第3章 丙型肝炎的临床诊断及鉴别 (2)
2.病理特点病理组织学检查对丙型肝炎的诊断、衡量炎症和纤维化程度、评估药物疗效以及预后判断等方面至关重要。慢性丙型肝炎肝组织中常可观察到汇管区淋巴滤泡形成、胆管损伤、小叶内肝细胞脂肪变性、小叶内枯否细胞或淋巴细胞聚集，这些较为特征性的组织学表现，对于慢性丙型肝炎的诊断有一定的参考价值。具体特点如下。
（1）汇管区淋巴滤泡形成：在汇管区可见大量淋巴细胞、浆细胞浸润，形成以B细胞围绕形成的淋巴滤泡结构，可夹杂有少量的树突状细胞，这是慢性丙型肝炎的典型病理表现，这种改变反映了慢性丙肝的进行性免疫反应，可能在丙型肝炎早期就形成。B细胞中心的外周有大量T细胞形成T细胞带，其中以CD+4 T细胞占优势。
（2）胆管损伤（小胆管破坏）：汇管区胆管上皮细胞肿胀，形成空泡、细胞核排列不规则和假复层形成，可见基膜断裂，其周围有淋巴样细胞浸润或围绕。这种损伤是由炎性细胞从基膜迁移到上皮细胞、分层和上皮细胞极性丧失、核染色质改变，上皮细胞空泡变性或有丝分裂等这些改变或联合组成的。约1/4慢性丙型肝炎患者可见上述病理改变。
（3）肝细胞脂肪样改变：30%～70%的患者存在肝细胞气球样变，脂肪变性一般为大空泡性细胞内脂肪聚集，脂肪空泡占肝细胞浆大部分；部分肝细胞内存在小脂肪滴，肝细胞核位置未受影响，仍居中。根据发生脂肪变肝细胞比例的不同将病变分为无、轻度、中度、重度。
（4）碎屑坏死：在肝脏实质和汇管区结缔组织界面肝细胞破坏，伴有淋巴细胞浸润称为碎屑样坏死。变性的肝细胞胞质呈颗粒样改变，聚集在细胞核的周围，出现胞质与胞核分离，成群的索条状或匍行或圆形嗜酸性物质在肝细胞质内出现，尤其是在门脉周围的肝细胞质中，即Malory小体样物质形成。
3.病变程度HCV感染后慢性化程度高。在病变初期，增生的纤维组织沉积，或可形成细小的条索样改变，但尚未相互连接形成间隔出现假小叶结构，沉积的纤维可逐渐吸收，病变处于可逆期。如病变反复波动，纤维化持续进展，小叶中央区及汇管区的纤维间隔相互连接，改变小叶结构，并重建血液循环通路，病变发展为不可逆。因此，临床上明确慢性肝炎的炎症活动度、纤维化分期诊断具有重要意义。
我国现行的肝炎分级方案（炎症分期G、纤维化分级S）与传统的组织病理学分类相吻合，能够反映肝组织炎症活动及变性坏死的程度，有利于对其动态变化观察研究。慢性肝炎G和S之间既有联系，又有区别，相互之间不可取代。炎症分级病变重并不完全说明肝纤维化也重，如病程短但在急性炎症期的患者肝脏炎症分级高但肝纤维化程度较轻。同样，肝纤维化病变程度也不能反映肝实质炎症坏死情况，如肝硬化但ALT正常的患者炎症分级很低。
（1）以病理表现为依据的分级方法：慢性丙型肝炎的组织学分期分级标准多参照慢性乙型肝炎。根据病变情况分为轻、中、重三度：①轻度（G1～2，S0～2），病理特点主要为肝细胞变性、嗜酸性小体形成、点状及灶状坏死，汇管区有轻度炎性细胞浸润，可见轻度碎屑样坏死，小叶结构完整；②中度（G3，S1～3），汇管区及肝小叶边缘炎症明显，肝小叶边缘出现明显的碎屑样坏死，肝小叶界板破坏可达50%以上；③重度（G4，S2～4），汇管区炎症及纤维组织增生严重，并伴重度碎屑样坏死，多数小叶有范围广泛的桥接样坏死，小叶结构紊乱，有较多的纤维间隔形成。
