所有过敏源里发病率最高的是螨虫,过敏性哮喘的病人中,80%的人对螨虫过敏。螨虫到处都有,枕头、床单、被罩,这些地方是螨虫最多的地方,清除不干净,据说一个人一夜掉下的东西,就够 1.5亿只螨虫活一个星期的,而且那个环境、温度、湿度都适合它生长。
其次就是霉菌、花粉、动物的皮毛屑,像一些昆虫,比如蟑螂。西方还有蜂毒过敏等等,当然还有一些食品,像异体蛋白。
我有个病人是大学生,一回到学校住进宿舍就喘,回家就不喘,后来检查出他对猫过敏,但宿舍没有养猫,再查才知道,是他同学家里养猫,那个同学衣服上会粘很多猫毛。后来换了一个宿舍,就不喘了。
三、哪家医院能查过敏源?
北京很多三级甲等医院都可以查,方法很简单。第一步先做皮肤试验,这几乎没有什么痛苦,检查皮肤试验以后再做进一步检查,比如说发现螨虫是阳性的,猫毛是阳性的,蟑螂是阳性的,就要再查一下血清里有没有过敏源的抗体,比如这个病人对蟑螂过敏,那么血液里面就有蟑螂的抗体,再结合病人的病史,就能够判断是不是这个东西引起的过敏性哮喘了。一般 15分钟就可以看结果,血液检查可能会一两天,也是比较快的。
四、治哮喘必须用激素么?
哮喘目前的治疗手段可以使 80%的病人达到临床控制,病人没有任何症状,白天、夜间都没有症状。运动不受限,比如说爬山、跑步、游泳都可以,肺功能也能达到正常。
另外,不会轻易犯病,就是所谓医学上叫“急性加重”,这些现象都没有了,这个人生活质量就很高了,和正常人一样,无非是用了一点点激素。
‖佟彤说:其实激素的错误使用往往是病人不知道,甚至主动要求的情况下进行的,比如感冒发烧,病人都着急恨不能马上好,医生也禁不住连感冒都治不好的质疑,于是就去 “吊水”,就是输液,治发烧比大医院还见效快。
之所以退烧快,是这种激素把身体抗击感染时的细胞活动抑制住了,等于抑制了免疫力,不烧了也是“粉饰太平”的结果。按正规情况,只有高烧到会出现惊厥,损伤病人大脑时才值得使用,而适度发热是可提高机体防御功能的,有利于抗炎。用了激素就等于剥夺了人的抗炎能力,虽然很快就见好了,但会带来并发症和混合感染增多等一系列副作用。
治疗哮喘用的激素跟我们传统概念上的激素是不一样的,它也叫糖皮质激素,一是与传统概念上的激素不是一种成分,第二,使用的途径不一样。
治疗哮喘我们提倡吸入性的药物,为什么要吸入给药呢?第一,这个药物剂量非常小。能够使大多数哮喘病人感觉到疗效的剂量是多少呢?每天可能 0.4毫克就可以了。而传统概念上的激素一片药就是 5毫克,那是多大的差距?
药理特性也是不一样的。吸入的这些局部用药,它的生物利用度很低,这个药物经过黏膜吸收入血,经过肝脏代谢就失活了,所以它对全身不起作用,不像吃药片、打针,你的手脚四肢都会分配到这些药。吸入的药物,绝大部分只作用于呼吸道局部,可以这么说,这些吸入的用药比大多数的口服药、静脉药更安全。
其实吸入激素目前为止还没有任何药物可以替代,它既安全疗效又非常好。这个观点大家一定要去了解和认识,这样才能把哮喘控制好。
有的家长说自己孩子吸了激素产生“向心性肥胖”的话,那一定有几个原因,可能以前控制的不好,比如以前吃激素、打激素,剂量很大,如果单纯地局部用药,是很难出现“向心性肥胖”的。
五、脱敏治疗可以和激素同用么?
大多数病人在一开始要同时进行,因为脱敏治疗要几个月以后才起效,不能立即就不用激素了。
六、用“普米克都保”都控制不了的哮喘怎么办?
