第1卷 (11)
宋子载之妻年已望五，素病胸膈胀痛，或五六日不得大解，夜睡初醒，则咽燥舌干。医家或以为浮火，或指为肝气，花粉、连翘、玉竹、麦冬、山栀之属，多至30余剂。沉香、青皮、木香、白芍之属，亦不下10余方。2年以来，迄无小效。去年4月，延余诊治。余诊其脉双弦，曰：此痰饮也。因用细辛、干姜等，以符仲师温药和之之意。宋见方甚为迟疑。曰：前医用清润之品，尚不免咽中干燥，况予温药？余曰：服此当反不渴。宋口应而心疑之。其妻毅然购药，一剂而渴止。惟胸膈胀痛如故，余因《金匮》悬饮内痛者用十枣汤下之，遂书：
制甘遂3g大戟3g炙芫花3g
用十枣浓煎为汤，去滓令服，如《金匮》法，并开明每服3g。医家郑仰山与之同居，见方力阻，不听，令减半服之，不下，明日延余复诊。知其未下，因令再进3g，日晡始下。胸膈稍宽，然大便干燥，蓄痰未下。因令加芒硝9g，使于明早如法服之。3日后，复延余复诊，知其下甚畅，粪中多痰涎。遂令暂行停药，日饮糜粥以养之。此时病者眠食安适，步履轻捷，不复如从前之蹒跚矣。后1个月，宋又延余诊治，且曰：大便常五六日不行，头面手足乳房俱肿。余曰：痰浊既行，空隙之处，卫气不充，而水饮聚之。《金匮》原有发汗利小便之法以通阳气。今因其上膈壅阻特甚，且两乳胀痛，不得更用缓攻之剂，方用：
制甘遂3g大戟末3g王不留6g
生大黄9g芒硝9g
一泻而胀痛俱止。宋因询善后之法，余因书：
苍术30g白术30g炙甘草15g
生麻黄3g杏仁9g
令煎汤代茶，汗及小便俱畅，即去麻、杏，1剂之后，永不复发云。余按十枣汤一方，医家多畏其猛峻，然余用之屡效，今存此案，非惟表经方之功，亦以启世俗之蔽也。
〔辨析评述〕
水饮内停胁下，气机升降失调，壅滞不通，不通则痛，故证见胸膈胀痛等症。肺主气，主布津液，饮邪影响至肺，则气化不布，津不上润，故咽燥舌干，肺津不布，大肠津枯，则大便燥结不通。医以五六日不大便，咽燥舌干，误为浮火，投花粉、连翘、玉竹、麦冬、山栀之属，清热养阴，30剂不愈。后又将胁痛膈胀误为肝气，施以沉香、青皮、木香、白芍等，舒肝缓急，仍无功效。曹氏察之脉症：脉双弦，认证为寒饮邪，故宗《金匮》“病痰饮者，当以温药和之”之意，用细辛、干姜健运中州，布化阳气，一剂脾运得复，阳气上承，故渴止。但因水饮根株未除，所以胸膈胀痛如故。曹氏继按《金匮》“脉沉而弦者，悬饮内痛”“病悬饮者，十枣汤主之”，而投以十枣汤原方，曾加芒硝，病见显效。1个月后，仍有大便五六日不行，头面手足乳房俱肿等表现，遂改峻剂缓投为汤剂峻攻，痰浊泻下后，用苍白术、甘草补运中州，麻黄、杏仁温肺止喘，终获全效。
〔体会〕
悬饮原为骤得之证，攻之不嫌峻而骤，若稍缓则可为水气喘息浮肿矣。本案挽治之初，曹氏投十枣汤按《金匮》法，嘱每服3g，郑氏为之减半，后虽改投3g，但已成缓攻变生肿喘之症。曹氏再次挽治，采取消饮通腑并施，峻攻猛攻，饮下，势急已缓，则抓住时机，扶正袪邪，可谓认证准确，挽治得法，因能迅速奏效。
