【学习要求】
1.掌握痰饮病的治疗原则与辨证论治。
2.熟悉痰饮的成因、脉证与辨证分类、预后。
3.了解痰饮的概念。
本篇专论痰饮病的成因、分类、脉证、治疗及预后。篇中所论咳嗽，只是痰饮病的一个常见症状，并不包括其他原因引起的咳嗽。
痰饮病见症多端，其证候与水饮流行部位有关，常见咳、喘、呕、痞、满、悸、眩、痛、肿、小便不利等。本篇“痰饮”有广义、狭义之分，代表病名，泛指水聚成饮，流行于体内某一局部而引起的疾病，属广义痰饮。代表某一类型，仅指水饮流行于肠胃的病变，属狭义痰饮。原文将痰饮病分为痰饮（狭义）、悬饮、溢饮、支饮四类。
篇中除四饮外，尚有留饮和伏饮之名。留饮是指水饮留而不去者；伏饮是指水饮潜伏不出者，留和伏寓示着饮病的久与深，并非四饮之外，另有所分。篇中还有微饮之称，是指饮邪轻微者，这些均属广义痰饮范围。
“痰饮”作为病名，始于张仲景。本篇全面系统地论述了饮病的辨证论治，为后世痰饮学说奠定了坚实的理论基础，有较大临床价值。
成因、脉症、分类与预后
一、成因与脉症
【原文研读】
［代表原文］
夫病人飲水多，必暴喘滿。凡食少飲多，水停心下。甚者則悸，微者短氣。
脈雙弦者寒也，皆大下後善虛。脈偏弦者飲也。（12）
［参考原文］
脈浮而細滑，傷飲。（19）
［白话语释］
提要
本条论述痰饮病的成因与脉症。
语译
病人饮水过多，必定突然气喘胀满。凡是吃东西少而饮水多的，则水饮停在心下。病情重的，则心下悸动；病情轻的，则呼吸短促。两手脉象都弦的，便是虚寒证，都是大下后容易里虚的缘故。如果一手脉弦的，就是饮病。
阐释
病人指体质虚弱之辈，若饮水过多，脾气一时转输不及，水津聚集于胃，上泛胸膈，肺失肃降，必然会突发气喘胸满。若脾运尚健，水津渐被转输于身体各处，喘满遂消，此属暂时性停水，与《伤寒论·75》“发汗后，饮水多必喘”之状相似。但脾胃虚而食少之人则不然，由于脾胃虚弱，纳运失职，则食少，又饮水过多，脾运更加无力，水谷不化为精微，反停蓄心下成饮。“水停心下”，有轻重之分，饮邪轻微，仅妨碍气机的升降，故短气；重则饮邪凌心而心下悸动。
痰饮病多见弦脉，但与虚寒性的弦脉不同。由于大下后里虚阳微，为全身虚寒，故两手俱见弦脉且无力，揭示了正虚；痰饮病乃饮邪偏注于体内某一局部，故左手或右手脉弦而有力，反映了邪实。
二、四饮与脉证
【原文研读】
［代表原文］
問曰：夫飲有四，何謂也？師曰：有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲。（1）
問曰：四飲何以爲異？師曰：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，谓之痰飲；飲後水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸饮；飲水流行，歸於四肢，當汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲；咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲。（2）
［白话语释］
提要
此两条总论痰饮的分类及其主症。
语译
问：饮病有四种，是什么意思？老师答道：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。问：四饮以什么作为区别？老师答道：若病人身体向来肥胖，现在消瘦，水饮流走肠间，发出沥沥的声音，这称为痰饮；饮水以后，水流在胁下，咳唾痰涎的时候，牵引胁下疼痛，这称为悬饮；饮后水液流行，渗入四肢，应当汗出却不汗出，身体感到疼痛和沉重，这称为溢饮；咳嗽气逆而倚床呼吸，气息短促不能平卧，病人外形像浮肿的样子，这称为支饮。
阐释
根据饮停的部位及主症不同，痰饮病可分为痰饮（狭义）、悬饮、溢饮、支饮四类。凡水饮流走胃肠者，属狭义痰饮。未患痰饮病前，脾运正常，饮食入胃后，变化精微充养全身，则形体丰满；既病之后，脾运失常，饮食不能化生精微充养形体，反停聚为饮，所以形体消瘦。饮流肠间，与气相击，故沥沥有声。水饮流注胁下者，属悬饮。两胁为肝肺气机升降之道路，饮流胁下，妨碍肝肺气机，致肝气不畅，肺气不降，故咳唾并牵引胸胁疼痛。水饮流行于四肢肌肤者，属溢饮。肺合皮毛，司汗孔开阖，脾主肌肉四肢，若肺气失宣，脾气不运，水饮归于四肢，渗溢四肢肌肉之间，阻遏卫阳，汗孔开阖失常，则当汗出而不汗出，身体疼痛而沉重。水饮贮于胸膈者，属支饮。饮聚胸中，凌心射肺，致肺失宣降，心阳不展，则咳逆倚息，短气不得卧；肺合皮毛，水饮犯肺并外走皮肤，故其形如肿。
