第九章 辨腹满寒疝宿食病脉证并治 (6)
26. 呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。
四逆汤
附子（一枚，生用） 干姜（一两半） 甘草（二两，炙）
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。
这是第12条的对治方子。津液丢失太多，脱阳了，真阳外越。这个时候，就用四逆汤来回阳救逆。用不用人参，要看是否口渴。经方里面回阳救逆的，一般就是四逆汤，不用人参。用人参的理念，是时方理念，并且那个人参，是指的东北山参。经方的人参，指的是党参，有凉性，是养津液的。现在因为人工种植，疗效差的远了。而东北人工种植的山参，疗效反而可以替代党参。阳气欲脱，温阳还来不及，用凉性的人参干什么？
学生：人参是党参？
汉代使用的人参，是上党人参。简称党参。东北的山参，叫辽人参。人工种植后，叫园参。生的，叫白人参，又叫生晒参。疗效和野生党参一样。因此，用白人参代人工种植的党参。也就是说，党参已经没疗效了，要用白人参才行。
对于危证，一定要辨清寒热的真假。搞错了，就出事故。
27. 呕而发热者，小柴胡汤主之。
小柴胡汤
柴胡（半斤） 黄芩（三两） 人参（三两） 甘草（三两） 半夏（半升） 生姜（三两） 大枣（十二枚）
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
这条要注意，不要见到呕吐和发热，就一概用小柴胡汤。要方证相应才行。这条说的就是少阳病的呕吐。呕吐、发热，起码还要见到两项少阳提纲症状才可以。仲景是不愿意啰嗦，给简略了而已，不要不求甚解。
28. 干呕、吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。
半夏干姜散
半夏 干姜（各等分）
上二味，杵为散，取方寸匕，浆水一升半，煎取七合，顿服之。
这是典型的太阴病，水饮上逆。干姜温中化饮，止呕。半夏降逆止呕去水饮。方子简单，疗效不错。
29. 病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者，生姜半夏汤主之。
生姜半夏汤
半夏（半升） 生姜汁（一升）
上二味，以水三升，煮半夏取二升，纳生姜汁，煮取一升半，小冷分四服，日三夜一服。止，停后服。
这种情况是最难受的，要吐吐不出，阵阵上逆而干哕，难受的六神无主。是胃中停有水饮的证候。喝醉过酒的人，都感受过。以后喝酒的时候，先预备上一付。
这个方子，也是小半夏汤的变方，专门止呕降逆的。
30. 干呕，哕，若手足厥者，橘皮汤主之。
橘皮汤
橘皮（四两） 生姜（半斤）
上二味，以水七升，煮取三升，温服一升，下咽即愈。
哕，是不但干呕，还要感到胃里胀闷胀气而上逆。手足厥者，是说手脚发凉的厉害些。还是有寒啊，中焦虚寒则胀满，同时夹带水饮。
生姜，止呕养胃驱寒。
橘子皮，也叫陈皮。辛苦温，主治胸中瘕热逆气，利水谷。久服去口臭，下气通神。
这个药，理气最好。但是，用量不能太小，否则无效。一般不能少于50克。凡是胸中和胃肠气滞，用了很灵。这个药，温太阴，大量用，也利阳明瘀滞。因此，它是太阴、厥阴药。理气顺气破气，不伤正气，还开胃。是个好东西。
半夏生姜汤，是对水饮的。橘皮生姜汤，是对虚寒气滞上逆的。这也是个太阴病的方子。
31. 哕逆者，橘皮竹茹汤主之。
橘皮竹茹汤
橘皮（二斤） 竹茹（二升） 大枣（三十枚） 生姜（半斤） 甘草（五两） 人参（一两）
上六味，以水一斗，煮取三升，温服一升，日三服。
哕逆，从方子上看，病情是很重的。严重了，不能自止，如呃逆一样。
从方子上看，是正气不足，津液亏虚。同时还有寒热错杂，气滞而冲逆的厉害。津液不足，要有属阳明的热出现，同时，还有太阴的虚寒气滞。这个方证，该定位为厥阴病。挺复杂的。“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”这个就是气上撞的厉害，寒热虚实错杂。
橘皮用了二斤，480克，我们用320克就行。大量用，有通便作用，泻出滞气。同时还温散寒饮，助消化。气胸的，就要用大量橘子皮。
竹茹，性微寒，味甘。主呕啘，温气寒热，吐血，崩中溢筋。
竹茹，是阳明、厥阴药。能清热，治呕哕，除烦。
人参、生姜、大枣，养津液胃气，止呕降逆。
下利
1. 夫六腑气绝于外者，手足寒，上气脚缩；五脏气绝于内者，利不禁；下甚者，手足不仁。
这条，他说的六腑和五藏名词，就是个代称。六腑代表外表，五藏代表里面。这是读仲景书容易理解错误的地方。因此我们一再强调，理论概念，一定不要和医经的藏腑体系混淆。经方的“藏腑”名词，可以代表表里、寒热。和“阴阳”的抽象概念是一样的。
这条说的这个“气”，是指真阳说的。在表的真阳不足了，要四肢逆冷，寒气上逆。脚缩，是“脚挛急”“难以屈伸”的意思。就是一个少阴病的范畴。比如，《伤寒》第21条：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。大汗而在表的阳欲绝。
