（四）支饮呕吐（小半夏汤证）
【原文研读】
［代表原文］
嘔家本渴，渴者爲欲解，今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之。《千金》云小半夏加茯苓湯。（28）
［白话语释］
提要
论述支饮呕吐的预后及治疗。
语译
经常呕吐的人，本来应该口渴，口渴是疾病将要解除之候，现在反而不渴，是心下有支饮的缘故，用小半夏汤主治。
阐释
饮病呕吐，若饮随呕去，阳气渐复，应见口渴，此为饮去病解之征；如果呕后不渴，这是心下停聚的水饮未能尽除的缘故。舌为心之苗窍，舌为支饮所浸淫，则舌不干燥而不渴。故以小半夏汤蠲饮降逆、和胃止呕治之。
【原文解析】
［主要脉症］
频吐清水涎沫而不渴为特征，并可兼见头眩，眉棱骨疼痛，口淡，不思食，舌质淡，苔白滑，脉缓滑或弦滑。
［病机］
心下（膈间及胃）支饮滞留。
［治法］
蠲饮降逆，和胃止呕。
［主方］
小半夏湯方
半夏一升生薑半斤
上二味，以水七升，煮取一升半，分温再服。
［主方分析］
方中半夏、生姜既能蠲饮散结，开宣上中二焦阳气，又能降逆止呕，安和胃气。原方“用水七升，煮取一升半”，意在久煎浓取，以减轻生半夏的毒性。
［注意事项］
（1）半夏一升约80克，生姜半斤为125克（汉代一斤为250克）。
（2）本方偏温燥，故热证呕吐慎用。
【临床应用】
［应用要点］
（1）本方主要用于痰饮导致的呕吐，其病种涉及梅尼埃病、急慢性胃炎、贲门痉挛、神经性呕吐、肝炎、胰腺炎、胆囊炎、尿毒症、妊娠呕吐、胃手术后功能性排空障碍、外科术后及肿瘤化疗引起的呕吐等。
（2）临证加减：如呕吐剧烈者，可倍加生姜汁或旋覆花；兼脾胃虚弱者，可加党参、白术；中焦有寒者，可加干姜、丁香；兼有胆火犯胃者，可加柴胡、黄芩；夹有胃热者，可加竹茹、黄连；夹食滞者，加枳实或神曲、麦芽。
［医案举例］
王某，女，53岁，退休工人，1963年5月10日初诊。眩晕3天，呕吐频繁，呕吐物俱是清水涎沫，量多盈盆，合目卧床，稍转动便感觉天旋地转。自述每年要发数次，每次发作长达月余，痛苦不堪，西医诊断为“内耳眩晕症”。刻诊见形体肥胖，苔薄白而腻，脉沉软滑。此水饮停胃，浊邪僭上，清空不清。法当和胃化饮，饮化浊降则诸症自除。处方：制半夏12克，生姜10克。2剂。5月13日复诊：眩晕、呕吐均止。原方加茯苓12克。续服二剂。并予丸方（二陈汤加白术、姜汁泛丸）常服，以求巩固，追访2年，未发作。
［姚立丹等.眩晕十则.中医杂志，1980（7）：16〗
（五）支饮病案举例
1.小青龙汤证
【原文研读】
［代表原文］
咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之。方見上。（35）
［白话语释］
提要
论述支饮兼外寒的证治。
语译
病人咳嗽气逆，倚床呼吸，不能平卧，用小青龙汤主治。
阐释
咳逆倚息不得卧为支饮的主症，由胸膈素有停饮，复感风寒，内外合邪，郁阻肺气所致。故用小青龙汤辛散风寒，温化里饮。
【原文解析】
参见第23条。
【临床应用】
［应用要点］
（1）运用小青龙汤治疗“水咳症”（即水饮咳喘），一要辨气色，即患者面部可呈现黧黑色（即“水色”），或两目周围出现黑圈，互相对称（即“水环”），或在头额、鼻柱、两颊、颏下的皮里肉外显现黑斑，如同妇女妊娠斑（即“水斑”）。二要辨脉，其脉多弦，或浮紧，或沉，如果尺脉迟，或尺脉微，或两寸濡弱无力者，为心肾虚而营血不足，不可滥用小青龙汤。三要辨舌，其舌苔多见水滑，舌质一般变化不大。若见舌质淡嫩，为阳气不足，必须佐加温阳药。四要辨痰涎，痰清稀不稠，形如泡沫，落地顷刻化水；或明亮晶澈，形如蛋清状，痰冷如凉粉，触舌觉凉。
