第八章 疑难病痰瘀同治验案 (5)
注意事项：服本药时，患儿出现咳嗽频作，恶心呕吐，急令弯腰俯下，轻拍背部，即将异物微粒咳出，呼吸困难，声嘶之症立时缓解。
对7例婴幼儿支气管微粒型异物的治疗结果：用上方治疗获效最少1剂，最多的3剂。5例患儿口服1剂药后咳嗽、呼吸困难、犬吠样咳哮立即消失；2例患儿3日后上症消失，仅有轻微咳嗽，继续用药3剂，诸症消失。
病案举例：
患儿刘某，男，18个月，于1987年4月9日入院。代诉：患儿玩耍时不慎将花生皮吸入气管，当即喉中嘶鸣，呼吸困难，曾经市、省医院多次用支气管纤维镜探取均未取出，始到本院住院治疗。细思：较小异物逆入气管，影响肺气通畅而致呼吸困难，喉中嘶鸣，支气管纤维镜屡次探取，均以难以发现异物而告终，针对微粒型异物难以钳取的现状，何以将异物化为乌有？如何使微粒自气管咳出体外？能否用刺激气管，引发咳嗽呕逆的中药达到将异物咳出的目的？细思穷究，查阅文献，反复推敲，终得其果，遂拟定治法：导咳祛邪，利气宣肺。药用：旋覆花10g，枇杷叶（带毛）6g，橘红4g，茯苓6g，生半夏3g，麻黄5g，杏仁5g，生桑皮4g，石膏3g，生甘草3g。水煎频服，药后患儿出现咳嗽频作，恶心呕吐，急令俯下，轻拍背部，即将花生皮咳吐而出，波澜之势顿息。
按：婴幼儿支气管异物是目前婴幼儿最常见的喉科急症，常因婴幼儿玩耍或哭闹误将异物吞入气管，虽然婴幼儿支气管异物的救治手段由支气管切开、支气管镜钳取发展到电子支气管纤维镜下指导钳取，高科技先进的救治技术令人刮目。但目前仍有不少婴幼儿异物吞入气管后引起窒息，常常来不及到医院救治失去抢救机会，还有部分婴幼儿因支气管异物属于“微粒”型者，用电子支气管纤维镜下亦难以成功钳取。用此方成功的治疗7例支气管异物从刺激咽部引起咳嗽咳吐而出的婴幼儿，即属此类。
对于支气管微粒型异物中医采用导咳祛邪，利气宣肺的治疗思路产生，是从鸡羽探吐、手指刺激咽部和药物导吐等几种祛邪方法的启示中悟出，从药物中筛选出具有刺激咽部引发咳嗽咳吐功能的药物，如旋覆花、枇杷叶（带毛）、生半夏等，生用可导致刺激咽部气管，引起咳嗽咳吐，有利于肺部气管中微粒型异物的祛除。在制定导咳祛邪利气宣肺的方案时，加入橘红、茯苓、生半夏燥湿化痰；麻黄、杏仁、石膏、生甘草、生桑皮扩张气管，改善肺的通气功能，利气宣肺，清热定喘。通过对7例婴幼儿支气管微粒型异物的应用，取得了满意的效果。使用时要严格把握临床适应证，本法口服咳之即出，当即显效，但必须是在电子支气管纤维镜钳取失败后方可考虑使用。否则，较大的异物堵塞支气管造成缺氧时间过久，贻误抢救时机，要把先进的纤维镜钳取技术放在第一位，对确认微粒型异物在支气管内并且无法钳取时，可考虑使用上药治疗。
十四、婴幼儿偏瘫（缺血性脑病）
婴幼儿偏瘫是临床上较为罕见的大脑动脉血管病变引起的单侧肢体功能障碍，其表现酷似中老年缺血性脑血管病，以口眼斜，半身不遂为主症。在断续收治的12例婴幼儿缺血性脑血管病，是根据《金匮要略》“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜”的中经络进行辨治。12例婴幼儿发病时临床表现：均有半身不遂、面色无华、少气无力、汗出肢冷症状。其中伴有口眼斜4例；头痛、低热，体温37.5℃2例；白细胞总数轻度升高者3例；全部病例CT头部扫描9例病儿均提示大脑有缺血性改变，3例病儿大脑未见异常。
治疗原则：根据临床表现，采用补气养血，通经活络，化浊祛瘀的治法。运用黄芪桂枝五物汤化裁进行治疗。
药用：黄芪9g，桂枝3g，白芍6g，秦艽3g，续断3g，桑寄生5g，白芥子3g，全虫3g，当归3g，地龙5g。水煎，一日少量多次频服。
加减法：口眼斜加姜虫3g，白附子1g；低热加羌活3g；肢体瘫痪僵硬加天竺黄3g，蜈蚣粉0.1g。