【临床应用】
（1）痰饮的病因病机证候和分类类别饮别症状病因病机脏腑备注总的成因。
（狭义）痰饮（或四饮）的形成，主要责之于素体阳虚之人，肺气不利，失于宣降；脾阳虚弱，不能健运；肾阳虚弱，不能化气；心火不足，不能胜水；三焦不利，水湿潴留；影响脏腑对水液的正常吸收与排泄所致。但由于饮邪停留的部位和涉及的脏腑不同，因而有四饮之分，证候各别，病机各异痰饮。
（狭义）其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声脾虚失运，饮停肠间，营气不充，形体失养胃肠与西医急／慢性胃肠炎有关。痰亦可壅于肺，阻迷心窍，留滞肌肤，上入脑络，无处不至，非只胃肠一端，故有怪病多从痰治之说悬饮胸胁胀满，咳唾引痛水流胁下，气机不利，肺失宣发肝肺肝肺与西医的胸膜炎、胸腔积液有关。饮停胁下，影响肝肺气机升降溢饮身体疼重，无汗水饮泛溢四肢肌肤，当汗出而不汗出，肺失通调，脾失健运脾肺与西医急性肾炎、风湿性心脏病有关。以身体疼重为特点支饮咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿饮邪凌心犯肺，气机阻滞，肺失宣降心肺与西医的气管炎、哮喘、肺气肿、肺心病、肺水肿有关。
（2）从本篇论述的证候涉及部位广泛、症状表现多样来看，痰饮病的病变几乎涉及全身的内脏、组织和器官。目前多认为：悬饮与胸腔积液，支饮与慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性肺心病、慢性充血性心力衰竭，狭义痰饮与胃潴留，支饮和狭义痰饮与心包积液、梅尼埃病等有较密切的相关性。就现代医学而言，痰饮可能与黏膜和浆膜的炎症分泌物、组织与器官之间的渗出液和漏出液有关，涉及到消化系统、呼吸系统、循环系统、神经系统、泌尿系统的多种疾病。
三、留饮与伏饮
【原文研读】
［代表原文］
夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。（8）
［参考原文］
留飲者，脅下痛引缺盆，咳嗽則輒已。一作轉甚。（9）
胸中有留飲，其人短氣而渴；四肢歷節痛。脈沉者，有留飲。（10）
［白话语释］
提要
此三条论述留饮的证候。
语译
心下有水饮停留，病人背部寒冷，其范围如手掌大。
阐释
留饮，即水饮久蓄而不去者。心下有留饮，即饮邪久留于胸膈、胃脘而不去，由此必然阻遏胸膈、胃脘等处阳气的通达。诸阳皆受气于胸中而转行于背，今心、胃的阳气不能通达于背，饮邪便乘机流注于心、胃在背部的腧（shù）穴，督脉上升之阳受阻，故出现背冷如手大。
“心下”所指部位，似以胃脘为主，涉及胸膈。“背寒冷”非饮病独见，凡是外邪郁闭阳气，或气虚阳弱下达，都可致背失温煦而觉寒冷。但心下有留饮的背寒冷，则以范围局限“如手大”为特点。
【原文研读】
［代表原文］
膈上病痰，满喘咳吐，發則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤劇，必有伏飲。（11）
［白话语释］
提要
论述膈上伏饮及其发作时的证候。
语译
膈上有痰，胸满，气喘，咳嗽，吐痰涎，发作时则恶寒发热，背痛腰疼，眼泪自行流出，病人身体颤抖，而且摇动得很厉害，这必然是有痰饮潜伏于内。
阐释
伏饮，是指痰饮之邪藏匿于体内深久，难于根除，发作有时的病情。饮伏膈上，抑遏心阳，阻碍肺气，常有胸满气喘、咳吐痰涎等症。若逢气候变化，感受风寒外邪，便可引动内饮，导致伏饮发作。风寒外袭太阳经脉，经腧（shù）不利，正邪相争，则恶寒发热，背痛腰疼。风寒外束，饮邪内伏，内外合邪，郁遏肺气，不得宣降，其气上迫，致使满喘咳吐加剧，并见眼泪不能控制而自出。外寒内饮，妨碍阳气宣通，经脉失于温养，故肌肉掣动剧烈，以至全身都摇动起来不能自主。
【临床应用】