（2）前第23条溢饮用小青龙汤主之，此论支饮兼外寒也用小青龙汤；小半夏加茯苓汤亦是既治“水停心下”的痰饮（狭义），又治“膈间有水”的支饮；十枣汤能治悬饮“咳唾引痛”，也可疗支饮“咳烦胸中痛”，由此可见，仲景虽然将痰饮病划分为四饮，但并未将四饮作为选方用药的唯一依据，而是根据脏腑经络辨证与八纲辨证，求得病机，进行施治。病机不同，即使属于同一类饮病，方治也可以不同；病机相同，虽然不是同一类饮病，方治也可以相同。
［医案举例］
柴某，男，53岁。1994年12月3日就诊。患咳喘十余年，冬重夏轻，许多医院均诊为“慢性支气管炎”或并发“肺气肿”。选用中西药治疗效果不显。就诊时，患者气喘憋闷，耸肩提肚，咳吐稀白之痰，每到夜晚则加重，不能平卧，晨起则吐痰盈杯盈碗，背部恶寒。视其面色黧黑，舌苔水滑，切其脉弦，寸有滑象。断为寒饮内伏，上射于肺之证，为书小青龙汤内温肺胃以散水寒。麻黄9克，桂枝10克，干姜9克，五味子9克，细辛6克，半夏14克，白芍9克，炙甘草10克。服7剂咳喘大减，吐痰减少，夜能卧寐，胸中觉畅，后以《金匮》之桂苓五味甘草汤加杏仁、半夏、干姜正邪并顾之法治疗而愈。
［陈明等.刘渡舟临证验案精选.北京：学苑出版社，1996.18］
2.桂苓五味甘草汤证
【原文研读】
［代表原文］
青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上衝胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復下流陰股，小便難，時復冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯治其氣衝。（36）
［白话语释］
提要
自此以下五条，以案例的形式，论述体虚支饮者，服小青龙汤后的变证及其治疗。本条承第35条论述服小青龙汤发生冲气的证治。
语译
病人服用小青龙汤之后，吐出很多痰唾，口干燥，寸部脉沉，尺部脉微，手足厥冷，感觉有气从小腹上冲到胸部和咽部，手足麻痹，面部时而微微发热，像酒醉的样子，接着冲气又向下流到两大腿内侧，小便困难，有时又见头目昏冒的，与茯苓桂枝五味甘草汤，治疗病人的冲气。
阐释
小青龙汤可主治支饮体实兼外寒的咳喘证，若体虚支饮者用之，因发散太过，更伤阳气，则饮邪难消，津不上承，故多唾口燥；上焦阳虚饮停，则寸脉沉。下焦肾阳不足，失于温煦，故尺脉微，手足厥逆；体虚过汗，气血亦伤，手足筋脉肌肉失于濡养，则麻木不仁。肾阳素虚，复用辛散，以致肾气不得固守下焦，冲气遂挟虚阳上逆，故自觉气从小腹上冲胸咽，伴面翕热如醉状；冲气旋又下降，于是大腿内侧便有热感；肾阳虚不能化气行水，乃小便难；饮邪阻遏清阳上达，所以时觉头昏冒。上述脉证，为阳虚饮停，兼冲气上逆。当此之时，宜急予治标为主，兼顾其本。故用桂苓五味甘草汤敛气平冲，通阳蠲饮。
【原文解析】
［主要脉症］
咳吐清稀白痰，多唾口燥，手足厥冷，麻木不仁，气从小腹上冲胸咽，面翕热如醉状，小便难，时觉头昏冒。苔白滑，舌质淡。寸脉沉，尺脉微弱。
［病机］
心肾阳虚，水饮随冲气而上下妄动。
［治法］
敛气平冲，通阳蠲饮，降逆缓急。
［主方］
桂苓五味甘草湯方
茯苓四兩桂枝四兩（去皮）甘草三兩（炙）五味子半升
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
［主方分析］
方中桂枝辛温通阳，平冲降逆，茯苓淡渗利水，导饮下行；炙甘草甘温益气，合桂枝则辛甘化阳以平冲气，协茯苓可补土制水；五味子酸温，收敛浮阳以归元。诸药合用，使阳气得助，水饮下走，冲气得平。
［注意事项］
（1）本草载：白术有动气者忌服，动气即冲气也。痰饮之有冲气自小腹上逆者，忌用白术。