结果：治疗表明，12例病儿中，单侧肢体瘫痪用药治疗7天即改善（搀扶下走动）者8例，15天改善者4例；2例头痛发热者一般用药后2天症状消失；3例白细胞总数轻度升高的病儿用药5天恢复正常；病程最长134天，最短者37天，平均89.5天，全部病例治愈，肌力恢复正常，9例CT头部扫描治疗前缺血性异常改变的病儿，痊愈后再次复查均恢复正常，未有异常发现。
病案举例：
卢某，女，5岁，于1994年4月3日收住。患儿于15天前晨起后突然出现口眼斜，右侧肢体瘫软无力，病后曾经当地卫生院治疗用低分子右旋糖酐200ml，加入复方丹参注射液6ml静脉滴注，口服抗生素、激素及神经营养药等药，口眼斜有所好转，但右侧肢体功能仍未见明显改善，家属治病心切转治本科。诊查时：患儿面色无华，口眼斜，口角向左斜，鼻唇沟变浅，颈软无抵抗，心肺无异常，左侧上下肢瘫软无力，上肢2级，下肢3级，巴氏征（+），舌淡红苔薄白，脉象细数。面对临床上罕见的婴幼儿中风偏瘫证，穷究其因，根据《金匮要略》“脉络空虚”之意，诊断：中风——中经络——正气亏虚，外邪入中型。治疗：补气养血，通经活络，化痰逐瘀。仿黄芪桂枝汤意。
药用：黄芪9g，桂枝5g，白芍6g，炙甘草3g，秦艽5g，防风3g，羌活3g，当归3g，桑寄生5g，丝瓜络5g，地龙5g，全虫2g，白附子1g。水煎，一日少量多次频服。治疗期间，配合针灸疗法，针刺瘫侧上肢治瘫、曲池、合谷，下肢风市、阳陵泉、昆仑，每日针刺1次，全部穴位均不留针。7天后患儿搀扶下走动。共住院治疗21天，患儿逐渐下地活动，带药1个月，以巩固疗效。
随访：3个月后上门走访，家长喜不自禁，告诉出院后孩子左侧肢体日渐改善，现在肢体功能活动良好。
按：小儿缺血性脑血管病的发生多由于病毒感染引起的脑动脉炎，常见于烟雾病。其临床表现以口眼斜，半身不遂为多见。对临床上12例缺血性脑血管病半身不遂的幼儿，采用黄芪桂枝五物汤加味治疗，旨在对幼儿缺血性脑血管病运用中医补气养血、温经通脉、祛风化痰的方法进行疗效观察，以测定该药对不同于老年性脑血管病病因的幼儿缺血性脑病的临床效应。
根据治疗结果，说明该方具有补气养血、温经通脉、祛风化痰的作用，而治疗幼儿缺血性脑血管病。同时根据幼儿缺血性脑病原因，提出该方是否具有抗菌、抗病毒作用，抑或具有促使大脑血循环、改善因动脉管炎症阻塞而造成缺血区的血流供应和兴奋神经细胞因子的作用，值得探讨。
十五、小儿温热（上呼吸道感染）病发热
小儿温热病发热是小儿常见的病证，一年四季均可发病，尤以冬春季节为多见。临床表现：高热不退咳轻热重，或午后发热，夜间加重，体温可高达38～39℃或以上，且发热易于反复。伴见口干或口渴，舌尖红，苔薄白欠润或黄，白细胞总数升高。属于现代医学小儿上呼吸道感染范畴。
根据小儿温热病的发热夜甚，易于反复、耗液伤阴的特点，拟定和解退热、养阴生津的治法，自拟“清解汤”治疗小儿温热（上呼吸道感染）病。
药用：柴胡5g，黄芩5g，半夏3g，生地黄5g，玄参5g，知母3g，栀子5g，豆豉3g，薄荷（后下）3g，生石膏9g，蝉蜕5g。用法：水煎2次，取汁150ml，少量多次频服。加减法：合并扁桃体炎加桔梗、马勃；咳嗽气促痰黄稠加川贝母、青黛、桑白皮；腹胀便秘加大黄；惊抽加僵虫、钩藤。
1983年曾经对婴幼儿上呼吸道感染的发热，用西药治疗，常常药后热退，停药复作，医者及家属常常望之而束手。由此采用此方对门诊100例温热病发热患儿的疗效进行治疗观察，取得了良好的效果，兹将观察结果分述于后。
一般资料：年龄在1岁以内者20例，1～5岁者55例，5～12岁者25例，合并扁桃体炎者40例；病程最短1天，最长者4天。