（2）以影像改变为依据的分级方法：磁共振弥散加权成像（magnetic resonance diffusion weighted imaging，DWI）是新发展的一种磁共振成像技术，对慢性病毒性肝炎分级诊断具有一定的价值。它利用组织间弥散系数不同产生的组织对比进行成像，是一种不同于常规磁共振成像的方法，可以在分子水平对生物体的组织结构和功能状态进行无创性检查。
肝组织内胶原纤维的增生是肝炎慢性发展为肝硬化的主要病理变化，可以反映肝脏变性坏死的严重程度。通过研究，国外学者指出肝硬化者表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）值明显低于正常肝脏，肝脏的ADC值与ChildPugh分级及血清透明质酸盐浓度有明显相关性，故DWI可以作为评价临床肝硬化和肝功能损害程度的成像方法。与其他肝脏影像学检查方法相比，肝脏DWI作为一种无创性检查方法，能在分子水平反映活体组织的结构和功能，具有一定的优势。
CT检查时具有一定的辐射损伤，且仅能对形态改变做一定的描述；超声对肝纤维化无法进行定量分析；常规的MRI检查虽可以较好地显示肝内多种病变，但由于某些病变非特异的影像学表现使鉴别诊断有一定的困难；肝穿刺活检可以直接获得病理学诊断，是临床上的金标准，但由于其为侵袭性操作，且由穿刺针取得的细小肝组织无法反映肝脏病变的全貌，使其应用价值受到限制。因此DWI不失为一个较好的选择。但也有学者得出相反的结论，他们认为DWI只有在肝硬化程度较高时才能反映出ADC的变化，这是因为肝硬化影响了血流灌注，进而改变了ADC值，而非水分子的弥散能力变化，因此DWI不能作为评价肝硬化程度的方法。故对于DWI是否可以用于评价肝硬化，还有待于进一步研究。
（3）无创肝纤维化检查方法：因病理组织学检查具有一定的局限性，无创性肝纤维化评估系统的研究工作受到了国内外专家的高度关注。目前病理组织学检查仍是判断肝脏纤维化程度的“金标准”。然而，肝穿病理组织学检查亦有其自身的局限性。首先，它是一种有创检查，可以引起疼痛（24.6%）甚至危及生命的并发症。因而其临床应用受到限制且难以重复进行，没有明显临床症状的患者很难接受。因此当纤维化分级作为随访和疗效观察的重要指标时，肝穿病理检查并非最佳选择。第二，由于肝穿组织只占整个肝脏的1/50 000以及纤维化分布不均匀，导致肝穿活检存在取样误差（10%～45%），也影响了其准确性。第三，病理观察者自身以及观察者之间存在的差异，对纤维化分级和炎症分期也有很大影响。最近一项研究发现即使肝穿标本长度达到25mm，对慢性肝炎肝纤维化病理分期的误判率仍可达到25%。所以运用无创检查对肝纤维化进行评价，对病情发展变化进行监测十分必要。
近年来，国内外学者致力于无创性肝纤维化评估系统的研究，发现临床、生化、影像和综合评估等在肝纤维化的评估方面具有重要的参考价值。肝弹性（硬度）测量是目前受到广泛关注的一种无创诊断方法。Sanada等在2000年提出一个超声成像系统，能重建软组织受到强制机械振动下的振动图谱，并以振动速率作为评价软组织切变弹性特征的指标。他们对236名慢性肝炎和肝硬化患者以及50名健康成年人进行定量检测，发现振动速率与肝组织纤维化形成率呈显著正相关，能较客观地判断肝纤维化程度。2003年法国学者Sandrin等根据声波传导速率与组织硬度相关的原理，采用一种切变弹性探测仪（Fibroscan），对106例慢性丙型肝炎患者进行肝脏瞬时弹性测定，结果显示其硬度测量值与肝纤维化分期有显著相关性（偏相关系数0.71），诊断肝纤维化（METAVIR积分≥F2）和肝硬化（=F4）的受试者工作曲线（ROC）的曲线下面积分别为0.88和0.99，且这种测定不受操作者影响，可重复性好（标准误3%），被认为是一种无创、无痛苦、快速、客观定量检测肝纤维化的方法。