关于伏饮的治疗，有注家主张发作时表里并治，如小青龙汤及木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤可辨证选用。外邪解后，再以温阳化饮为法，偏脾胃阳虚者，可用苓桂术甘汤；偏肾气虚者，可用肾气丸；偏脾肾俱虚者，可用真武汤。
四、饮病预后
【原文研读】
［代表原文］
脈弦數，有寒飲，冬夏難治。（20）
［白话语释］
提要
论述饮病的预后与时令气候有关。
语译
脉象弦数，又有寒饮，在冬季和夏季，就很难治疗。
阐释
饮病脉弦为其常，若脉弦数，多为寒饮夹热。冬寒有利于热却不利于饮，若用温法又恐增热化燥；夏热有利于饮却不利于热，欲用清法则虑伤阳碍饮。
治则
【原文研读】
［代表原文］
病痰飲者，當以温藥和之。（15）
［白话语释］
提要
论述广义痰饮病的总治则。
语译
患痰饮病的，应该用温性的药物来调和治疗。
阐释
广义痰饮病，多系中阳不运，津液停聚为湿，湿凝成痰，积留为水饮，由于阴凝饮邪，最易伤人阳气，其临床表现，虚实并见，故其总的治疗原则，首当用药性偏温者，采取调和的原则。
温药作用表现为振奋阳气、开发腠理、通行水道三方面，使患者表里阳气温升宣通，水饮得化，水谷精微营贯周身，旧饮去而新饮不生。
所谓“和之”者，有调和、调理之义，非燥之、补之也。若刚燥则伤正，“饮当去水，温补反剧”。“温药和之”者，是在温药之中，兼用行气、消饮、开阳、通导二便和清郁热的药物。其具体治法，如温中降逆、行气利水、消痰涤饮、通导二便等。实寓有对痰饮病辨证论治的精神。
【临床应用】
（1）本篇用治痰饮的温药有桂枝、白术、附子、细辛、干姜、生姜、半夏、椒目等；而“温药和之”的代表方，当首推苓桂术甘汤。余如。肾气丸（桂枝、附子配阴药温养下焦阳气）、小青龙汤（干姜、细辛、半夏配白芍、五味子以制约之）、真武汤等均可视为代表方，以其刚柔相济也。
（2）“病痰饮者，当以温药和之”，后世在此基础上发展为十大治法，即以祛痰涤饮为主，根据兼杂病因的不同，分别采用燥湿利痰、清热化痰、祛风化痰、开窍涤痰、理气泄痰、攻坚导痰、温阳利痰、泻下逐痰、豁痰蠲饮、健脾消痰等法，但其用药理论依据，皆出自本篇。
证治
一、痰饮
（一）饮停心下（苓桂术甘汤证）
【原文研读】
［代表原文］
心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂术甘湯主之。（16）
［参考原文］
傷寒，若吐若下後，心下逆滿，氣上衝胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身爲振振搖者，茯苓桂枝白术甘草湯主之。（伤寒论·67）
［白话语释］
提要
论述饮停心下的证治。
语译
心下有痰饮停留，胸胁支撑胀满，头目晕眩，用苓桂术甘汤主治。
阐释
“心下”包括“胃之上，心之下”、“膈膜中”。膈膜、胃脘有停饮，则阻碍气机上下循行，饮邪弥漫于胸则胸满，淫溢于胁则胁满。所谓“支”者，正如徐彬所云，“撑定不去，如痞状也”。饮阻于中，则清阳不升，故头目眩晕。
本条为脾胃阳虚所致的狭义痰饮，故用苓桂术甘汤温阳蠲饮、健脾利水。
【原文解析】
［主要脉症］
头目眩晕，或心悸、心悸静发而动止、短气、胸闷，或咳嗽气喘、咳吐清稀涎沫、胸胁支满，或脘腹逆满、气上冲胸、呕恶，胃脘满闷而有水动声，而色黧黑有水斑，目下发青或背寒冷如手大，口淡不渴，小便不利，舌质淡嫩，或淡胖，或边有齿痕，苔白润，甚至水滑，脉沉弦，或沉滑，或沉紧，或细滑，或濡。
［病机］
脾胃阳虚，饮停心下。
［治法］
温阳蠲饮，健脾利水。
［主方］
茯苓桂枝白术甘草湯方
茯苓四兩桂枝白术各三兩甘草二兩
上四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便則利。
［主方分析］
本方的配伍特点是温化三焦水饮：在上焦者，有茯苓利肺通调水道，宁心而镇水气凌心之惊悸，桂枝辛温以通心胸阳气，炙甘草振奋心阳；在中焦者，有茯苓以健脾，白术燥湿运脾，炙甘草补脾护液，共制水饮上泛；在下焦者，有茯苓甘淡渗利水邪，桂枝化气下气，降冲行水，白术利水。故后世称本方为苓桂剂之祖方。既是治广义痰饮病的基础方，亦是“病痰饮者，当以温药和之”的具体运用。
［注意事项］
本方偏于辛温，适用于阳虚痰饮。凡阴虚火旺及脾胃有热饮者，慎用。
