第1卷 (1)
一、温热病
1.温 邪 入 络
张菊人
〔案例〕《菊人医话·温热病》［1］
1922年曾医一男性温病患者，因初起即被升散杂投，致病陷中焦，继又服清热存阴之剂，虽然热退便通，但余邪业已散漫，左关弦紧，胁痛不能转侧，呼号之声达于五层院落之外。余认为阳明之邪虽解，真阴尚未恢复，少阳余邪留连于胁肋之间，如用仲景柴胡法疗之，则与温邪入络治法相悖。乃用清热护阴、通络定痛之药，制成汤剂。一服之后，呼痛声仅三层院落可闻；再服而呼痛声仅达于室之内外；连服4剂之后，身可转侧，痛亦旋止。嗣后又用原方出入，未及旬日，恢复健康。北京药肆之有桑叶络，即始于此。方为：
鲜石斛12g钗石斛12g丹皮9g
鲜橘络6g上血珀1.5g（胶囊装）
细生地18g栀子炭9g黄玉金6g
桑叶络15g麦冬12g竹茹9g
新绛屑6g鲜横桑枝30g金银花9g
川贝9g
〔辨析评述〕
温病初起，邪在卫表，治当辛凉清解，却被升散，致温邪在卫失解，入陷气分。至气分，当区分在肺、在胃、在肝胆、在肠之不同，今既言在中焦胃，并未见里热燥结成实之象，必是阳明经热之证，当清热生津，投以白虎之类。某医却早投清热急下存阴之剂，致成热邪散漫入络，症现胁痛难以转侧，呼声高亢，左关脉弦紧，少阳胆经邪热壅盛，若按伤寒少阳病辨治，投以小柴胡汤，则方中柴胡有竭阴之弊，半夏、人参、甘草性温与阴伤病情不合，黄芩苦寒易于化燥伤阴，因之小柴胡之剂非所宜也。投之，与温邪入络治法亦悖。此刻病机特点是：①叠经升散，阴津已伤；②余热弥漫少阳胆络，邪正相争其所，而胁剧痛。故治法采取金银花、丹皮、栀子清热；石斛、生地、麦冬救阴；郁金、新绛屑、橘络、桑枝、桑叶络通络定痛。4剂见功，旬日康复。
〔体会〕
温病在表，治不可辛温，但亦不能升散。温病，邪从口鼻而入，不比伤寒之邪从毛窍而入。发散、升散致汗出只能耗津，不能除邪，正治之法当予辛凉清解。一经升散津伤等误治后，虽邪在少阳，亦不能用伤寒少阳法治之，当以清热救阴和络之法，如误投小柴胡汤，则一误再误，阴愈伤，病必难救。
2.风温
王现图
〔案例〕《临证实效录·温病》［2］
田某某，男，73岁，社员。
初诊：1974年4月7日去往医院会诊。病史：10天来发热，头痛，咳嗽，喉痛，经本大队卫生所医生治疗，服清热解表剂加大黄等，大便一天泻数次，两天后病情严重，转某医院治疗无效，应邀会诊。发热、头痛，但热而不恶寒，头上出汗，下身无汗，口干发渴，咽喉干痛，食欲大减，烦躁失眠，全身困重，大便头干，小便黄热，精神不振，咽喉中觉有痰扰，咽物不利，时而微咳，鼻孔干燥等。检查：脉数有力，舌质红，舌苔薄白缺津，体温38～39℃。验血：白细胞计数18 000／立方毫米，营养欠佳，卧床不起已7天。
辨证：风温居表，误用清泻之剂，耗伤气阴，使外邪不解，留恋难愈，气阴两伤之证。
治则：益气养阴，清温透邪为主。
处方：白虎汤合银翘散加减。
太子参15g知母10g生石膏30g
金银花15g连翘15g麦门冬15g
苇根30g甘葛15g板蓝根30g
甘草5g
二诊(4月11日会诊)：热轻、病情好转，脉沉而数，舌质红赤，苔转黄腻，大便转秘，体温37.5℃。改服大柴胡汤加减，表里两解。
柴胡10g黄芩10g太子参15g
枳实10g赤芍10g大黄10g
知母10g白茅根30g
三诊(4月13日)：服药两剂，大便每天解两次，小便仍黄，发热大减，喉痛亦轻，饮食增加，体温37℃，脉象虚数无力，舌质红，舌苔薄而微黄，口干发渴亦轻，但头晕、咽干、乏力。证属邪热去而气阴未复之象。
生地15g元参10g麦冬15g
桔梗12g竹叶10g板蓝根20g
甘草5g
四诊(4月16日)：服药3剂，诸症全消，次日出院。
〔辨析评述〕
风温在卫分，服清热解表剂尚合证情，但绝无大黄通下之理，妄用攻下，误治使邪陷手太阴肺经气分，卫气同病，故用白虎汤合银翘散加减主治。
