第四章 疑难病的痰瘀特点及症状、体征
疑难病实际上指的是病情比较复杂、定性定证困难、长期治疗收效甚微或反复发作的一些病证。至于有些病证反映的临床表现超出了教科书的范围、比较罕见的一种病证，临床上把它统称为“疑难病”。痰瘀有原发性和继发性之分，原发性多见于中年以后人体抗御疾病的能力逐渐减弱，组织器官的修复能力相对不足，正气虚弱，阴精物质和功能的阳气出现病理性失调，具体表现为津血代谢障碍，痰瘀毒邪孳生引起的疾病，多侵犯人体脏腑经络器官，以心、脑、肾、经络为主，兼犯多脏。继发性痰瘀多见于各种急、慢性疾病（多见于内伤杂病、慢性消耗性疾病以及感受温热病邪后精血严重受损的中后期阶段）过程中，人体脏腑组织的功能失调，体内的津血循环发生障碍，导致痰（水、湿）瘀为患，成为病理性产物后的致病物质。前者是隐形杀手，防不胜防，后者是继发于各种急慢性疾病中，易于发现，并随并病因的好转而改善。
疑难病的痰瘀特点和症状、体征，有其一定的特殊性，这是因为痰瘀的致病因素所决定的，痰瘀致病影响人体的津血循环或局部的津血供应，成为日久不愈，反复发作。根据长期的临床观察和大量的病历资料证实，发现痰瘀致病（多指原发性）具有一定的特点：痰瘀病邪致病特点与传统医学的痰证、瘀证各自的特点，既有相似之处，又有不同之点。临床上常夹杂为患，所以根据其临床表现有其特殊性、局限性和多发性，将痰瘀致病的特点、症状及体征的分述于后。
一、痰瘀致病的特点
1. 长期患慢性病，各个年龄均可发病。尤以中年以上为多见。
2.肥胖超重，易于罹患痰瘀而发病。过于肥胖，体重超常多由于贪食肥腻，多卧少动，日久导致脾虚湿困，清升浊降失序，脂浊失用，疏泄失控，宣肃失度，日久终致心脉营运负荷日渐加重，津血循环障碍，害化痰瘀毒邪，停聚人身各部，积聚日久陡然发病。
3.痰瘀为阴邪，胶结难除，反复发作，易伤阳气。痰瘀毒邪乃脏腑功能失调津血循行失常害化而生，是属于阴精的物质病理状态下产生的，自然属于阴邪，痰瘀阴邪致病，不论原发或继发，均具有痰瘀胶结难除，反复发作，长期不愈的特性。痰瘀毒邪可侵犯人体各部脏腑筋脉之内，亦可病发肢体肌表之间。痰瘀阻塞，影响脏腑功能易伤阳气。
4.痰瘀阻塞可弥散全身各部为害，亦可聚结局部致病。继发性痰瘀伴随在各种急慢性疾病发病过程中，原发性痰瘀不易发现，可弥散全身各部危害，内而阻塞脏腑经络，外而结聚局部体表与四肢，上而五官头面及巅顶，下及生殖和二阴。可害及一脏，亦可病及多脏与全身。
5. 可发生栓子、肿块，固定不移，阻塞气机。痰瘀致病可发生肿块，固定不移，阻塞气机引发疼痛，属于隐形危害突发伤人。
6. 易于夜间发作，季节寒热因素亦可诱发加重。阴邪致病阴气偏盛，凝聚心脑脉络，多在夜间、气候突热骤冷变化时病邪引动诱发或加重脉络阻塞。
7.发病迅速，可危及生命。痰瘀致病阻塞心脑脉络发病迅速，一可致脑络失养，神明昏蒙无知，一可致心肌缺血，鼓动乏力。严重者心脑俱废，危及生命。
二、痰瘀致病的症状、体征
痰瘀致病内而可犯脏腑经络筋骨，外而可侵四肢体表，上犯头面五官颠顶，下及生殖二阴。兹将痰瘀致病的临床症状简述于后。
1.痰瘀上蒙清窍
则症见：头晕目眩，头沉闷痛，耳鸣突聋，昏蒙不清，周身沉重。
中医认为“头为诸阳之会，五脏六腑之精气，皆上注于面，走空窍”，其为精明之府，需要人体精髓气血的灌养，才能发挥其正常的精神意识思维活动。上述症状传统认为是痰湿上蒙所然，实际上是痰瘀阻塞脉络，津血运行不畅，脑髓失去充养所致，不是单纯用痰或瘀的辨治所能取效的，而是痰瘀病邪相互胶结，影响脉络通畅所形成。周身沉重，素以痰湿内阻辨证，虽然合乎辨治之法，但临床收效甚微，或取效一时，旋即复发，实属痰瘀为患。
2.痰瘀阻塞脑络
则症见：突然中风，半身不遂，口眼斜，语言涩謇，或昏仆不语，肢体偏瘫，或瘫侧肢体麻木，或双下肢痿软。