“普米克都保”是很常用的治疗哮喘的药物,这个药可以使有些孩子在青春期发育的时候就不再发作了。儿童哮喘大致有 1/3的孩子在青春期不再犯了,以后也不再犯,但 2/3的孩子成年的时候还会有症状,所以治疗哮喘我们要经常关注症状怎么样,要去调整,如果停药就有症状,那就不要停。有一项调查证实,中国的哮喘儿童40%、50%的孩子都会影响学习。
脱敏治疗的有效率可以达到 80%以上。它不是对症治疗,不是缓解症状的药物,是要改变病人的过敏性体质,让病人从低剂量浓度的治疗剂开始,逐渐增加浓度,逐渐达到对过敏源耐受的程度。
更重要的是,脱敏治疗停止以后,疗效会持续很多年,十年左右的时间还有效,这是药物治疗达不到的。因为脱敏治疗彻底改变了病人身体内部的情况,不再对过敏元敏感了。
有些病人或者患儿的家长会担心影响工作学习,因为打起针来很麻烦,但也不是永远都这样,比如说需要治疗三年,前四个月可能每周要去一次,逐渐地治疗间隙就拉长了,那个阶段大家很容易坚持。
需要指出的是,脱敏治疗每针都要在医院里打,因为医生要观察半小时才能让病人走。为什么要这样呢?脱敏治疗虽然很安全,但是也有 5%的副作用发生率,而且发生的时间一般都在打针以后半小时之内。所以医生要看着病人半小时,没事了才可以回家。
大多数的副作用是皮肤局部起包了,有鼻炎发作,有哮喘发作。但是我们国家很严格地观察到了 2000多例,没有出现过敏。可以这么说,注射的脱敏治疗疗效很肯定,历史也很悠久,是一个得到肯定和公认的办法。
现在还有另外一种方法,是舌下含服的脱敏治疗。“畅迪”是我们国家唯一的舌下含服的药物,是针对粉尘螨的,疗效也是肯定的,病人可以买了药回家自己用,舌下含服的药在北京同仁医院、北大医院、北京的儿研所都有。
有的过敏鼻炎的孩子,用了含服的“畅迪”,反应很大,鼻炎更严重了,打喷嚏、流鼻涕,症状加重了,其实不必惊慌。一方面是药物引起的,因为脱敏的制剂本身是过敏源的成分提取出来的么,比如说会出现鼻炎、喘,因为含在舌下,舌下也会有局部的痒,会起个包,同时表明他确实对这个东西过敏,至少这种治疗是针对他的,是用对了。
‖佟彤说:螨虫过敏的最常见,幸好目前也对螨虫的脱敏疗法也最成熟,让“绝症”也有救了。
小孩儿过敏性鼻炎要重视,因为有 40%~ 60%的过敏性鼻炎以后可能会发展成哮喘。
七、药物是哮喘犯的时候吸?还是不犯也要吸?
其实哮喘的治疗重在预防。很多病人平时不去注意,一旦急性发作了,喘得不能睡觉,就跑急诊室去打点滴、打抗生素、打激素,那时候他就顾不得药物有没有副作用了。
实际上,病人一次急性加重所要使用的静脉激素或口服激素的量,可能会远远大于他一年或者两年吸入激素的总量!如果这个病人平时不用激素,控制得不好,他就会反反复复地急性加重,副作用会大得多,所以我们更强调预防用药。
如果这个病人一个星期有两次以上的症状,或者是有一次夜间会犯,或者这个病人一年之内有很严重的急性发作,或者这个病人肺功能本身很差,就要考虑每天都要用一点药了,这样可以预防绝大多数病人的哮喘加重,也可以预防病人死亡。
如果只是季节性发作,比如只在秋季时发,除了这个季节其他时间没有任何症状,肺功能也正常,这些人可能就不需要一年四季 365天都用药了,针对在季节高发的时候用就可以了。
需要注意的是,这里面有一部分病人,实际上不是真正意义上的季节性哮喘,他认为他不犯的时候其实也是在犯,只不过没有那么严重,他比较麻木了,这就涉及到很多哮喘病人对自己的期望值很低的问题。
有些病人对我说:大夫我现在很好,是不是可以停药了?我问:你现在可以追公共汽车吗?他说,不能。好几十年,差五步远,我也不敢去追的,因为我有哮喘。这就大错特错了。
我们完全可以通过药物控制,使他们没有这些症状,让他可以跑步、可以爬山,就目前的医疗水平来说,做不到这一点,实际上是很冤枉的。
八、什么症状出现就证明肺功能降低了?
凭一般的感觉,发现追公共汽车不能了,爬楼不能了,估计肺功能降低 50%左右了,这是大体的估计。但对哮喘病人要靠肺功能检查,有 80%的几率可以恢复。
肺脏的功能最重要的是提供氧气,排出二氧化碳。如果我们的肺功能很差,那就意味着有可能缺氧,久而久之就会引起肺心病、呼吸衰竭、心功能衰竭,严重的可导致死亡,或者猝死。
九、治疗哮喘的药要用一辈子吗?
