§§§第一节饮食治疗
糖尿病的饮食疗法也叫医学营养疗法，是糖尿病治疗的基础疗法之一，应该持之以恒地伴随病人的终身。饮食疗法的实质是通过合理的饮食“质”和“量”的调整，达到控制病情的目的。
中医学自古以来就很重视饮食治疗对疾病的作用，《素问·藏气法时论》中说：“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充”，《素问·痹论》中又明确指出：“饮食自倍，肠胃乃伤”，唐代孙思邈在《千金方》中说：“凡积久饮酒，未有不成消渴者”“安身之本，必须于食……不知食宜者，不足以全生”，他还明确提出：“夫为医者，当须先晓病源，知其所犯，以食治之，食疗不愈，然后命药”。明代张景岳在《景岳全书》中指出：“消渴病，其为病之肇端，皆膏粱肥甘之变，酒色劳伤之过”。以上论述，指出了饮食的一般原则，不可长期过食高营养、高热量饮食，不可过食油腻食物，不可偏食，各种营养物质要比例适当，才能保证身体需要，有利于健康。
（一）饮食疗法对糖尿病的作用
1．减轻胰岛负担
前面已经说过，长期营养过剩会使进食的热量过高，加重胰岛负担，同时高热量饮食容易使人肥胖，就会产生胰岛素抵抗，更加重了胰岛的负担。所以，饮食疗法是既能保证病人各种营养物质的需要，又不至于加重胰岛负担，有利于病情的减轻和控制。约80%的2型糖尿病人，由于营养过剩和体力活动减少，早期常较肥胖，使胰岛素抵抗加重。通过持之以恒的饮食治疗，可以减少过多的脂肪，保持标准体重，有利于控制血糖水平。
2．纠正体内代谢紊乱
饮食疗法可使食入的食物适合身体对营养物质的需求，促使病人过高的血糖降至正常，并可根据病情调节食谱，以利于降低过高的血脂，改善蛋白质缺乏状况。还可通过饮食治疗，改善血液凝血和纤溶的异常，有利于防止或延缓心、脑血管疾病、肾病、视网膜病变和神经病变等并发症的发生。
3．降低餐后高血糖
适量进食一些含纤维素较多的食物，如麸皮、米糠、玉米皮、蔬菜、野菜及海藻植物等，可减缓餐后碳水化合物自肠道吸收，降低餐后血糖。另外，含纤维素较多的食物还可降血脂，防治便秘。
4．改善患者体质
饮食疗法不仅保证了患者基础饮食所需要的热量，而且根据患者的劳动量及体力活动量计算出每日热量的需求，对于儿童、青少年、孕妇、哺乳妇女、老年人、消瘦者及有并发症的糖尿病患者，都可根据具体情况调整热量，确定饮食中对血糖变化有影响的碳水化合物、蛋白质和脂肪的数量。这样，既可维持身体的正常需要，同时也减轻了胰岛β细胞的负担，有效地纠正代谢紊乱，增强糖尿病患者的体质。
（二）饮食疗法的错误认识
1．饥饿疗法
这是对饮食疗法的片面理解，认为糖尿病病人主食吃得越少越好，结果使病人身体长期处于饥饿或半饥饿状态，身体得不到必需的营养而使病情加重，病人容易出现低血糖反应，或因热量供应不足而消耗体内的脂肪和蛋白质，结果产生大量酮体而诱发酮症酸中毒。
2．饮食无节制
过量饮食、体力活动减少而引起肥胖是诱发糖尿病的原因之一，而糖尿病病人对饮食不加控制就会加重已受损伤的胰岛β细胞的负担，使病情迅速加重，并发生各种急、慢性并发症而危及患者生命。所以，糖尿病病人应当适当限制食物的总热量，调整好食物组成的比例，以达到减轻胰岛β细胞负担，使碳水化合物、蛋白质、脂肪的代谢达到或接近正常的目的。
3．饮食控制不得当
有些糖尿病病人片面地认为饮食控制是只限制米、面等主食，而对豆制品、肉蛋类及食用油未加控制，或以水果、荞面等杂粮充饥，结果引起血糖增高、体重增加而使病情加重。因为血糖的主要来源虽然是主食，但副食中的蛋白质、脂肪进入人体后也会转化为葡萄糖而增高血糖，而且还会使病人血脂增高，体重增加，使病情加重。
（三）怎样选择饮食
1．饮食量的选择
饮食量指的是病人每天进食所含的总热量。既要充分估计到病人胰岛β细胞的承受能力，还要满足病人正常生长发育和每天工作、生活的消耗量。恒量标准以保持体重在标准体重±5%的水平为准，超过这个标准的应适当减少总热量，低于这个标准的可适当增加总热量。
2．饮食结构的比例