（2）小青龙汤之变证不仅有本方一种证型，有气阴两虚之人服用小青龙汤后大汗出、胸闷哮喘加重，有亡阳之兆，急投大剂真武汤温阳救逆可愈。
（3）阴盛于下，格阳于上的“戴阳证”，非本方所宜。
［比较鉴别］
桂苓五味甘草汤与苓桂草枣汤均有桂枝、茯苓、甘草，两方主治证都有汗后伤阳，饮逆气冲的病机以及小便不利的见症，但其中茯苓、甘草的剂量以及配伍不同，故两方主治、攻效均有别。前者主治痰饮病阳虚饮停兼冲气上逆证，重在平冲降逆，敛气归元。故方中桂枝四两，炙甘草三两，并配以五味子。后者主治奔豚气病阳虚水饮内动、欲作奔豚证，重在利水消饮，培土制水，故方中重用茯苓达半斤，并伍以大枣十五枚。
【临床应用】
［应用要点］
（1）桂苓五味甘草汤可用于低血压（眩晕心悸）、植物神经功能紊乱（气厥）、胃痛、坐骨神经痛、肺不张、肺气肿、肺心病、慢性支气管炎（咳嗽气喘）等辨证属阳虚夹饮，冲气上逆的病症。
（2）唐容川认为，后世治冲脉挟肾中虚阳上逆喘急，胸膈不舒，烦闷不食者，用《济生方》之四磨汤（饮）（人参、槟榔、沉香、乌药）调纳逆气，亦本“桂苓五味甘草汤意”。
［医案举例］
某患者，女，53岁。1991年2月14日上午出现上半身疼痛，伴恶心，眩晕。后感头颈部发热，头痛，肩凝，右下肢麻木，足冷乏力，不能站立及抬头，重听，轻度耳鸣，反应迟钝，小便不利等。下午4时就诊，除上述症状外，尚有脉沉细，手足不温，面及耳部色红如醉酒状，颜面、颈部浮肿，并且眩晕明显。辨为水气上逆。予五苓散提取剂2.5克冲服，但旋即吐出。又据面赤，血压稍高，予黄连解毒汤提取剂5克灌肠，1小时后眩晕、恶心稍减轻。后因症状无明显变化，改服苓桂味甘汤煎剂（茯苓6克，桂枝4克，五味子3克，甘草2克）。药后大量排尿，诸症消失。认为本例为比较少见的、眩冒明显的苓桂味甘汤证。
［李文端，李秋贵.金匮要略汤证论治.北京：中国科学技术出版社，2000.484］
3.苓甘五味姜辛汤证
【原文研读】
［代表原文］
衝氣即低，而反更咳、胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂加乾薑、細辛，以治其咳滿。（37）
［白话语释］
提要
承前论述冲气已平而支饮复动的证治。
语译
冲气已平，但反而更加咳嗽、胸满的，用桂苓五味甘草汤去桂枝，加干姜、细辛（苓甘五味姜辛汤），来治疗其咳嗽和胸满。
阐释
服桂苓五味甘草汤后，冲气下行而不上逆，但咳嗽胸满加剧，是停聚于胸膈的寒饮复动，阻遏胸阳，肺气上逆，故当温肺散寒，蠲饮止咳，用苓甘五味姜辛汤。
【原文解析】
［主要脉症］
肺寒支饮，胸满咳嗽，遇冷加重，咳吐清稀痰，舌苔白滑，舌质淡，脉沉弦。
［病机］
支饮复动，肺气上逆。
［治法］
温肺蠲饮，散寒泄满。
［主方］
苓甘五味薑辛湯方
茯苓四兩甘草乾薑細辛各三兩五味子半升
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。
［主方分析］
因本证由桂苓五味甘草汤证变化而来，所以在该方基础上作相应调整，冲气已平，遂去平冲降逆的桂枝；寒饮在肺，故加温肺散寒化饮止咳的干姜、细辛，干姜守而不走，既能温中阳，又能除肺寒化痰，《神农本草经》用治胸满；细辛之辛温走而不守，既能散沉寒，又能祛伏匿之寒饮，《神农本草经》用治咳逆。加干姜、细辛之目的，是专门针对咳嗽、胸满症而设，此即所谓“药随证转”也。仍用茯苓利水消饮，合甘草以培土制水；五味子酸收以敛肺止咳。如此配伍，使寒饮得蠲，胸阳舒展，肺气肃降，则咳、满自除。
本方姜辛味同用，开合相济以镇咳泄满，正是仲景配伍独到之处，亦为后世治寒饮咳喘之所本。
本方的配伍颇具特色，化饮而无麻黄、桂枝的辛散，祛邪却无伤正之弊，较小青龙汤缓和得宜，是治疗体虚支饮的基础方。