45.咳 喘 宿 疾
岳美中
〔案例〕《岳美中医案集》［30］
彭某某，女性，15岁。生后7月，因感冒而遗留咳喘宿疾，每当气候变化，即诱发咳喘，且缠绵难愈，发育不良。及学龄后，一遇劳累，亦每致病发。其父知医，常以小青龙汤、二陈汤等消息治之，10余年屡发屡治，屡治屡发。1970年夏，其父外出，嘱我随时照顾其疾。我在她感冒或劳累发作咳喘时，暂投以疏气降肺之剂，愈后即谆嘱她不间断地服河车大造丸，半年后，体格见壮，到1971年夏季，发育迅速，随之宿疾亦即蠲除。又观察1年，只在1次流感时偶发咳嗽，并未带喘。
〔辨析评述〕
1.气候稍变即喘，一遇劳累即发，且发育不良，可知先天禀赋不足。气候稍变即喘者，必卫阳不固于外，卫气根源于下焦，滋养于中焦，升发于上焦，先天禀赋不足之体卫阳当然不足，故机体抗御外邪能力降低，气候稍变即感新邪。感新邪则肺不降气，加之肾虚不能纳气，故咳喘即发。不感新邪，劳累后即发者，劳累伤肾，肾气不足，因发喘息。肾藏精，肾精所化之气为肾气，肾气主宰人之生长发育，发育不良当责之于肾气不充。综上分析，此患者肾气不足为本，《素问·阴阳应象大论》云：“治病必求于本”，治本必大补肾气，肾气一复，卫阳充沛，虽有气候变异，正气存内，邪不可干，不致稍有变异即感新邪。
2.某医以小青龙汤、二陈汤消息之，此属外感寒邪、内有伏饮之治法，虽屡发屡投，皆不能根治。虽可获暂时疗效。因不知“标”除后再行培补正气治本，所以不能痊愈。岳老洞察标本，发时降气疏肺治其标，愈后常服河车大造丸培本，只需半载，宿疾蠲除。足见治病不求于本，非其治也。
〔体会〕
喘为呼多吸少之疾，肺不降气之喘为实证，夜多难以平卧。肾不纳气之喘为虚证，其喘之特征为“动”则气喘，劳累后即喘，夜多可以平卧。
此案之喘，为肾阳虚衰不能鼓舞卫阳卫护于外，外卫不强，屡感新邪，既非单纯肺不降气之实喘，亦非单纯肾不纳气之虚喘，而是本虚标实之喘。
此案之“本”虚主要临床表现是：稍有气候变异即感新邪，引发宿疾，极易和“营卫不和”“气虚”等相混淆。如认为营卫不和，予以调和营卫则无济于肾阳，非属治本。如认为气虚而投玉屏风散，亦非治本，必认证准而辨析明，发时治标，愈后培先天之本，才能奏根治宿疾之功。
46.痰结肺胃喘咳晕厥
王堉
〔案例〕《醉花窗医案》［31］
刑部主政杨星臣，宁乡人，与余为前后同年，喘咳20余年。每咳甚，或至晕绝不省。医药不啻百数而终罔获效。在星槎侍御处谈及其病，喟然长叹，忧形于色。余问君服何药？星翁云：“医家皆谓余好内阴亏，所服药皆滋补剂。年近5旬，不敢强辩，然心窃非之。”余问：君发嗽时，面赤气急否？曰：实有之，不自知也。次早星翁即来求予诊视，因诊其右寸关脉坚凝而滑，几乎搏指，余则平平。乃曰：滑者痰象也，坚凝者痰结也，见于右部寸关之间，盖顽痰结于肺胃之管。肺为清道，胃为浊道，两道为痰所壅，故甚则晕厥也。此病非汤剂可疗，非礞石滚痰丸下之不可。星翁曰，岐黄家畏礞石如砒毒，何可入口？余曰：然则先贤留此方，为毒人耶！君试服之，如误，当甘庸医杀人之罪。星翁见余言确有定见，乃市3钱服之，卧后觉胸膈烦扰，欲吐不吐，不移时，中脘漉漉，解下黑秽数碗，倦而归寝，爽适异常，至晓而若失矣。急驱车揖余，谢曰：“奇哉！奇哉！君有胆有识，3钱药去数十年之病，孙思邈之神奇，不是过也。诸医谓余阴亏，抱此不白之冤久矣，得君并雪是耻，感铭何既？”至今函札往来，犹时时道谢也。
