第一节颅脑损伤
颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤与脑损伤;头皮损伤分为头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤;颅骨骨折按部位又分为颅盖骨折和颅底骨折;脑损伤按有无伤口又分为开放和闭合损伤。颅脑的3种损伤可单独发生,也可合并存在。
颅脑损伤常与身体其他部位损伤复合存在,诊治时应详细询问、仔细检查。特别注意脑损伤,对预后起决定作用的是脑损伤的程度及其处理效果。
[诊断要点]
1.有外伤史 多见于交通事故、自然灾害、爆炸、坠落、跌倒及各种钝物打击。了解受伤时的姿势、致伤方式、受伤后的意识变化情况及受伤时间有助于诊断。
2.头皮血肿 可见局限性肿胀凸起,压痛,可有波动感。
3.头皮裂伤 可见创口、渗血,多处裂伤者出血量大,可出现失血性休克。
4.头皮撕脱伤 多因发辫受机器牵拉而致,大块头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱。可出现失血性或疼痛性休克。
5.头颅局限性凹陷 应考虑颅骨凹陷性骨折;出现眼眶周围、眼球结膜下、乳突周围瘀斑,耳、鼻出血,或有“清亮温热液体”自口鼻漏出,应考虑颅底骨折并脑脊液漏。
6.头部伤后出现一过性意识障碍(不超过30min),以头痛、头晕为主,伴恶心或呕吐,有逆行性遗忘,神经系统检查无阳性发现,以脑震荡可能性大。
7.头部伤后出现意识障碍、头痛、喷射性呕吐、视盘水肿、瞳孔改变,伴偏瘫、失语等局灶性症状体征者,脑挫裂伤可能性大;有中间清醒期者,则颅内血肿可能性大;头痛、发热、颈项强直者,提示蛛网膜下腔出血;出现深昏迷和去脑强直,脉搏、呼吸、血压不稳定者提示脑干损伤可能性大;呼吸浅而不规则或叹息样呼吸提示中枢性呼吸衰竭;血压升高、脉搏减慢,同时有意识和瞳孔变化提示颅高压、脑疝。
8.颅骨X线检查CT检查,可发现颅骨、脑损伤情况。
9.格拉斯哥昏迷分级(GCS),结合意识障碍持续时间、瞳孔变化、生命体征综合判断,可迅速对伤情做出大致判断。
10.按病情轻重分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型,Ⅰ型(轻型)主要为脑震荡,有或无颅骨骨折,昏迷在20min以内,有轻度头痛、头晕等自觉症状,神经系统和脑脊液检查无异常。Ⅱ型(中型)指昏迷6h内,有轻度的神经系统阳性体征,有轻度生命体征改变;主要指轻度脑挫裂伤或颅内小血肿,有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血,无脑受压征。Ⅲ型(重型)主要指广泛颅骨骨折,广泛脑挫裂伤,脑干损伤或颅内血肿,昏迷在6h以上,意识障碍逐渐加重或出现再昏迷,有明显的神经系统阳性体征,有明显的生命体征改变。
11.检查胸部、腹部、四肢关节有无损伤。
[急救处理]
1.首先检查病人生命体征、全身情况,区别伤情轻重。对生命体征出现异常者,应予基本生命支持与严重损伤的紧急处理。
2.头皮血肿,加压包扎即可。小的头皮血肿一般在1~2周吸收,大者需4~6周,一般不穿刺抽吸。处理头皮血肿着重考虑颅骨损伤、脑损伤的可能性。
3.头皮裂伤者压迫止血、清创缝合。若发现骨折或碎骨片,有脑脊液或脑组织外溢,应按开放性脑损伤处理;头皮血供丰富,清创缝合时限可放宽至24h。出现失血性休克者伤口紧急缝合,并按休克处理。无条件者,加压包扎后转诊。
4.头皮撕脱伤,用书夹或止血钳夹住搏动性出血点,临时止血后,包扎。
5.颅骨骨折而无意识障碍及神经系统阳性体征者,X线检查示无移位或轻度移位者,按I型(轻型)颅脑损伤者处理。
6.颅底骨折者伴脑脊液外漏和颅内积气,为开放骨折,需要抗生素治疗,禁忌挖耳、抠鼻、填塞和冲洗,检查脑神经功能有无障碍。
7.I型(轻型)颅脑损伤者,按以下处理:①留观24h。②观察意识、瞳孔、生命体征变化及神经系统体征变化。③颅骨、X线摄片。④对症处理:甘露醇脱水、神经营养剂护脑,维持水、电解质平衡。⑤向家属交代有迟发型颅内出血可能性。
8.Ⅱ、Ⅲ型颅脑损伤者,给予甘露醇250ml快速滴入,配合呋塞米40mg静脉推注,维持静脉通道,上氧,包扎伤口,立即转诊。
[转诊指征]
1.伴意识障碍,需进一步处理者。
2.头皮撕脱伤或颅脑开放性损伤等,紧急处理后,需进一步处理者。
3.颅骨骨折移位明显,有局灶型症状或体征,需手术者。
4.出现脑脊液漏或脑神经功能障碍者。
5.Ⅱ、Ⅲ型颅脑损伤者转运过程中,务必保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物,呕吐时头转向一侧,防止误吸。
第二节胸部损伤
胸部损伤,按部位分为胸壁挫伤、肋骨骨折、创伤性窒息、气胸、血胸及心脏损伤。按有无创口又分为开放及闭合性。
[诊断要点]
1.有外伤史,如交通事故、自然灾害、爆炸、坠落、跌倒及各种锐、钝物打击刺伤。
2.胸壁挫伤者可见局部压痛,胸廓挤压试验阴性,胸部正斜位X线检查无异常。
3.肋骨骨折者可见局部压痛,胸廓挤压试验阳性,胸部正斜位X线检查可发现骨折,要注意有无肺内病变。多根肋骨多处骨折后,局部可出现反常呼吸:吸气时局部胸壁凹陷,呼气时胸壁凸起,又称连枷胸。X线检查无异常,但胸廓挤压试验阳性者,应按肋骨骨折处理,交代病人7~10d后复查X线片,避免漏诊。前胸肋软骨骨折者,压痛点在肋软骨处,胸廓挤压试验阳性,而X线片无异常。
4.创伤性窒息为胸部与上腹部受暴力挤压,声门紧闭,胸内压骤然剧增,上腔静脉血液逆流,造成末梢静脉及毛细血管过度充盈扩张而破裂出血。表现为面、颈、上胸部皮肤有针尖大小瘀点,以面部和眼眶部明显。少数病人有视网膜、视神经、鼓膜破裂,脑内轻微点状出血及水肿;颅内静脉破裂可致昏迷、死亡。
5.气胸又分为闭合性气胸、开放性气胸,张力性气胸。
(1)闭合性气胸 若量少,可无明显呼吸困难;量大则出现气促、呼吸困难、口唇发绀等症状。胸部体检可能有患侧胸壁饱满,呼吸活动度减少,气管向健侧移位,局部呼吸音减弱或消失,叩呈鼓音。
(2)开放性气胸 胸壁有吸吮性伤口,有气体随呼吸进入。伴气促、呼吸困难、口唇发绀,甚至休克等。气管向健侧移位,伤侧胸部叩呈鼓音,呼吸音消失,严重者有休克。
(3)张力性气胸 气体从胸壁伤口或支气管破裂处单向进入胸膜腔,表现为严重或极度的呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀。气管明显移向健侧,颈静脉怒张,多有皮下气肿,伤侧胸部饱满,叩呈鼓音,呼吸音消失,严重者有休克。