有个孩子 11岁,用“舒利迭”,是吸入剂,每天吸两次,不咳一天就吸一次,医生说要吸好几年。家长一听就紧张了,担心会用一辈子。
具体地说,“舒利迭”在治疗哮喘里面是常用的,它含有吸入激素和另外一种成分,叫做长效的“β2受体激动剂”,也就是长效的支气管扩张剂,两个药物的剂量都比较小,但是起的作用比两倍的激素要好。是不是要一直这么用下去?其实不一定。先控制了,维持三个月以上的时间,再根据情况考虑减量治疗。
是不是一辈子都要用药是因人而宜的。
‖佟彤说:家里有心脏病特别是肺心病的人,可以了解一下心功能的分级,从中能看出心脏的状态:心功能一级的人,进行活动时,无气急、浮肿或心绞痛等症状,与正常人相比没有明显区别,完全能正常地工作、学习及生活,甚至能胜任较重的劳动或体育活动。
心功能二级阶段,心脏代偿能力已开始丧失,在进行较重活动时,如快步走、上楼梯或提重物时,就会出现气急、浮肿或心绞痛,但稍事休息后,即可缓解。这一阶段已属于轻度的心力衰竭了。
心功能四级的人轻度活动,如上厕所、打扫室内卫生、洗澡等,就会引起气喘、气急等症状,这一阶段属于中度心力衰竭,一般需要住院观察治疗。
心功能四级,即使休息时仍有气急等症状,在床上不能平卧,生活不能自理,而且常伴有浮肿、营养不良等症状。这一阶段属于重度心力衰竭,患者不仅完全丧失了劳动能力,而且还有生命危险,应及时入院抢救治疗。
如果这个病人就是慢性持续的哮喘,已经几十年了,差不多一年四季都在发作,肺功能也不正常,我们就要求他一直在治。或者这个病人仅仅有几次发作,可是每次都很要命,都要插管儿了,那就不要停药,因为现在治疗可以预防死亡。
但并不是说第一次大夫给你开的什么药,就一辈子不再变了,要调整。
第一步,让病人达到哮喘控制,就像前面我所说到的,能跑、能跳,能从事任何运动,肺功能正常,不犯病了,这就叫哮喘控制了。到了这个状况以后,再维持三个月就可以减量了。
减多少呢,比如说吸入激素,虽然剂量很少,原来每天用的是 0.6毫克的话,哮喘控制 3个月以后可以降低 50%的剂量,再看看是不是还可以这么好。但是最后,这个病人到底是用一种药物还是两种药物维持?是 300微克还是 微克?每个人不一样,医生要找到适合这个病人的治疗剂量,让他采用最低的剂量、最少的药物,但是可以维持哮喘的控制,这是目的,有些人可能就是要用一生。像高血压和糖尿病那样的,比如说高血压,很多人没有感觉,有人说我不难受,就不去治疗,不可以的。
有个病人,28岁了,哮喘,用“必可酮”两年后停药一年,然后又再犯了。又用“舒利迭”半年,停药后又犯了。现在 34岁了,问我该怎么办?其实,他一再地犯实际上已经提示了,不要轻易停药,要停药或者减量一定要有经验的大夫说了算,不要自己想停就停。比如说,“必可酮”用了两年不犯病了,千万不要立即停,减量减到最小量。
全球有一个哮喘防治指南,其中提到如果到了最小量维持一年不发作,才可以试着减量。如果都试了两次还犯病,那就不要减了,找到最小剂量的药物维持就好了,至少维持三个月,然后再看情况减量。“舒利迭”是两种成分,有可能减到单一的吸入激素进行维持,找到对于他来说最低的剂量。
十、“顺尔宁”是激素么?什么时候适用?
“顺尔宁”是治疗哮喘里面控制气道炎症的药,这个药物是口服,一天一次,因为不是激素,很多病人很喜欢用这个药。一般来说,可以用于那些比较轻的病人,或者合并过敏性鼻炎的病人,这个药物对过敏性鼻炎同时也是有效的,可以预防运动型哮喘的发作。但是稍微重一点的病人,一般可能要和吸入激素联合来用。
十一、怀孕了还能用治哮喘的药么?
怀孕时用药确实要考虑,但是目前大多数常用的治疗哮喘的药物比较安全,最有安全性证据的药物是“普米克都保”,有证据认为女性哮喘病人在怀孕时使用也是安全的。
怀孕期间哮喘可能会加重。所以要尽量保证在怀孕期间不要发作,如果发作了会影响胎儿,导致胎儿长得小,发育不好。