疗效评定与结果：药后2天内热退症除者为显效；3天内热退症除者为有效；药用3天以上，症状仍未改善者为无效。100例患儿中显效70例，有效25例，无效5例，总有效率达95%。
病案举例：
郭某，女，2岁，于1985年3月15日就诊。其母代诉：持续性发热1周，夜间尤甚，经西医诊断：上感合并扁桃体炎，已经用抗生素、激素及解热药，药进热退，停即复作。症见肌肤灼手，（查体温39.5℃），面红唇干，神疲形瘦，脘腹灼热，咽部充血，扁桃体肿大Ⅱ度，舌红苔黄，脉滑数，指纹紫滞在气关。结合实验室检查，白细胞总数16.8×109/L，中性0.78淋巴0.22。此属风热入于气分之症，遂用和解退热，滋阴解毒。药用自拟清解汤：柴胡6g，黄芩4.5g，半夏3g，生地黄4.5g，玄参5g，知母3g，栀子5g，白芍4g，生石膏30g，地骨皮6g。水煎取汁150ml，一日少量多次频服。1剂热退汗解，再剂诸症消失，化验室复查：白细胞总数8.6×109/L、中性0.58、淋巴0.42。
按：小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，形气未充，肌肤薄而腠理疏，温热病邪侵犯人体，温邪上受，口鼻而入，且病后易于直入气分、卫气同病、伤阴耗液等，在治疗上若独求辛凉解表，恐汗后阴津耗伤，气分之邪不解，反致里热炽盛；仅以柔滋，恐温热之邪留恋肌表，病毒滞留难却。据此宗仲景、香岩、鞠通等医家治疗热病之法，粗拟外解表邪，内清里热之则，制定解表清热，养阴生津之法。方中柴胡、半夏、黄芩、豆豉和解退热，驱温邪表汗于外；知母、生石膏、栀子泻肺胃气分之热，清里热于内；辅佐于半夏辛散降逆，生地黄、玄参清营凉血，以防温热之邪入于营血。共奏外解、内清、益阴凉营之功。
本方偏于辛寒，长于解表清热，故用于对小儿急性温热病的治疗，且对发病2天以上，使用辛凉汗法或解热药而高热仍不退者疗效尤著。对风寒感冒早期发热不甚，或寒邪尚未化热，恶寒较重，不宜使用。小儿服用本法，中病即止，不宜久服，以免造成耗伤中阳之弊。
十六、原发性血小板减少性紫癜
潘某，女，17岁，洛阳市某校高中学生。于2007年11月6日就诊。患者于1个月前无明显诱因突然发现全身皮肤可见暗红色的未高出皮肤大小不一的点片状斑块，扶之不碍手，伴见周身不适，病后曾经某市院医院按“原发性血小板减少性紫癜”收住1个月，皮肤出血点状一度好转，但偶有出血点，血小板一般在97×109/L左右，家属对治疗效果不太满意，学生急于高考恐误课程而出院求治。诊时：患者精神不振，面色无华，唇舌色淡，周身时有恶寒，皮肤可见散在的淡红色大小不等的斑块，舌尖红，苔薄黄，脉象沉细无力。诊断：原发性血小板减少性紫癜——心脾两虚，兼有郁热。治法：益气健脾，清热养血，佐以外解未尽之表寒。处方：党参12g，白术9g，茯苓9g，黄芪15g，防风9g，金银花9g，丹参12g，远志9g，甘草6g，白茅根12g，枣仁9g，阿胶（炖化）9g，当归9g，龙眼肉9g，地骨皮9g，紫苏3g，蒲公英9g，大枣5枚。水煎，一日2次，早晚分服。
二诊（11月13日）：药服7剂后，患者自觉恶寒消失，精神好转，皮肤未再发现出血点，血小板复查：172×109/L，上方去紫苏加蒸首乌9g，继服7剂，已上学复课。
三诊（11月21日）：患者皮肤出血点完全消失，精神可，纳眠正常，舌淡红，苔薄白，脉象有力。血小板复查：202×109/L，上方去金银花、白茅根，继服10剂以固疗效。
四诊（2008年2月2日）追访：在校学习，血小板多次复查正常。
按：原发性血小板减少性紫癜（ITP），又称免疫性血小板减少性紫癜。急性期起病急，出血严重。出血点、斑大小不均，遍及全身皮肤、黏膜。鼻衄、牙龈出血，结合膜及视网膜出血、便血、尿血多见，偶有颅内出血。无关节内出血或深部血肿，出血严重导致贫血。属于中医“血证”“肌衄”的范畴。