中风病又称为“脑卒中”，是由于情志郁怒、饮食不节、劳累过度、气候变化导致痰瘀阻塞脑络，横窜经络，蒙塞清窍而发病。也有一日发作3～5次。还有起病急，伴有渐进的发展过程。多发生在中年人以上，老年人尤多。近年来，中风病的发生年龄有向前推移的趋势，30～40岁发病也不少见。在临床上曾收住过4～9岁的小儿中风偏瘫患者（考虑与患烟雾病、动脉炎有关）十余例。要把上述症状作为痰瘀阻塞脑络的特征来处理，至于中风中脏腑出现意识障碍，昏迷不省人事的急重病，在区分闭证和脱证的前提下，痰瘀阻塞脑络或痰瘀导致络破血溢聚集颅内引发中风病的发生。本病属于脑血管病的范围，包括缺血性和出血性脑血管病，在本病的诊断过程中要结合CT、MRI的影像学诊断。在中医的辨证过程中出血性脑卒中多在精神刺激活动情况下发病，缺血性脑卒中往往在静息睡眠时发作。中风伴有意识障碍者多认为是出血性脑血管病，没有意识障碍者多认为是缺血性脑血管病。CT、MRI的影像学诊断发现有不少出血性脑血管患者无意识障碍，且在静息下发病；同时也发现不少梗塞严重的缺血性脑血管病，在活动时发病伴有严重的意识障碍，深度昏迷，意识不清的。
双侧下肢痿软，属于中医痿证的范畴，引起的原因比较复杂一般认为湿热浸淫、肝肾亏虚、脾胃虚弱所引起，站在临床痰瘀致病的角度上看，属于痰瘀阻塞脊柱经络，致使下肢肢体痿软无力。诊断时应结合实验室、影像学检查。排除现代医学急性感染性神经根炎、脊髓炎、脊髓肿瘤等疾病的可能。
3.痰瘀阻塞于心络
则症见：胸痛如绞，憋闷压榨，呼吸困难，活动时或夜间加重，心主血脉，血液的循行有赖于心气的推动，心气不足，血脉瘀阻，痰瘀互结，心脏脉络管腔狭窄，血液循行受阻或闭塞不通，均可引起疼痛，其疼痛的特点：胸痛彻背，背痛彻心，疼痛向左肩臂放射，伴见呼吸困难，活动时或夜间加重。根据心痛的临床表现，多属于正虚邪实之证。心脉为痰瘀所阻，一为心气不足，一为心阳虚衰。心气不足者，可因心气虚弱，无力鼓动心血运行，一为心阳不足者，寒凝气滞，痰瘀致使脉络阻塞不通所引起。除胸痛绞榨，胸闷如窒，呼吸困难外，心气虚弱者，可兼见心悸气短，自汗懒言，少气乏力。属于心阳不振者，伴见气短自汗，心悸心慌，畏寒怕冷。无论是心脏阴阳气血的不足，还是痰瘀实邪的结聚，最终痰瘀阻塞心络，引起脉络管腔狭窄或阻塞不通是疾病发生发展的最后结局。
从冠心病的心绞痛、心肌梗死发病的机制来看，痰瘀脂浊，混杂于血液之中，附着于管壁之上，致使冠脉血管失去营养而变性、狭窄，严重者引起冠脉管闭塞，引发心脏病的突发事件，也就是心猝死。
4.常因胸部病变导致津血不循常道溢于胸腔之内，害化痰瘀血水壅塞期间，大量的胸腔积液影响肺的宣发和肃降，痰瘀（继发性）阻于胸则症见：悬饮疼痛，除患侧的胸部疼痛，咳逆倚息不得卧，胸痛不能自转侧外，还伴见呼吸急促，不得平卧，发热时作，胸部满闷等症状。结合X线检查可协助诊断。胸部穿刺抽吸可见大量的、草绿色的胸腔积液，如若胸腔积液的颜色为鲜红色的应考虑为恶性肿瘤所引起，应结合病理、支气管镜、CT检查确定诊断。
5. 痰瘀阻塞肺络（原发性）
则症见：突然胸部憋闷胸痛，呼吸困难，汗出，面色苍白，不能平卧，晕厥。本病凶险危急，多由下肢痰瘀栓塞脱落阻塞肺络所致，要结合现代医学的检查救治手段来处理。
痰瘀（继发性）可由肺痨结核导致痰瘀停聚，症见：咳嗽咯血，低热消瘦，盗汗骨蒸，五心烦热。可由热毒伤肺、痰瘀内阻化热肉腐酿脓而成肺痈，临床上除胸痛外，咳吐稠痰脓血，其味腥臭，伴寒战发热，口干咽燥，舌红脉滑数等热毒内蕴的症状。一般是由于津血为病邪所伤。
6. 痰瘀阻于咽部
则症见：咽中如梗，吞咽不适，或顽固性声音嘶哑或颈部有瘿瘤，或随吞咽动作上下移动者。痰瘀阻塞食管可见：胸部疼痛，食物进入吞咽困难，除胸部吞咽疼痛外，食物噎塞不下而反吐出。