〔辨析评述〕
1.喘咳病，咳甚则晕厥已20年。某医判为房劳过度肾阴暗伤而用滋补，投药不下百数剂，终皆罔效。王氏只抓住“发嗽时，面赤气急”，“右寸关脉坚凝而滑，几乎搏指”两个主症，竟断为实证。脉滑为痰象，坚凝为痰结！右寸关脉为肺胃脉，顽痰扰于肺胃之管。肺为清道，胃为浊道，痰壅肺胃，故发嗽时面赤气急。痰壅肺胃，清阳不升，浊阴难降，暴发晕厥。投礞石滚痰丸坠顽痰，使清窍开、肺壅宣，咳喘晕厥得痊。前医片面以患者“年近5旬”、“好内”臆断为阴亏，未能充分运用四诊手段调查临床表现，凭主观想象误用滋补，越滋补痰越生，顽痰越坚，其结局非但未能治病，反倒“致”病，岂不悲哉！
2.喘病为呼多吸少之症，肺主呼气，肾主纳气，喘疾关乎肺肾两脏，临床所见，虚实皆有。一般而言，误将虚证判为实证，虚其虚者，不乏其例。如何鉴别喘之虚实？虚喘之特点是动则气喘，静止时形若常人，实喘则不动亦喘，喘时上气而急，虚喘尚能平卧，实喘多依息不得平卧，虚喘舌苔薄少或光净，实喘则舌苔多见厚腻。本案前医辨证虚实颠倒，实作虚治，实其实，酿成顽痰痼疾；后医根据主症，立作鉴别，且能辨出顽痰作祟，药到病除。
3.本案复杂之处在于咳而晕厥。前医或以为患者多室妾“好内”，按“色厥”投以滋补。王氏则按“痰厥”处以豁痰。前者认作“虚”，后者判作实。
色厥之证，多见于先天不足，元海根微之人，又房室无节，纵欲竭情者，《景岳全书》云：“以其精去于频，而气脱于渐，故每于房欲后二三日之后，方见此证。第因其病不在即，故不以此为病，兼之人多讳此，而不知中年之后，多有因此而病者，是皆色厥也。”大概前医以患者“好色”，又年过5旬(中年之后)，因此判断为色厥，但晕厥发生与房事的关系并未察询，又以何为凭？
痰厥多因痰浊素盛，或因嗜食酒酪肥甘，脾失健运，积湿生痰，复因咳喘气逆，痰随气升，壅阻气机，清窍为之闭塞，遂发生晕厥。痰厥之辨证，临症颇难，往往是明痰(如发作时呕吐痰涎，喉中痰鸣等)好辨，暗痰难寻，临床上，当结合苔腻、脉滑等作出判断。本案根据咳时“面赤气急”“脉坚”“搏指”，断为实证，结合脉象认作痰厥，攻顽痰，肃肺胃，而见奇功。
〔体会〕
辨证必须依靠四诊方法作充分调查，从四诊症状中抓出主症，并围绕主症进行辨证，不可主次不分，抓住一点不及其余，乃至得出相反结论，辨证首当明辨虚实，再定寒热，病性不清，难免出现南辕北辙之误。
47.食管上端慢性溃疡
许履和
〔案例〕《许履和外科医案医话集》［32］
沈某某，男，57岁。
