发斑证,轻则如疹子,重则如锦纹。其致此之由,虽分数种,然总由寒毒不解而然。如当汗不汗则表邪不解,当下不下则里邪不解,当清不清则火胜不解,当补不补则无力不解;或下之太早则邪陷不解,或以阳证误用温补则阳亢不解,或以阴证误用寒凉则阴凝不解。凡邪毒不解则直入阴分,郁而成热,乃致液涸血枯,斑见肌表,此实毒邪固结,营卫俱剧之证也。但斑有微甚,势有重轻。轻者细如蚊迹,或先红而后黄;重者成粒成片,或先红而后赤。轻者只在四肢,重者乃见胸腹。轻者色淡而隐,重者色紫而显。若见黑斑,或大便自利,或短气,或二便不通,则十死九矣。凡病伤寒而汗下温清俱不能解,及足冷耳聋烦闷咳呕者,便是发斑之候。
成无己曰:大热则伤血,热不散,里实表虚,热邪乘虚出于皮肤而为斑也。慎不可发汗。若汗之,重令开泄,更增斑烂也。自后诸家所述,皆同此说,余则以为不然。盖凡伤寒之邪,本自外而入,深入不解,则又自内而出,此其表里相乘,势所必至,原非表虚证也。但使内外通达,则邪必由表而解矣。即如犀角地黄汤,乃治斑之要药。人知此汤但能凉血清毒,而不知此汤善于解表散邪。若用之得宜,则必通身大汗,热邪顿解,何为不可汗耶?由此言之,则凡脉数无汗,表证具在者,必须仍从解散。
凡治发斑,须察表里。如瘟疫不解,热入血室,舌焦烦热发斑者,犀角地黄汤。内外俱热,阳明狂躁,大渴发斑者,白虎汤或加人参。阳毒赤斑,狂言见血者,阳毒升麻汤。疫疠发斑大热而燥者,三黄石膏汤。火郁于经,寒邪不解,脉仍滑数而发斑者,一柴胡饮。阳呀外邪,阳毒不解者,升麻汤。脾肾本虚,外邪不解而发斑者,五柴胡饮。阳明表邪不解,温热发斑者,柴胡白虎煎。温热毒盛,咽痛发斑者,元参升麻汤。阴虚水亏,血热发斑者,玉女煎。阴虚血燥,大热大渴发斑者,归葛饮。内虚外实,阴盛格阳发斑者,大温中饮。太阳阳明恶热,大便秘结,邪毒在腑发斑者,调胃承气汤。
凡本非阳证,妄用寒凉者,每令人泄泻,邪陷不解。余常用大温中饮、理阴煎之类,解寒托邪,始得大汗;汗后邪达,多有见赤斑风饼随汗而出,随出随没,顷刻即愈,活者多人。凡寒毒为斑,即此可见。使内托无力,则此毒终无出期,日深日甚,难乎免矣。此理甚微,不可不察。
发黄
凡发黄黄疸等证,多由湿热。如小水不利,或黄或赤,或小腹胀满不痛,或大便实而渴甚,脉来沉实有力,皆湿热之证。轻则茵陈五苓散,重则茵陈汤,分利小便,清血泻火,则黄自退矣。然黄有阴证及诸治法,俱详黄疸门,宜参用之。
发狂
伤寒发狂,本阳明实热之病,然复有如狂证者,虽似狂而实非狂,此中虚实相反,最宜详辨,不可忽也。凡实热之狂本属阳明,盖阳明为多气多血之经,阳邪传入胃腑,热结不解,因而发狂。《内经》阳明脉解篇曰:胃者土也,故闻木音而惊者,土恶木也。其恶火者,热甚恶火也。其恶人者,以阳明厥则喘而惋,惋则恶人也。其病甚则弃衣而走,登高而歌,或数日不食,或逾垣上屋者,以四肢为诸阳之本,阳盛则四肢实,实则能登高也。其弃衣而走者,以热盛于身也。其妄言骂詈,不避亲疏而歌者,以阳盛为邪也。又曰:阴不胜其阳则脉流薄疾,并乃狂。又曰:邪入于阳则狂。是皆以阳明热邪,上乘心肺,故令神志昏乱若此,此阳狂也。然伤寒病至发狂,是为邪热已极,使非峻逐火邪,则不能已,故但察其大便硬结,或腹满而坚,有可攻之证,则宜以大小承气或凉膈散、六一顺气汤之类下之可也。如无胀满实坚等证,而惟胃火致然者,则但以白虎汤、抽薪饮之类,泄去火邪,其病自愈。
如狂证本非实热发狂,其证亦有轻重。如仲景曰:太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,其外不解者,尚未可攻,当先解外,外已解,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃仁承气汤。又曰:太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人如狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下其血乃愈,抵当汤主之。按此二条,以太阳热邪不解,随经入腑,但未至发狂,故曰如狂。此以热搏血分,蓄聚下焦,故宜下也。