总的原则是要制定“合理、平衡、科学”的饮食结构，但是每个病人必须根据各自的病情、疾病所处的阶段和每个人的饮食习惯、生活方式的不同而灵活制定。
（1）碳水化合物：应在总热量不变的前提下，适当采用高碳水化合物比例的饮食，一般以碳水化合物所占热量50%～65%以上为合适，甚至还可以高达85%。但是对于空腹血糖＞11．1mmol/L的病人，还是应该适当限制碳水化合物的比例。食物的选择应以米、面类主食为主，可占碳水化合物总量2/3，其余1/3为水果、薯类、蔬菜等。可适当进食一些含纤维素高的食物，如水果、蔬菜、海藻、紫菜、豆类、粗粮等，不仅可改善餐后高血糖，还有利于降低血脂。
（2）蛋白质：糖尿病人应适当提高蛋白质含量，以占总热量的12%～20%为宜。对于小儿、孕妇、营养不良消瘦者或并发有慢性消耗性疾病如结核病、慢性肝炎等病人，可适当提高饮食中蛋白质的食量，而在糖尿病并发肾病，肾功能还未衰竭时，可以适当增加食物中蛋白质的含量，而且最好食用动物性蛋白质。饮食中应限制钠盐的摄入，以每天摄入食盐6g为宜。但是当肾病患者肾功能已有减退者，应给予低蛋白饮食，以占总热量的10%左右为好。糖尿病病人摄入的蛋白质，植物性蛋白和动物性蛋白的比例以2∶1为宜。植物性蛋白主要来自谷类和豆类食品，动物性蛋白指鱼、禽、蛋、乳类。因为动物性蛋白为优质蛋白，富含必需氨基酸，如果人体缺乏必需氨基酸，即使供应足量的蛋白质，人体仍会出现负氮平衡而对健康不利，所以，必需氨基酸对人体健康和疾病的康复很重要。人体的必需氨基酸有8种，它们是赖氨酸、蛋氨酸、缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、苏氨酸、苯丙氨酸、色氨酸，对于婴幼儿，还需增加组氨酸。食物中蛋白质所含氨基酸的种类和数量，越接近人体需要，它的生理价值就越高。一般来说，糖尿病膳食中应补充足够的蛋白质，摄入量与正常人相当或稍高。为提高蛋白质的实用价值，饮食中应荤素搭配、粮菜混食、粗细粮配合，以发挥食物中蛋白质的互补作用。
（3）脂肪：脂肪是人体结构的重要材料，在体内起着保护和固定内脏器官的作用；脂肪又是为人体提供热量的主要物质，1g脂肪可提供37．62kJ的热量，比同样数量的蛋白质和碳水化合物提供的热能高出1倍；另外，人体必需脂肪酸如亚油酸不能在体内合成，必须由膳食中摄取，而脂溶性维生素，如维生素A、D、E、K等，只有在摄入脂肪的条件下，才能被人体吸收利用。但是糖尿病患者由于糖代谢和脂肪代谢紊乱，导致人体脂肪合成减少、分解加速而使血脂增高，引起动脉血管粥样硬化，促使并发症的发生发展。所以，应该根据患者的病情，合理食用脂肪。一般每日摄入量应占总热量的20%～35%为宜，肥胖病人更应适当减少。脂肪的种类应以植物油如豆油、玉米油、芝麻油、芥子油、花生油为好，因为这些植物油所含的不饱和脂肪酸较多，有降低血脂，预防动脉粥样硬化的作用。尽量少吃或不吃动物性脂肪，少吃含胆固醇高的食物如动物内脏、蛋黄、鱼子等。
（4）食物纤维：据临床调查研究，可溶性食物纤维可改善糖代谢、降低胆固醇，起到降低血糖和使胰岛素敏感性增强的作用。含可溶性纤维的食物包括：含有果胶的水果，含有藻胶的海带、紫菜，含有魔芋胶的魔芋。因此，饮食中应适量摄入一些水果、海带、紫菜、麸皮等含可溶性纤维较多的食物。
（5）食盐及微量元素：有一部分糖尿病人并发高血压，而食物中含盐过高不利于高血压的防治，可加重心、脑血管并发症的病情，所以饮食宜清淡少盐，每日食盐摄入量不要超过5g，少吃或不吃盐腌制的食物，如咸肉、咸蛋、咸菜等。微量元素是维持人体生命活动不可缺少的物质，其中有机铬有利于糖代谢，可增强人体组织对胰岛素的敏感性，有利于糖尿病的治疗；微量元素镁也可改善人体组织对胰岛素的敏感性，增强胰岛素的作用。所以，饮食中适量增加一些含铬、镁等微量元素的食物，有利于糖尿病的治疗。活性铬含量较高的食物如酵母、牛肉、肝、蘑菇等，锌含量较高的食物有各种肉类、海产品、家禽、麦片、糠及玉米等。