患者于晚餐时不慎被鸭骨卡伤食管，引起疼痛，吞咽困难。曾在某医院做食管镜检查，见食管入口处后壁黏膜隆起，疑为“食管入口新生物”“异物性肉芽肿”。后又在某军区总院做第二次食管镜检查，认为“病变就在食管开口之后壁，仅见黏膜表面不平，有充血及炎症反应，未见隆起的肉芽组织，触及容易出血”。病理切片报告(-)。此后食管疼痛更甚，吃流质饮食亦感困难。相继在南京某医院肿瘤科及上海某医院作食管钡剂透视、造影、摄片，均未见癌变。得病后，曾用多种抗生素和磺胺类药治疗，引起过敏反应，如出现急性喉炎，面部神经性水肿，发热(T39.3℃)，白细胞增高(16 000／立方毫米)。以后改服中药治疗，全身衰弱情况虽有所改善，但食管炎症仍未消除，咽喉及食管部位感觉痛、胀、干，多次间接喉镜检查，在披裂水平中线偏左红肿，见溃疡缘，两梨状窝有积脓。患者在1年零8个月过程中，曾到一些大城市医院治疗均未能奏效，精神上甚感痛苦。后经介绍，来本院门诊诊治。既往有左上肺结核(大部硬结)，慢性支气管炎、轻度肺气肿、肺心病、冠心病、高脂血症。
初诊：咽喉干燥疼痛，食管内亦感发胀、干涩、刺痛，只能吃流质饮食。睡眠不佳，形体消瘦，面色少华，舌前半光剥而有裂纹，根中布黄苔。此病因骨鲠受伤，炎症经久不愈，津液从此渐亏。遂拟清热生津之中，佐以和伤生肌，做成丸药噙化，以观动静。
大生地30g玄参30g麦冬30g
银花30g连翘30g桔梗15g
生甘草10g丹皮30g川贝30g
白芍30g柿霜30g参三七30g
孩儿茶10g
上药共为细末，炼蜜为丸，每粒重3g，每次噙化1粒，1日4次。
二诊：上药服23天，咽中干燥及食管干涩均有好转，舌苔根中黄腻已化，但仍只能吃流质饮食，食管尚感发胀，咽部还觉疼痛，两腿软而无力，面色少华。原方加天冬、女贞子、旱莲草各30g。仍如上法为丸。
三诊：咽喉干燥，食管干涩续有减轻，精神好转，体重增加2kg。因口唇麻木，左颈淋巴结肿痛，左侧耳鼻气塞，左眼眶发麻，眼球有欲突之感。而于原方中再加入夏枯草30g、牡蛎30g、蛤壳30g、青黛30g。
四诊：咽喉干燥，食管发胀、干涩、刺痛感已大有好转，且能吃软面稀粥(每天能吃新秤400～450g)，面色转华，体重增加(又增加1.5kg)，睡眠、二便正常，脉亦缓和有神，再以原法施治。
五诊：咽喉食道症状尚稳定，口唇麻木亦减轻。近日胃口欠佳，右脉虚弱，余症未见动静。再以原法增损。
大生地45g玄参30g天麦冬各30g
丹皮30g川贝30g柿霜15g
北沙参15g孩儿茶10g沙苑30g
女贞子30g旱莲草30g石决明45g
人中白15g（漂净煅）阿胶珠15g橄榄核炭6g
制法、服法同上。
六诊：咽喉干燥、疼痛，食道发胀、干涩、刺痛基本消失，半流饮食通过亦无隐痛，其余诸症亦渐见好转。再以原方配两料，以资巩固。
随访：患者服完第六料后，因咽喉及食道症状完全消失，而自动停药。以后即能吃软食和菜肉末包子。又半年恢复普食，吞咽如常，面色红润，精神亦好。至今未见复发。
〔辨析评述〕
