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第73章 过敏性鼻炎不是小病

过敏性鼻炎又称变应性鼻炎,是鼻腔黏膜的变应性疾病,并可引起多种并发症。

另有一型由非特异性的刺激所诱发、无特异性变应原参加、不是免疫反应过程,但临床表现与上述两型变应性鼻炎相似,称血管运动性鼻炎或称神经反射性鼻炎,刺激可来自体外(物理、化学方面),或来自体内(内分泌、精神方面),故有人看作即是变应性鼻炎,但因在机体内不存在抗原-抗体反应,所以脱敏疗法、激素或免疫疗法不可能有效。

过敏性鼻炎可发生于任何年龄,包括婴幼儿时期,大多数患者于20岁前出现,是一个常见病,国内外文献报道,多达10%的儿童和20%的少年罹患常年性鼻炎,其中大多数为变态反应性,约75%的哮喘儿童也有本病。由于鼻堵塞不得不用口呼吸,因此从口腔直接吸入的变应原较多,从而使哮喘加重。变应性鼻炎在发病上没有性别差异,其发病与遗传因素、环境因素和变应原的暴露有关。喷嚏、鼻痒、流涕和鼻堵塞是最常见的四大症状。喷嚏以清晨及睡醒最为严重,较大儿童每次在5个以上。鼻堵塞严重时呈张口呼吸,由于夜里鼻涕流向鼻咽部引发反复咳嗽,鼻堵塞常随体位变动而改变,如左侧卧位则左侧鼻堵塞而右侧通,右侧卧位则右鼻堵塞而左侧鼻通,这也是鼻炎的特征性表现。可见小儿不断用手指或手掌擦鼻部,这一动作被称之为“变态反应性仪容”。有少数儿童因鼻痒常做出歪口、耸鼻、按住鼻尖或捏着鼻子等怪异动作。较大的儿童自诉嗅觉丧失。鼻涕呈浅色、水样,亦可因鼻堵塞或继发感染而变稠。儿童还可因眼眶下有灰兰色暗环形暗影和皱折,叫做变态反应性着色,也叫Dennie-Mergen眶下皱折,这是由于眼周围水肿和静脉淤积所致,也是在过敏性儿童的一个特征性表现;有的合并眼痒,多见于动物原和季节性花粉所致者,常有变态反应家族史。鼻腔内部检查显示鼻甲水肿,常呈苍白或紫色,上盖有一薄层水样黏液。严重病例肿胀的鼻甲可完全堵塞鼻通道。

过敏性鼻炎的治疗,包括特异性免疫治疗和非特异性治疗两类。

(1)特异性免疫治疗亦称脱敏治疗,对花粉、尘螨诱发的间歇性过敏性鼻炎的疗效比较肯定,总有效率可达80%以上。特异性免疫治疗虽然不能完全治愈过敏性鼻炎,但能显著改善过敏性鼻炎的症状,预防哮喘病的发生,可改善过敏性疾病的预后。

(2)非特异性治疗的内容很丰富。

①抗组按药物:氯苯那敏(扑尔敏)、苯海拉明等第一代抗组胺药物因嗜睡等副作用,临床逐渐弃用。近年来,第二代抗组胺药物的共同特点是无困倦、嗜睡等副作用,且作用时间长达24小时,如西替利嗪、氯雷他定、氮卓司丁、酮替芬、特非那丁和阿司米唑等,由于特非那丁和阿司米唑有严重心脏毒副作用已很少使用,酮替芬因嗜睡作用而较少使用,目前国内常用的主要有西替利嗪、氯雷他定、依巴斯丁等。第三代抗组胺药物则包括非索非那丁(fexofenadine)、左旋西替利嗪(levocetirizine)、乙氟利嗪(efletirizine)、地氯雷他定(desloratadine)等,第三代抗组胺药物既没有中枢神经抑制作用,也没有发现心脏毒副作用,可以更好控制过敏性鼻炎的症状,并对预防哮喘有一定作用。

②糖皮质激素吸入:通常选用布地奈德(budesonide)、氟替卡松(flutica sone)、糠酸莫米松(mometasone furoate)等。采用治疗哮喘用的糖皮质激素气雾剂配合口鼻两用储雾罐进行鼻腔吸入可以取得比上述药物更好的疗效,这种吸入方法没有鼻黏膜的刺激感,还可以全面控制鼻部炎症,预防复发,更重要的是可以同时预防和控制哮喘的气道炎症,是过敏性鼻炎的首选给药方式,已在临床取得了良好疗效。

③肥大细胞膜稳定剂:包括色甘酸钠(SCG):尼多酸钠(NedocromilSodium)和曲尼斯特(Tranilast)等。

④局部抗组胺药物的应用:主要有左旋卡巴斯汀和酮替芬等。

⑤中成药鼻舒适也具有较好的缓解作用。

(3)神经阻断术治疗和等离子治疗:内镜下微波技术神经阻断型术治疗过敏性鼻炎,包含筛前神经阻断和翼管神经阻断。其原理是,过敏性鼻炎属Ⅰ变态反应,是鼻黏膜对一些特定物质(过敏原)发生不正常的物理反应(过敏反应),这一过程是通过鼻腔内的神经传导完成的。主要为副交感神经。该神经兴奋时鼻腔内的腺体分泌增加,黏膜水肿。病人临床表现为鼻痒、打喷嚏、流鼻水、鼻塞、头痛、嗅觉减退等症状,经研究证明单纯阻断翼管神经或筛前神经均不能收到满意的效果,复发率达63%。采取在鼻内镜下应用美国等离子低温消融系统采用筛前神经阻断术,降低副交感神经的兴奋性,对翼管神经和筛前神经在鼻腔内进行同时阻断,手术后有效率达93%。没有不良反应。经一年多时间对病人的随防观察,疗效显著,复发率低。治疗时间短,仅需20分钟就能完成手术。等离子治疗优点是痛苦小,定位精确、不需开刀、无出血、一次性治疗,可完全保留正常的鼻窦组织的免疫调节功能。

效果好,无须住院,术后无疼痛,可以迅速恢复正常饮食,尤其适用于惧怕手术疼痛的病人,可以在门诊进行。

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