2）心脏浊音界的改变：心脏病对心脏浊音界的影响，如左心室扩大时，心浊音界向左下扩大，心腰明显，呈靴形，又称主动脉瓣型，见于主动脉瓣关闭不全。右心室显著增大时，心浊音界同时向两侧扩大，由于心脏同时沿长轴顺时针方向转位，故向左侧增大较显著，同时伴有肺动脉圆锥扩大，心腰丰满，呈梨形，又称二尖瓣型，见于二尖瓣狭窄。心包积液时，心浊音界向左右两侧扩大，站立位时呈锥形，卧位时呈球形。邻近器官病变对心脏浊音界的影响：如肺气肿时心脏浊音界缩小；左侧肺实变，胸腔积液，病变浊音区与心脏浊音界连成一片，则无法叩出心浊音界。
（4）听诊
1）心脏瓣膜听诊区：心脏各瓣膜所产生的声音，沿血流方向传到前胸壁的一定部位，在该处听诊最清楚，即为该瓣膜听诊区。二尖瓣听诊区在心尖部；主动脉瓣听诊区在胸骨右缘第2肋间；主动脉瓣第2听诊区在胸骨左缘第3、第4肋间；肺动脉瓣听诊区在胸骨左缘第2肋间；三尖瓣听诊区在胸骨体下端近剑突稍偏右或稍偏左处，两侧均可。
心脏各瓣膜的听诊顺序：一般由二尖瓣区、主动脉瓣区、第二主动脉瓣区、肺动脉瓣区、三尖瓣区。听诊内容包括心率、节律、心音、杂音及摩擦音等。
2）正常心音：心脏搏动时产生的声音称为心音。心音图证实正常心音有4个，依次称第一、第二、第三、第四心音，每个心动周期中能听到第一、第二心音，第三、第四心音一般听不到。
第一心音：主要是心室收缩开始时二尖瓣、三尖瓣骤然关闭时的振动产生。音调较第二心音低钝、持续时间较长。心尖部听诊最清楚。
第二心音：主要是心室舒张开始时肺动脉瓣和主动脉瓣突然关闭振动产生。音调较第一心音高而清脆，持续时间较短。心底部听诊最清楚。正常青少年肺动脉瓣区第二音（P2）>；主动脉瓣区第二音（A2）；老年人A2>；P2；中年人P2=A2。
第三心音：是第二心音开始后0.12～0.18s出现短而弱的声音。它是心室舒张早期血液自心房急速流入心室，使心室壁、房室瓣、腱索和乳头肌突然紧张而振动产生的，在心尖部或其内上方处听得清楚，此音在青少年听到的机会较多。
第四心音：此音出现在第一心音开始前0.1s，它是由于心房克服心室舒张末压用力收缩振动所产生。此音很弱，正常人听不到。
病理时心音的改变：第一心音增强，见于高热、甲状腺功能亢进等；第一心音减弱见于心肌炎、心肌梗死等。主动脉瓣区第二音增强，见于高血压等；减弱见于主动脉瓣狭窄或关闭不全。肺动脉瓣区第二音增强，见于二尖瓣狭窄等；减弱见于肺动脉瓣狭窄或关闭不全。
3）心音分裂：由于心脏左、右两侧的搏动在时间上不一致，两侧相对应的瓣膜不能同时关闭，听诊时出现一个心音分成两个心音的现象，称心音分裂。病理时，第一心音分裂是由于二尖瓣和三尖瓣的关闭明显不同步，在心尖部听诊最清楚，见于右束支传导阻滞；第二心音分裂是由于主动脉瓣和肺动脉瓣的关闭明显不同步，在肺动脉瓣区听诊最明显，见于二尖瓣狭窄，房间隔缺损等，也见于青年和儿童。
4）额外心音：在正常两个心音之外，听到的病理性附加心音，可出现于第一心音之后即收缩期，如收缩期喷射音。出现于第二心音之后即舒张期，如奔马律、开瓣音和心包叩击音。
收缩期喷射音，临床上可分为两种类型：①肺动脉收缩早期喷射音，在第一音之后出现，音调高而尖锐、清脆，呈“喀喇”音；在胸骨左缘第2、第3肋间最响，呼气时增强，吸气时减弱，见于房间隔缺损、动脉导管未闭，肺动脉瓣狭窄等。②主动脉收缩早期喷射音，在胸骨右缘第2、第3肋间最响，与呼吸无关，见于主动脉扩张、高血压等。收缩中期及晚期喷射音，该音出现在第一心音之后（0.08s之内者为中期，0.08s以上者为晚期），呈“喀喇”音，在心尖部或胸骨左缘下端最响，见于二尖瓣脱垂—喀喇音综合征。
舒张期额外心音：①舒张早期奔马律，实为病理性第三心音，由于舒张早期血液急速进入扩大的心室，引起心室壁振动所产生。音调低钝有时响亮，心尖部听到，呼气末最响，见于严重心肌损害，心功能不全者。②舒张晚期奔马律，为病理性第四心音。它是由于左室壁顺应性降低，左室舒张末压增高时心房收缩增强所致。心尖部或胸骨左缘第3、第4肋间听到，深吸气最响。见于高血压、冠心病等。③二尖瓣开放拍击音，由于狭窄的二尖瓣开放突然停止产生的振动所致。心尖与胸骨左缘第3肋间听到音调高而清脆的附加音。见于二尖瓣狭窄而瓣膜活动度尚好者。④心包叩击音，由于心包缩窄，限制了心室舒张，在舒张早期心室急速充盈，心室舒张障碍被迫骤停舒张使心室壁振动而产生。在心尖或胸骨左下缘听到。中等频率，响亮时可具拍击性质。