近见伤寒家则别有如狂之证,古人所未及言者。盖或由失志而病,其病在心也;或由悲忧而病,其病在肺也;或由失精而病,其病在肾也;或由劳倦思虑而病,其病在肝脾也。此其本病已伤于内,而寒邪复感于外,则病必随邪而起矣。其证如狂,亦所谓虚狂也。而虚狂之证,必外无黄赤之色,刚暴之气;内无胸腹之结,滑实之脉;虽或不时躁扰而禁之则止,口多妄诞而声息不壮;或眼见虚空,或惊惶不定;察其上则口无焦渴,察其下则便无硬结。是皆精气受伤,神魂不守之证。此与阳极为狂者,反如冰炭。而时医不能察,但见错乱,便谓阳狂,妄行攻泻,必致杀人。凡治此者,须辨阴阳。其有虚而挟邪者,邪在阳分,则宜补中益气汤之类;邪在阴分,则宜补阴益气煎之类。虚而无邪者,在阳分则宜四君、八珍、十全大补汤、大补元煎之类,在阴分则宜四物、六味、左归饮、一阴煎之类。阴虚挟火者,宜加减一阴煎、二阴煎之类;阳虚挟寒者,宜理中汤、回阳饮、八味汤、右归饮之类。此方治之宜,大略如此。而变证之异,则有言不能传者。能知意在言表,则知所未言矣。
凡身有微热,或面赤戴阳,或烦躁不宁,欲坐卧于泥水中,然脉则微弱无力,此阴证似阳也,名为阴躁。盖以阳虚于下,则气不归原,故浮散于上,而发躁如狂。速当温补其下,命门暖则火有所归,而病当自愈。若医不识此,而误用寒凉者必死。
发狂下利讝语者不治。狂言目反直视者为肾绝,死。汗出后辄复热,狂言不食者,死。
结胸
按结胸一证,观《伤寒论》所载如前数条,凡太阳表邪未解而误下者成结胸,少阳证亦然,太阳少阳并病者亦然。此不当下而误下之,以致脏气空虚,外邪乘虚内陷,结于胸膈之间,是皆因下而结者也。又曰:伤寒六七日结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,此不因下而邪实渐深,结聚于胸者也。然则结胸一证,有因误下而成者,有不因下而由于本病者。观近代伤寒诸书云,未经下者,非结胸也,岂不谬哉!
结胸证观仲景所言,惟太阳少阳二经误下者有之,而阳明一经独无言及者,何也?盖凡病入阳明,胃腑已实,故可下之而无害也。然又曰:阳明病心下硬满者,不可攻之,攻之利不止者死。此岂非阳明在经表证邪未入腑者,亦为不可下乎?不惟三阳为然,即三阴之证,其有发热恶寒,表邪未解者,切不可下,最当慎也。
结胸证治之辨:凡心腹胀满硬痛,而手不可近者,方是结胸;若但满不痛者,此为痞满,非结胸也。凡痞满之证,乃表邪传至胸中,未入于腑,此其将入未入,犹兼乎表,是即半表半里之证,只宜以小柴胡之属加枳壳之类治之。或以治之本方,对小陷胸汤亦妙。今余新方,制有柴陈煎及一柴胡饮之类,皆可择而用之也。至于结胸之治,则仲景俱用大陷胸汤主之。然以余之见,则惟伤寒本病,其有不因误下,而实邪传里,心下硬满,痛连小腹而不可近,或躁渴讝妄,大便硬,脉来沉实有力者,此皆大陷胸汤所正宜也。其于太阳少阳,表邪未解,因下早而致结胸者,此其表邪犹在,若再用大陷胸汤,是既因误下而复下之,此则余所未敢。不若以痞满门诸法,酌其轻重,而从乎双解,以缓治之;或外用罨法,以解散胷中实邪。此余之屡用获效而最稳最捷者也。
厥
厥有二证,曰阳厥,曰阴厥也。阳厥者,热厥也。必其先自三阳传入阴分,故其初起,必因头疼发热,自浅入深,然后及于三阴,变为四肢逆冷,或时乍温,其证必便结躁烦,讝语发渴,不恶寒反恶热,脉沉有力。此以传经热证所化,外虽手足厥冷,内则因于热邪。阳证发厥,故为阳厥,乃阳极似阴也。其证由邪热内结,或伏阳失下之所致也。凡厥微则热亦微,宜四逆散之类;厥甚则热亦甚,宜承气汤之类也。
阴厥者,寒厥也。初无三阳传经实热等证,而真寒直入三阴,则畏寒厥冷,腹痛吐泻,战栗不渴,脉沉无力者,此阴寒厥逆,独阴无阳也,故为阴厥。轻则理中汤,重则四逆、回阳等汤主之。
按阳厥阴厥,其辨如前,此先哲之大法也。然愚则犹有所辨:如阴厥一证,既无阳证阳脉而病寒若此,明是阴证,今人但曰中寒者,即其病也。然犯此者无几,知此者无难。治宜温中,无待辨也。惟是阳厥一证,则有不得不辨者。夫厥由三阳所传,是为阳厥,此固然矣。即以传经者言之,又岂尽无阴证乎?故凡病真阳不足者,即阳中之阴厥也;脉弱无神者,即阳中之阴厥也;攻伐清凉太过者,即阳中之阴厥也。四肢为诸阳之本,使非有热结烦渴胀实等证而见厥逆者,皆由阳气不足也。成无己曰:大抵厥逆为阴所主,寒者多矣。又曰:厥为阴之盛也。故凡属挟虚伤寒,则虽自阳经传入者,是亦阳中之阴厥也。阴中之阴者宜温,阳中之阴者果宜凉乎?学者勿谓其先有头疼发热,但自三阳传至者,便为阳厥,而寒因热用之,则为害不小矣。