某医，在卫之所以用大黄，必因见大便不通或干结不下。温邪在卫大便不通，非大肠燥结成实，若系燥结，必有“痞满燥坚实”等表现，此则肺失宣降，大肠气机不畅所致，如能用桔梗、杏仁宣降肺气，即可启大肠之气闭。误用大黄攻下之后，但热不寒，邪陷气分，热逼津液则头汗出；渴甚、舌面缺津、喉干，示津已伤；舌红、脉数，热已深。幸苔还薄白，尚有由气透卫之机，治疗时单纯辛凉平剂焉能胜任？非虎啸风生，金飙退热，而又能保津不可，故辛凉平重之剂合用，冀希热清津复，或可挽回。可是，二诊时由于热势发展较速，脉转沉数，舌质红赤，苔转黄腻，大便转秘，已成必下定局，不改用大柴胡汤表里双解，则不能控制热势，此又为证变法变，不可拘泥于“不下”之理。服后，邪热去而气阴未复，终以增液汤养阴，板蓝根、桔梗、竹叶、甘草清解余邪兼利咽喉，不日获痊。
〔体会〕
温病在卫，治须清肃上焦，不犯中下。《温病条辨》上焦篇论辛凉平剂银翘散方时说：“岂有上焦温病，首用中下焦……劫夺之品，先劫少阴津液之理！……加入大黄、芒硝，惟邪入阳明，身体稍壮者，幸得以下而解，或战汗而解，然往往成弱证，虚甚者则死矣。况邪有在卫者……妄用下法，其害可胜言耶？”误下必致表邪内陷，且重伤阴津。挽治之法须区分表证之是否仍在表，内陷之邪是在气、在营。在气者，又有在肺、在肝胆、在胃、在肠之别，辨析明确，然后遣方用药，才不致误。
3.感冒
张子琳
〔案例〕《张子琳医疗经验选辑》［3］
徐某某，男，43岁。太原市某单位干部。
1978年6月17日初诊：素体虚弱，1周前不慎感冒，头晕，左耳鸣，发高热，体温38.5℃，至今不退。现有四肢困痛，咳嗽，气紧，口干唇焦，鼻塞干燥，恶心嗳气，食欲减退，大便干，小便黄等症。曾用西药消炎、退热，其病不解。又改服中药，补虚解表(大剂参、芪)，热仍不退。视其舌苔白燥少津，脉浮而数，此乃外感风热灼伤津液。急则治标，拟辛凉解表，清热止咳，辅以生津润燥。处方：
桔梗6g银花15g连翘12g
芦根15g荆芥10g竹茹6g
杏仁10g瓜蒌15g菊花10g
桑叶10g甘草5g陈皮6g
前胡10g生石膏15g
6月20日复诊：上方服第一剂后，得微汗，身热已退，试体温已正常。服第二剂后，精神也较振作。现症：头晕不清，耳鸣，口干苦不适，食纳不佳，轻微恶心，大便稍干，嗳气，舌苔白燥，脉不浮略数。此为表解、热退、胃津受伤之证，治以养阴开胃，清解余毒。处方：
桑叶10g菊花10g芦根15g
麦冬10g石斛12g竹茹6g
陈皮6g鸡内金6g炒谷芽10g
地骨皮12g甘草5g神曲6g
瓜蒌15g
水煎服2剂后，诸症遂平。
〔辨析评述〕
1.感冒之属于素体虚弱者，常规治法当补虚解表。补虚之法：营卫不和者，调和营卫用桂枝汤，肺脾气虚者，补气解表用补中益气汤或人参败毒散，阳虚外感寒邪者，温阳发表用麻黄附子细辛汤或再造散(陶节庵方)。
2.本案现症表现为：头晕身热，咳嗽气紧，肢体疼痛，口干唇焦，鼻塞干燥，溲黄，便干，苔白燥少津，脉浮数，结合发病季节为初夏，地域为北方，属一派风热伤津化燥之象。但初感时，业经消炎、退热，属于冰伏之列，病不解，以其素体虚弱，又施补虚解表，叠投参、芪，致邪气内闭，热邪伤津化燥。救治之法：急用桔梗宣发肺气，开启邪热之内闭，为邪热外出辟开门户；用银花、连翘、桑叶、荆芥、菊花辛凉散邪外出；杏仁、前胡肃降肺气以治咳促气紧；陈皮、瓜蒌理气化痰和胃宽膈；芦根、石膏清热生津而去燥。药证契合，1剂热退身凉，2剂精神振作。复诊时，用养阴开胃、清利上焦余邪，2剂全效。
〔体会〕
治病应强调辨证，辨证须注意标本缓急。本例患者素体虚弱可谓“本”虚，然而外感风热，叠经冰伏、补气等误治，呈现一派邪气内闭未解、津伤化燥之象，急当治其标，立处启闭辛凉宣散、清燥救肺之法，挽逆救治方获成功。倘若置标病之急于不顾，再予扶正补益，或投苦寒冰伏，必邪气内闭愈锢，致热势鸱张，消灼阴津更甚，乃至成不可挽治之险地。
4.风温误治热入心包
李继昌
〔案例〕《李继昌医案》［4］
