈。若夫风寒兼受,营卫俱伤,用大青龙汤。此三汤者,冬月天寒腠密,非辛温不能发散,故宜用也。若春温夏热之证,皆用羌活冲和汤辛凉解之。传至阳明,则目痛鼻干不眠,以葛根汤升麻汤治之。然此经有在经在腑之别:如目痛鼻干,微恶寒,身热脉浮洪,病在经也;潮热自汗,讝语发渴,大便闭,揭去衣被,手扬足掷,发斑发黄,狂乱恶热,脉沉数,病在腑也。传至少阳,则寒热而呕,胸痛胁痛,口苦耳聋,此为半表半里之经,表证多者小柴胡汤,里证急者大柴胡汤。过此不已,则传阳明之腑,表证悉罢,名为入里,恶热讝语,口燥咽干,不大便,脉沉实。如痞满燥实,四证皆具,三焦俱伤,宜大承气汤;但见痞燥实三证,邪在中焦,宜调胃承气汤,不用枳朴,恐伤上焦之气也;但见痞实二证,邪在上焦,宜小承气汤,不用芒硝,恐伤下焦之血也。小腹急,大便黑,小便不利,如狂喜忘,蓄血证也,宜桃仁承气汤。传至三阴,四肢厥冷,腹痛吐泻,口吐冷涎,畏寒战栗,面如刀割,引衣蜷卧,脉见迟软,急宜温之,轻者理中汤,重者四逆汤。或初病起不发热,便见寒证者,名为直中阴经,亦以二汤主之。以上各经治法,一见表证即与汗之,一见里证即与下之,一见虚寒即与温补,但当以脉证为据,不可以日数为拘也。
可汗
头痛项强,肢节腰背俱强,身疼拘急,恶寒发热,无汗脉浮数或浮紧,皆可汗。若汗后不解,仍发热脉浮,须再汗之。
不可汗
无表证者不可汗。脉沉不可汗。尺脉迟不可汗。脉微弱者,虽恶寒不可汗。咽中闭塞者不可汗。诸动气者不可汗。淋家不可汗。亡血虚家不可汗。厥者不可汗。汗家不可重汗。太阳与少阳并病,头项强痛,或弦冒心下痞,不可汗。脉弦细,头痛而热,属少阳,不可汗。
可吐
病在膈上者可吐。汗下后,虚烦懊憹者可吐。
不可吐
脉虚者不可吐。厥逆者不可吐。膈上寒,干呕者,宜温不宜吐。
可下
汗后不解,邪传胃腑,可下。潮热腹痛脉实者可下。阳明多汗,讝语,有燥粪,可下。潮热,手足腋下汗出,讝语者可下。吐后腹满者可下。凡脐腹硬,或痛不可按者可下。下后不解,脐腹硬痛者,可再下。结胸脉不浮可下。少阴病下利清水,色青者,心下必痛,口干者可下。太阳证热结膀胱,小便不利,小腹急结,其人如狂者,蓄血也,可下。阳明证其人喜忘,大便黑,必有瘀血,可下。阳明无汗,小便不利,心中懊憹,必发黄,可下。
不可下
表未解者不可下。腹胀可按而减者不可下。诸虚者不可下。阳微者不可下。咽中闭塞者不可下。诸动气者不可下。脉弱者不可下。脉浮大者不可下。小便清白者不可下。阳明病面赤,心下虽硬满,不可下。
用火法
以火烧地,布桃叶,柏叶亦可;设席置病人于上,即汗出。或酢炒香附热熨胸背即汗;或置火于床下或艾灸。
用水法
伤寒思饮水为欲愈。若不与则不愈。若恣饮则水停,宜以新汲水少与之,待再思再与。热甚者,以青布浸新汲水中,置病人胸前,热则易之。甚者置病人于水中,或浸手足,或漱口。若表未解,及阴证似阳者忌之。
发热
翕翕而热者,表也,羌活冲和汤。蒸蒸而热者,里也,轻者大柴胡汤,重者承气汤。半表半里者,表里俱热而轻于纯在里也,小柴胡汤。至于三阴发热,则有腹痛肢冷、脉沉下利为异,四逆汤。潮热属阳明,一日一发,日晡而作,阳明内实也,大便硬者承气汤,表未罢者小柴胡汤,烦热兼渴者竹叶石膏汤,心烦不眠酸枣仁汤,烦而心悸小建中汤,烦而闷者栀子豉汤,热者白虎汤,寒者附子汤。
恶寒
不见风,亦恶寒,身虽热,不欲去衣被也。发热恶寒者,阳也,羌活冲和汤。无热恶寒者,阴也,理中汤。下证悉具,微恶寒者,表未解也,先解表而后攻里。下后不解,发热而渴,恶寒,白虎汤;恶寒而呕,心下痞者,五苓散。汗后恶寒,虚也,芍药附子甘草汤。背恶寒,表未解也,葛根汤。背恶寒而潮热,柴胡加桂汤。口渴心烦,背微恶寒,白虎加人参汤。背恶寒潮热腹痛,小承气汤。少阴病口中和,背恶寒,附子汤。汗后不解,反背恶寒者,虚也,芍药甘草附子汤。
恶风
见风则恶,密室中则无所恶也。太阳恶风,无汗而喘麻黄汤,有汗桂枝汤。吐下后不解,表里俱热,时时恶风,燥渴而烦,白虎加人参汤。汗多亡阳,恶风者桂附汤。
自汗
恶风寒者,桂枝汤。恶寒自汗,表虚也,小建中汤或黄芪建中汤。自汗不恶风寒,表证罢里证实也,承气汤。汗多小便利,必津液竭,大便虽硬,不可攻,宜蜜导。用蜜于铜器中微火煎,稍凝,搅之勿令焦,内皂角末少许和之,乘热捻作枣子样,冷纳谷道中,欲大便,急去之。自汗而渴,小便难,五苓散。汗多不止曰亡阳,桂枝附子汤;外用白朮、槁本、川芎、白芷各一两,牡蛎粉、米粉各二两,细末纱囊周身扑之。盗汗在半表半里,胆有热也,小柴胡汤。头汗者,热不得越,阳气上腾,讝语,承气汤。心下满,头汗出,水结胸也,小半夏茯苓汤。头汗出齐颈而还,发黄也,茵陈五苓散。头汗出,小便难者死。手足汗,大便燥,讝语,大承气汤。寒不能食,小便不利,水谷不分,手足汗者,理中汤。
头痛
太阴少阴有身热而无头痛,厥阴有头痛而无身热。若身热又头痛,属阳经也。头痛发热,无汗恶寒,麻黄汤。大便六七日不通,头痛有热,小便清者,不在里仍在表也,羌活冲和汤。头痛甚者必衄,葛根葱白汤、川芎石膏汤。少阳头痛,小柴胡汤。头痛寒热,寸脉大,痰厥也,瓜蒂散。厥阴头痛,呕而吐沫,吴茱萸汤。厥阴头痛,脉微迟为欲愈,如不愈,小建中汤。阳明头痛,不恶寒,微恶热,不大便,调胃承气汤。
身痛