5）心脏杂音：心脏杂音是心音以外持续时间较长的夹杂声音。它是由于血流在心脏和大血管内流动时形成湍流，发生振动产生的。听到杂音时应根据其出现时期、最响部位、传导方向、杂音性质、响度、杂音与运动体位及呼吸的关系来判断其临床意义。
杂音出现的时期：①收缩期杂音：即出现于第一心音与第二心音之间。②舒张期杂音：即出现在第二心音与下一周期的第一心音之间。③连续性杂音：杂音起始于收缩期，一直持续至舒张期。收缩期和舒张期杂音，均可按其出现的早晚、持续时间长短，分为早、中、晚期和全期杂音。收缩期杂音有病理性和功能性的，而舒张期及连续性杂音则均为病理性杂音。
杂音最响部位：一般而言，杂音在某瓣膜听诊区最响，提示病变在该区相应的瓣膜。
杂音性质：由于病变及部位不同，杂音性质也不同。可为吹风样（音调高、柔和、像吹风样）、隆隆样（音调较低，似雷鸣），叹气样、机器声样和音乐样等。一般器质性杂音常是粗糙的，而功能性杂音则常为柔和的。
杂音的传导方向：杂音常顺着血流方向传导，如腋下、颈部等，亦可借周围组织向外扩散。依据杂音最响部位和传导方向，可判断杂音的来源及其病理性质。
杂音的响度：收缩期杂音的响度一般分为6级：
1级：杂音很弱，占时很短，须仔细听诊或经过运动、改变体位方能听到。
2级：较易听到的柔和杂音。
3级：明显的杂音。
4级：较响亮的杂音，常伴震颤。
5级：很响亮的杂音，震耳，但听诊器的体件稍离开胸壁即听不到。
6级：最响的杂音，以致将听诊器体件稍离开胸壁仍能听到。
杂音的响度表示采用“2/6级”或“5/6级”收缩期杂音描述。舒张期杂音的响度一般不分级。
杂音与体位和呼吸的关系：体位和呼吸可使某些杂音增强或减弱，有助病变部位的诊断。例如，主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音，在坐位稍前倾，深呼气末更易听到；而肺动脉瓣关闭不全的舒张期杂音，则卧位、深吸气时较清楚。
收缩期杂音可分为功能性或器质性。
6）心包摩擦音：心包炎时，心包膜的壁层和脏层因纤维蛋白沉着而变粗糙，心脏搏动时，两层心包发生摩擦，而出现心包摩擦音。此声音粗糙、近耳，在心脏收缩期及舒张期均可听到，通常在胸骨左缘第3、第4肋间听诊较清楚。见于结核性、化脓性、风湿性心包炎，急性心肌梗死，尿毒症等。
5.常见心脏瓣膜病的体征。
第五节腹部检查
1.视诊
（1）腹部形态 正常成人腹部平坦、两侧对称。异常表现有全腹膨隆，见于胃肠胀气、腹水、气腹、巨大腹部肿块等；局限性腹部膨隆，见于腹腔内脏器肿大（肝大、脾大、胆囊肿大），腹腔内肿瘤。舟状腹，见于极度消瘦或严重脱水等。
（2）腹壁静脉 正常人腹壁静脉一般不显露。在肝硬化门静脉高压症或上、下腔静脉受阻时，形成侧支循环，则可见腹壁静脉曲张。鉴别静脉阻塞部位，检查者将右手中指和食指并拢紧压曲张静脉，中指向上移动挤出静脉的血液，然后放松中指，如静脉不充盈，说明血流方向由食指端流向中指端，反之为中指端流向食指端。上腔静脉阻塞时，上腹部的静脉血流方向均向下；下腔静脉阻塞时，脐水平线以下的腹壁静脉血流方向均向上。
（3）蠕动波 正常人一般看不到蠕动波，但极消瘦者可见。胃肠道发生梗阻时（如幽门梗阻、肠梗阻等），梗阻近端的胃或肠段饱满隆起，显示各自轮廓，称胃型或肠型。若梗阻近端蠕动加强，可见到明显的胃蠕动波或肠蠕动波。
2.触诊
检查时病人取低枕仰卧位，两腿稍屈曲竖起稍分开，自然呼吸或腹式呼吸，使腹肌松弛。由健康部位到病变区域有次序地进行检查。
（1）腹壁紧张度 正常人腹壁柔软，触诊无明显抵抗。当腹腔内炎症刺激腹膜时，可呈局限性或弥漫性腹壁紧张，急性弥漫性腹膜炎时，同时腹直肌强直，称板状腹。结核性腹膜炎时，呈慢性炎症，并有腹膜增厚，触诊腹壁柔韧而有抵抗力，不易塌陷，称揉面感。