余某，男，成人。原患风温病，因误服辛温药物，以致病情恶化，高热神迷，鼾睡，谵语，不饮不食，小便涩赤，大便3日未解，脉洪而数，舌尖红绛，苔黄厚腻而干。此系风温失于清透，误用辛温，以致邪热内陷心包，夹痰蒙蔽清窍。法宜清热解毒，豁痰开窍，以救垂危。方用：
天竺黄6g炙远志3g石菖蒲3g
烧牙皂6g川贝母9g竹沥每服20滴
郁金9g炒黄芩6g黄连3g(酒炒）
炒山栀4.5g
配服安宫牛黄丸，早晚各服1丸。
二诊：高热递减，神识稍醒，能少饮流汁，脉数。舌红苔薄黄腻。方用安宫牛黄丸，日服3次，早、午、晚各服1粒，连服2天。
三诊：神识已清，脉细数，舌红苔薄黄少津，热已退，能进薄粥，大便艰难，此为高热灼津，营阴未复，法当生津养液。方用：
生地15g玄参12g麦冬15g
粉丹皮9g炒黄芩6g白芍9g
川贝母9g生甘草6g火麻仁30g
四诊：上方服两剂后，各症悉平，嘱其每日早、午、晚各服六味地黄丸1丸，连服1周。
〔辨析评述〕
1.本案壮热、谵语、便秘、脉洪数、苔黄厚腻而干，极似阳明腑实证候。热在气分，当“渴饮”，今反不饮不食，《温病条辨》上焦篇第十四条说：“太阴温病，寸脉大，舌绛而干，法当渴，今反不渴者，热在营中也”。此外，神昏、鼾睡也不是阳明实热证候所独有，特别是“舌红绛”更非阳明气分所应见，又无痞满燥坚实等里实见症，所以属营分证候无疑。营分证候治当用清营汤，为何不投清营？回顾病情证治演变，此系风温误服辛温，《温病条辨》上焦篇第十六条云：“太阴温病不可发汗，发汗而汗不出者，必发斑疹，汗出过多者，必神昏谵语。……神昏谵语者，清营汤主之，牛黄丸、紫雪丹、局方至宝丹亦主之”。本案则师其法未泥其方，以清热解毒、豁痰开窍为法，用芩、连、栀清热解毒，天竺黄、远志、石菖蒲、牙皂、川贝、竹沥、郁金清化热痰开心窍，配以安宫牛黄丸“凉开”，更增凉营开窍之功。投后，热退神醒，后现大便艰难，而用增液行舟、滋养肝肾阴液而收全功。
2.神昏谵语一症，气分实热有之，营分证候亦有之，最当辨析。温病误用辛温发表，出现神昏谵语，吴瑭辨论颇为精湛，其于《温病条辨》上焦篇第十六条自注云：“温病忌汗者，病由口鼻而入，邪不在足太阳之表，故不得伤太阳经也。时医不知而误之，若其人热甚血燥，不能蒸汗，温邪郁于肌表血分，故必发斑疹也。若其表疏，一发而汗出不止，汗为心液，误汗亡阳，心阳伤而神明乱，中无所主，故神昏。心液伤而心血虚，心以阴为体，心阴不能济阳，则心阳独亢，心主言，故谵语不休也。且手经逆传，世罕知之，手太阴病不解，本有必传手厥阴心包之理，况又伤其气血乎！”
〔体会〕
风温多发于冬春两季，风为阳邪，温为阳邪，两阳相合化火极速，风性善行数变，决定了风温病发病急、传变速、每易内窜营血的特点。
内窜营血，可以由“顺传”而来，亦可由逆传而至，本案未经气分阶段，直现营分证候，是谓“逆传”范畴。逆传的条件可因病邪凶猛、素体正气不足所致，本案则系误治造成。
营分证与热入心包证同中有异。热入心包属营分证候范畴，但营分证不一定都出现热入心包。本案高热、神昏、鼾睡、谵语、脉数、舌尖红、苔干发生在风温病误投辛温之后，医者慧眼先识，抓住舌尖红绛一症，立断为热入心包，其特点是有邪热内陷、煎液为痰、痰热相结、闭阻心窍，所以不是一般营分证候用清营汤清营泄热所能奏效，必投以清心豁痰开窍才能显功。
5.春温病阳明经热证
吴佩衡
〔案例〕《吴佩衡医案》［5］
王某某，男，年25岁，住四川省会理县北关。于1924年2月患温病已4日，前医以九味羌活汤加葛根、柴胡、紫苏等与服之，服后汗出未解，发热更甚。延余诊视，病者壮热，恶热而烦渴喜冷饮，头痛，但头汗出，面赤而垢，鼻干而喘，唇赤口燥，苔黄而无津，小便短赤，大便3日不解。此系春温病误用辛温发汗，耗伤阴液而成阳明经热之证，以人参白虎汤加寸冬治之。
生石膏30g(碎，布包）知母20g
沙参15g寸冬12g甘草6g
粳米10g
连服2盏，竟仰卧而寐，数刻则全身大汗淋漓，热势渐退。次日复诊烦渴已止，脉静身凉，继以生脉散加生地、杭芍，1剂霍然。
沙参16g寸冬13g五味5g