（6）糖尿病病人不宜饮酒：各种酒类的有效成分是乙醇，乙醇在体内不能转化成葡萄糖，但可使血脂升高，促进患者高血压和心、脑血管疾病的病情，尚可加重肝脏病变，严重时可导致肝硬化；大量饮酒还可抑制肝糖原分解，引起低血糖症，而且常误认为是醉酒而延误诊断，对病人造成严重危害。
（四）糖尿病人的进食原则
1．少量多餐
每天进食应不少于三餐，有条件者可安排在上、下午两餐之间及睡前加餐，这样既可保证营养物质的充分吸收利用，又可减轻胰岛的负担。
2．三餐的分配
早餐的量应少一些，因为人体的生理规律上午肝糖分解旺盛，若早餐量多容易发生早餐后血糖过高。三餐的比例可为早餐1/5、午餐2/5、晚餐2/5。如果在上、下午两餐之间及睡前加餐，应减少早、中、晚三餐的量，相应地补在两餐之间和睡前加餐。
3．进食时间要规律
进食时间规律可使体内胰岛素分泌规律化，有利于食物的消化、吸收和利用。而吃零食容易打乱饮食计划，增加饮食量，对控制血糖不利，所以糖尿病病人一旦制定了饮食计划，要严格执行，尽量不吃零食。
（五）食谱估算
食谱估算方法有三种：第一种为粗算法，第二种为细算法，第三种为食品交换份法。
1．粗算法
根据糖尿病病人的体重和体力活动情况粗略估计，一般体重接近标准体重的病人每日进食主食250～400g，肥胖及轻体力劳动者控制在200～300g，消瘦及重体力劳动者控制在400g左右；蛋白质约60～80g，应进食多种蛋白质，其中动物蛋白应占1/3，以保证必需氨基酸的供应；脂肪25～30g，应占总热量的20%～30%，其中动物脂肪应占1/3以下；蔬菜每日进食500g左右；水果在血糖控制稳定时可少量进食，每日约100～200g左右，应在两餐之间进食。
2．细算法
第一步应根据病人的标准体重、生理条件、劳动强度及工作性质，算出每日所需食物量的总热量，标准体重一般按以下公式计算：身高（cm）-105=标准体重（kg）。总热量按照标准体重计算如下：休息者：（83．6～104．5kJ）×标准体重；轻体力劳动者：（104．5～125．4kJ）×标准体重；中等体力劳动者：（125．4～146．3kJ）×标准体重；重体力劳动者：（167．2～188．1kJ）×标准体重。对于正在生长发育的儿童以及孕妇、哺乳妇女、营养不良者、并发有消耗性疾病的患者，总热量可适当增加10%～20%；而对于肥胖的糖尿病人，除增加体力活动外，还应适当减少进食量，使体重逐渐达到标准体重±5%的标准。第二步根据碳水化合物、蛋白质、脂肪三大营养物占总热量的比例，算出各自的需要量：蛋白质成人每天每千克标准体重0．8～1．2g，按每克产热量16．72kJ计算，约占总热量的15%，小儿可增加至每千克体重2～4g，孕妇、哺乳妇女、营养不良及并发消耗性疾病的患者，可酌情加至每千克体重1．5g；碳水化合物应占总热量的50%～65%以上，甚至可达85%，一般成人标准体重在50～60kg左右的病人，每天可进食碳水化合物250～350g或更多一些；脂肪应占总热量的20%～30%，一般成人每天可食25～30g，动物脂肪应占1/3以下，尤其并发高血压、高脂血症及冠心病的患者，更应减少进食动物脂肪。第三步是按三大营养物的需要量，查食物成分表，算出食物的需要量，再依每个人的饮食习惯制定出三餐分配的食谱，一般制定一星期各不相同的食谱轮转，以满足病人的饮食爱好。
3．食品交换份法
首先按标准体重和活动程度算出每日所需总热量，然后将六大类食物（谷薯类、蔬菜类、水果类、肉鱼蛋豆类、乳汁类、烹调油类）能提供大约334．4kJ热量的重量作为一个食物交换量，再根据糖尿病病人所需碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例，算出六大类食物各需的食物交换单位数，每一交换单位可在等值表内进行食品交换，再按照1/5、2/5、2/5的比例分配三餐的食物量。
（六）传统的中医饮食治疗
中医认为糖尿病早期表现主要为阴虚燥热，中期主要为气阴两虚，后期主要为阴阳两虚证候，而阴虚燥热贯穿于本病的始终。所以，饮食治疗也应根据病人在疾病的不同阶段临床表现辨证进食。
