上海浦南医院内科 副主任医师 袁秉煃
导 读：
需要提醒糖尿病患者注意的是：1型糖尿病患者若出现微量蛋白尿或临床蛋白尿，不论其有无高血压，都应首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），如苯那普利、培哚普利等进行治疗；2型糖尿病合并高血压的患者若出现微量蛋白尿或临床蛋白尿，则应首选血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），如氯沙坦、坎地沙坦等进行治疗。
赵老师患糖尿病已二十多年。他长期口服降糖药格列本脲和二甲双胍，并将血糖一直控制在7.8～8.0毫摩尔/升之间，没有自觉症状，对此他感到很满意。但最近半年来，赵老师多次发现自己的血压较高，常在150～160/90～100毫米汞柱之间波动，服了珍菊降压片后，血压仍降不下来，做尿常规化验后也没有发现异常。在一次义务咨询活动中，一位来自三级甲等医院的糖尿病专科医生提醒他：患糖尿病这么久了，且伴有高血压，应警惕糖尿病肾病的发生，并建议他到医院做一次微量蛋白尿的测定。于是，他就去医院做了一次非常规的微量蛋白尿的检查，检测的结果是：其尿中的白蛋白50毫克/24小时。50毫克是多少？仅是1克的1/20.赵老师认为这是“微不足道”的蛋白流失。可医生却告诉他，出现微量蛋白尿是一个不良的信号，说明他的肾脏已受到损害。
糖尿病肾病是糖尿病患者的主要慢性并发症之一。据报道，在病程超过25年的1型及2型糖尿病患者中糖尿病肾病的累计发病率高达25%～40%。出现微量蛋白尿（即尿中白蛋白的排泄率为20～200微克/分钟或24小时排出的尿中白蛋白总量为30～300毫克）是糖尿病肾病最早期的临床表现，也是诊断早期糖尿病肾病的重要依据。
糖尿病进展到一定阶段时，患者的肾脏常常会增大，肾小球的滤过率也会增高。当肾小球的滤过率超过正常的40%时，患者就会出现微量蛋白尿。微量蛋白尿不仅与糖尿病肾病密切相关，与高血压也密切相关。糖尿病患者出现微量蛋白尿时若不加以控制，5～10年内将有50%的可能并发糖尿病肾病，此外，出现微量蛋白尿也是糖尿病患者以及非糖尿病人群罹患心血管疾病的独立危险信号。
随着糖尿病肾病的进一步发展，患者肾小球的滤过率便开始下降，原来血压正常的糖尿病患者其血压也会升高。到了糖尿病肾病的晚期，患者的尿液中会出现大量的白蛋白，24小时出现的蛋白量可超过300毫克；但只有当患者24小时尿中的白蛋白超过550毫克时，才会在常规尿检中被测出其尿中有蛋白，此时，患者已开始出现水肿和肾功能减退。随着病情的继续发展，患者将进入肾功能不全阶段，并伴有尿毒症等一系列表现，这时再进行治疗将非常困难。因此，美国糖尿病协会告诫初诊的糖尿病患者，应注意筛查微量蛋白尿，并应每年筛查一次。
微量蛋白尿的检测是一项特殊的生化检测项目，在普通的尿常规检查中是查不出微量蛋白的，经尿常规检测查出的蛋白尿，那叫临床蛋白尿，并非是微量蛋白尿。
其实在临床上，有许多危险因素可加重糖尿病肾病，其中最重要的是血压升高。糖尿病也是导致冠心病的危险因素，若糖尿病患者同时患有高血压则会进一步增加其并发冠心病、肾病、脑卒中以及外周血管疾病的危险性。我国糖尿病合并高血压的患者约占糖尿病患者总数的50%。所以，对糖尿病合并高血压患者进行降压治疗显得格外重要。
那么，上文中的赵老师在治疗上存在哪些问题呢？
1.出现糖尿病肾病时，患者不宜再使用格列本脲和二甲双胍等口服降糖药进行治疗，而必须改为注射胰岛素。糖尿病患者只要掌握胰岛素的准确用量及注射次数，按医嘱进行治疗，就可以把血糖控制在理想的水平（空腹血糖6毫摩尔/升或餐后2小时血糖8毫摩尔/升），避免肾脏受损。
2.不宜服用珍菊降压片进行治疗，因为珍菊降压片中所含的氢氯噻嗪会降低糖耐量，并影响血脂的代谢。