脏厥证:仲景曰:伤寒脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁无暂安时者,此为脏厥。脏厥者死,阳气绝也。
蛔厥证:仲景曰:蛔厥者,其人当吐蛔。今病者静而复时烦,此为脏寒。蛔上入膈,故烦。须臾复止,得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出,其人当自吐蛔。蛔厥者,乌梅丸主之。
成无己曰:脏厥者死,阳气绝也。蛔厥虽厥而烦,吐蛔已则静。不若脏厥而躁,无暂安时也。病人脏寒胃虚,故宜与乌梅丸温脏安虫。
讝语郑声
实则讝语,虚则郑声,此虚实之有不同也。夫讝语郑声,总由神魂昏乱,而语言不正,又何以分其虚实?但讝语者,狂妄之语也;郑声者,不正之声也。讝语为实,实者邪实也。如伤寒阳明,实热上乘于心,心为热冒,则神魂昏乱而讝妄不休者,此实邪也。实邪为病,其声必高,其气必壮,其脉必强,其色必厉。凡登高骂詈狂呼躁扰之类皆是也。此之为病,有燥粪在胃而然者,有瘀血在脏而然者,有火盛热极而然者,有腹胀便秘口疮咽烂而然者。察其果实,即当以三承气或白虎汤、凉膈散之类治之。
郑声为虚,虚者神虚也。如伤寒元神失守,为邪所乘,神志昏沉而错乱不正者,此虚邪也。虚邪为病,其声必低,其气必短,其脉必无力,其色必萎悴。凡其自言自语,喃喃不全,或见鬼怪,或惊恐不休,或问之不应答之不知之类皆是也。此之为病,有因汗亡阳、因下亡阴而然者,有焦思抑郁竭蹶心气而然者,有劳力内伤致损脾肾而然者,有日用消耗暗残中气而然者。凡其或虽起倒而遏之即止,终不若实邪之难制者,即虚邪也。察其果虚,最忌妄行攻伐,少有差谬,无不即死。治此者速宜察其精气,辨其阴阳,舍其外证,救其根本。稍迟犹恐不及,而况于误治乎?甚至有自利身寒,或寻衣撮空,面壁啐啐者,尤为逆候。盖讝妄一证,最于虚损者,不宜有之。故凡身有微热,脉见洪滑者,生;心多烦躁,脉见微弱细急而逆冷者,死。所以证逢虚损而见有讝妄者,即大危之兆,不可不加之意也。
衄血
杂病衄血,积热在里;伤寒衄血,积热在表。论曰:伤寒小便清者,知不在里,仍在表也,当发其汗。若头痛者必衄,宜桂枝汤。曰伤寒脉浮紧不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。此以伤寒之衄,为其热不在里在表而然也。然又论曰:衄家不可发汗。而何以复用桂枝、麻黄等汤?盖衄由乎阴者,以阴虚火动也,故不宜再汗以亡阴;衄由乎阳者,以表邪未解也,故当用桂枝、麻黄以发散。又论曰:太阳病脉浮紧发热,身无汗自衄者愈。此以表邪欲解,不从汗而从血,俗人谓之红汗,所以衄后当愈也?由此观之,则有因衄而愈者,以经通而邪散也。有治衄仍当发散者,以邪之将解未解,而因散其余邪也。治衄之法,于斯可见。若寒气不甚而用麻黄、桂枝,似属太刚,或易以柴葛之类,自无不可,用者其酌之!
论曰:阳明病口燥,但欲漱水不欲咽者,此必衄。盖阳明之脉络于口鼻,今其漱水不欲咽者,以热在经而里无热,故当鼻衄也。
有动阴血者,又非衄血之谓。论曰:少阴病但厥无汗,而强发之,必动其血,未知从何道出,故或从口鼻、或从目出者,是名下厥上竭,此阴血也,乃为危证。
蓄血
伤寒蓄血者,以热结在里,搏于血分,留瘀下焦而不行也。论曰:伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也。又曰:太阳病身黄脉沉结,少腹硬,小便不利者,为无血也。小便自利,其人如狂者,血证谛也。大抵热蓄血分,留结下焦则生狂躁。论曰:热结膀胱,其人如狂者是也。然又有阳明证,其人喜忘,屎虽硬而大便反快,其色黑者,是亦蓄血之证。故诊伤寒但其少腹硬满而痛,便当问其小便,若小便自利者,知为蓄血之证。盖小便由于气化,病在血而不在气,故小便利而无恙也。血瘀于下者,血去则愈。其在仲景之法,则以抵当汤、抵当丸主之。愚谓但以承气之类加桃仁、红花以逐之;或其兼虚者,以玉烛散之类下之,则蓄血自去而病无不除矣。
热入血室