咽喉为呼吸出入通道，饮食营养进入的要塞，有行呼吸、发语音、进水谷、助胃消化水谷的功能，与肺、胃、肝、肾的关系最为密切。《灵枢·忧恚无言论》也指出：“喉咙者，气之所以上下者也。会厌者，声音之户也。口唇者，声音之扇也。舌者，声音之机也。悬壅垂者，声音之关也。”肝气郁结，气结血瘀，痰瘀胶结，阻塞咽喉，可出现咽中有异物感，吞咽不适，哽咽不顺；如伴有顽固性声音嘶哑，应该考虑病情逐渐恶化，痰瘀胶结，形成肿瘤，阻塞经络，影响脏腑气血的运行，气机的升降出入停滞，严重者危及生命，医者不可掉以轻心。胸部疼痛，吞咽困难为食管肿瘤所引起的，身体失去水谷之精的营养而日渐消瘦，应结合细胞学、食管钡透或食管内镜检查以定性。也有食管局部热结血瘀或干硬食物吞咽时引起食管擦伤的胸痛，一般临床上易于鉴别，不再赘述。
7.痰瘀阻于肝
则症见：腹部肝脾大，固定不移，青筋暴露，胀大如鼓者。腹部胀大如鼓，脉络暴涨。多由于慢性迁延性肝炎致肺、脾、肾功能失调、三焦决渎失权、膀胱气化不利所致气、血、水瘀积腹内。最主要的是肝脏本身津血循行受阻，痰瘀阻滞，导致脾胃消化吸收的水谷之精，失去了肝的正常的疏泄功能，气机阻滞，脾不“散精”，中下焦的决渎障碍，气血、水、痰瘀积滞腹内。腹部隆起，皮色苍黄，痰瘀内积，形成肝腹水。
8.痰瘀阻于腹部
症见：腹部肿块固定不移，疼有定处，日渐增大，多为痰瘀肿瘤阻塞所致。亦可见于术后肠道粘连，慢性感染导致痰瘀阻塞所形成。要结合现代内镜、超声、CT扫描、实验室检查来定性。
9.痰瘀阻于胃
则症见：胃脘疼痛，饥饿受凉后疼痛加重，进食缓解或食物吞咽困难，朝食暮吐，暮食朝吐，或顽固性食欲不振。胃脘痛简称胃痛，是指上腹部近心窝处发生疼痛。它与冠心病真心痛有别，后者突然发作疼痛常在左侧胸膺部，疼痛剧烈或如锥刺，胸痛彻背，并向左肩臂放射，心胸憋闷窒塞，令人难以忍受，严重时可危及生命，以资鉴别。
若长期饥饱劳困，饮食不节（洁），长期思虑过度或肝气不舒，横逆犯胃均可导致胃脘损伤，而疼痛发作。因寒而致者，疼痛剧烈，得热痛减；虚寒而得者，胃痛绵绵，饥饿加重进食缓解，喜热恶冷；因肝气犯胃者，疼痛连及两胁，嗳气太息；肝火犯胃者，痛如火烧状，进热食则嘈杂不适，吐酸苦痰涎。疼痛日久胃络必伤，痰瘀胶结脾胃易于恶变。应及时的结合现代医学的内镜和病理检查确诊。
10．痰瘀阻于经络
则症见：半身不遂，肢体麻木，或远端肢体（指趾）缺血性变性坏死溃破，或产后、术后长期卧床突然痰瘀结聚引起下肢肿胀剧痛。痰瘀阻于（脑络）经络可引发中风半身不遂病，亦可导致半身肢体麻木，紧束不适；消渴病可引起痰瘀阻塞脉络加重，使远端足趾失去津血濡养而溃破；产后、术后卧床日久易导致下肢痰瘀凝塞而肿痛。
11.痰瘀内阻在面部、精神、舌体 症见：面部黄黑色，眼眶周围发黑或青色，目光呆滞，反应迟钝，双眼睑水肿，如卧蚕状，皮肤有斑块，青筋暴露，舌体胖大，或青紫有瘀斑。
人体正常的面色是红润而光泽的，这是脏腑气血上荣于面的外现。面部如果出现黄黑色的现象，我们常以为是瘀血的体征，对于这种传统的观点，从客观辨证的角度对门诊面部黄黑色的500例患者进行观察，结果有30%缘于肥胖患者，有35%的缘于肝病的患者，35%是出现在长期的脑血管患者，且全部病例均有痰瘀阻络的症状，即形体肥胖，瘀点瘀斑，肢体沉重，时有麻木，反应迟钝，目无精光，皮肤有瘀斑，青筋暴露等痰瘀共有的临床症状。
心血充盈，脉络畅通，“精明之府”营养有源，元神功能正常，则表现为两眼灵活，明亮有神，鉴识精明，语音清晰，反应敏捷，动作矫健。如果心气不足，心血亏虚，或脉络阻塞而不通畅，导致津血不能顺利的通过狭窄的脑络以营养脑髓，以致脑髓失养，或血液黏稠，痰瘀互结，阻塞其间，致使血液不能上荣。以上原因均可引起目光呆滞，两眼无神，反应迟钝，步履迟缓，言语不清等症状。