切变弹性探测仪工作原理如下：仪器上装备有一个探极，探极中有一个超声换能器，固定于振动器的轴上。振动器传出的小振幅的低频振动通过超声换能器向组织传递。这种振动在通过肝组织时引起弹性剪切波。同时，一种脉冲回波超声捕获装置跟踪这种波的产生并测量它的速度，波的速度与组织的弹性直接相关，组织硬度越高，波的速度越快。测得的结果用千帕表示。测量时，受试者取仰卧位，右手抱头，最大限度展现肋间隙在探极上涂抹导电凝胶后，将探极垂直置于肋间隙，测定肝右叶的弹性。
被测定部分的厚度至少在6cm以上，且没有大的血管结构。确定好位置后，开始测量，测量的深度为25～45mm，在施加适当的压力后，按下探极上的按钮，振动器传出的小振幅的低频振动通过超声换能器向组织传递，同时捕获装置开始跟踪捕获回波信号。对于每位受试者，应成功捕获10次回波，取其中位数代表肝脏的弹性，并要求四分位间距小于中位数的1/3。成功率（成功捕获回波次数/总发射次数）≥60%，结果才可靠。发射后，在显示屏上会出现A波形和M波形，根据波形确定检测是否成功。成功率随患者年龄和体重的升高而降。此后人们又对该方法的效果进行了多次验证。
Castera等在183名慢性丙型肝炎患者中进行了前瞻性研究，并与两种重要的无创血清诊断模型（Fibrotest和APRI）进行了比较，结果验证了该定量测定有良好的诊断价值，且发现其与Fibrotest联合的诊断效率最高，诊断F≥2、F≥3、F=4的ROC曲线下面积分别为0.88、0.95、0.95，通过二者联合检测，可使大部分（84%～95%）慢性肝炎患者避免行肝穿。但最近有研究表明，在转氨酶正常或接近正常（＜1.2倍正常上限）的慢性丙型肝炎病毒携带者中，Fibroscan对肝纤维化分期的测定优于Fibrotest。Ziol等最近在一项包括327名患者的前瞻性多中心研究中也证实了用同样方法测定肝脏硬度的诊断价值，同时确定了判别F≥2和F=4的硬度界值分别为8.7和14.5kPa。
Ledinghen等在对72名HCV与HIV合并感染者的研究中，比较了Fibroscan与血生化指标在肝纤维化分期上的差异，结果测定Fibroscan结果与肝纤维化分期有显著相关性，优于血小板计数、AST/ALT及APRI等方法，差异显著。最近，Corpechot等对101名原发性胆汁性肝硬化（PBC）和原发性硬化性胆管炎（PSC）患者的纤维化程度进行了评估，结果显示ROC曲线下面积分别为0.92（F≥2）、0.95（F≥3）和0.96（F=4）。Foucher等评价了711名慢性肝病患者（丙型肝炎、乙型肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝肝炎、其他原因肝炎或以上各种病因的组合）的纤维化程度，结果F＞2，F=3和F=4的ROC曲线下面积分别为0.8、0.9和0.96。近期有研究发现，肝的硬度与血清丙氨酸转氨酶（ALT）的波动呈正相关。还有研究发现，肝硬度的测定可以预测是否存在食管静脉曲张、腹水和ChildPugh分级。在研究中，人们也评价了Fibroscan检查的成功率和准确性。