五脏气绝于内，是说在里的真阳欲绝，就要下利不止，严重了，就要亡血、亡津液，手脚不但要逆冷，还要因不得津血所养而痿软不用。这是太阴病的范畴。他这条就是在告诉我们，遇到下利者，首先要从虚寒来考虑。
2. 脉滑，按之虚绝者，其人必下利。（脉经）
脉滑，是有实邪，重按之则虚弱，按不到了，是里虚的厉害。这个脉，多见于湿热下利，属于阳明太阴合病。
3. 下利脉沉弦者，下重，脉大者为未止；脉微弱数者为欲自止，虽发热不死。
下利腹泻，脉沉弦。沉脉主里，弦脉，主寒饮疼痛，会出现“下重”，就是里急后重，肚子疼，总有便不干净的感觉，越拉越疼。胡老说，要有热来参与才能“里急后重”，这是不严谨的。寒证也有这个情况，不要被误导。
脉大，就是脉长而宽，跳的比较有力，是代表病邪还很盛，因此，下利不止。如果是脉出现了微弱，就是比较缓和的意思，并且还跳得快一些，数脉嘛，就是要好了，就不会继续拉的没完了。
“虽发热不死。”这句话有意思。要结合脉象看才行。脉象缓和而发热，是胃气恢复的表现，毕竟是伤了津液，要有热的。要是脉象洪大而发热，怕是要亡阳了。
4. 下利，有微热而渴，脉弱者，今自愈。
这条就是对上面发热的解释。病人腹泻，出现了口渴，微微发热，是津液被伤的表现，脉弱，是病邪已去了，会不药自愈。
5. 下利脉数，有微热汗出，今自愈；设脉紧，为未解。
这条，也是上两条的补充，要参看。下利，脉数有热，微微汗出，是胃气恢复的表现，会马上痊愈。如果脉紧有力，是病邪继续存在，还没好，要有变化的表现。
6. 下利，脉数而渴者，今自愈；设不瘥，必清脓血，以有热故也。
下利，脉数，伤津液，胃气要恢复，就会口渴的，少饮之，胃气和，就痊愈了。如果还是不好，脉紧而不弱，是热邪很盛了，要灼伤脉络，会便血的。发热，汗出、口渴、脉数，脉要和缓而有弱象，才是痊愈指征。如果下利不止而出现发热等，脉不和缓，脉象紧数，就是病情变化了，要便血了。
7. 下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。
下利脉数，寸脉浮，是热象很盛，尺脉细弱而数，是下焦津血被伤的征兆，要便血了。尺脉的不足脉，都是下焦津血不足的表现，脉数，是津血灼伤，脉迟，是津血虚寒不足。
8. 下利，脉反弦，发热身汗者，自愈。
这条，要和上几条鉴别。这是葛根汤证，会兼有表证的，太阳阳明合病，湿热利。一旦发热汗出了，湿邪会随汗而解。
9. 下利脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒，汗出而解，病人必微厥，所以然者，其面戴阳，下虚故也。
这条啊，我们在《伤寒》里没有细讲，今天细讲一下。下利，脉沉迟，是里有虚寒水饮，因此，下利清谷，都是不消化的东西。这个呢，可以看成是典型的太阴病。
“其人面少赤，身有微热，必郁冒，汗出而解。”这句，是说的表证，属于伤寒证。太阳伤寒的机会多。《伤寒》48条说：“设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之；若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈。”郁冒，就是心烦头晕，坐卧不安。外有太阳伤寒不解，内有虚寒水饮下利，阳气内不得温煦，外不得发越，阴阳气机不能和调了，被郁在上焦，就要郁冒，在肌表，就要面赤发热。这个，要和真阳外越进行区别。这个是阴阳不和，阳气被阴寒内外夹攻逼迫造成的。
“病人必微厥，所以然者，其面戴阳，下虚故也。”机体要寻求个自我调节，阴阳重新恢复平衡转化，要有个短暂的适应阶段，就会出现“微厥”，就是眩晕，全身内外不适。其面戴阳，是指面部发红，阳气被郁阻了。下虚，是说中下焦的里虚寒水饮。处于上热下寒，外热内寒的这么个状况。这不是阴阳离绝状况，没到那个地步，还可以恢复的。
这个的治疗，就要理中汤配合麻黄汤或者桂枝汤了。这个该是太阳太阴合病。
10. 下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。
晬（醉音），本意是指周岁的意思，在这里指一天。下利后，脉微欲绝，手足逆冷了，这近乎亡阳欲绝的死证了。可是，过了一天，脉恢复了，手足也暖了。这是阴阳相争的厥热交替，阳气返回了，没有危险了。如果一天了，过了24小时，这气血在体内巡行一周了，脉还是不恢复，还是厥冷，阳气是一定绝了，必死。
下利篇的条文，和《伤寒》厥阴篇的条文都是重复的。因此，伤寒的条文，还需要再删减，需要净化。本来是一本书，搞出许多重复，没有必要。这个工作看着简单，做起来复杂。
11. 下利，手足厥冷，无脉者，灸之不温；若脉不还反微喘者，死。少阴负趺阳者，为顺也。
“下利，手足逆冷，”还连脉都难以摸到了。用火灸来回阳，也不行，还是冷，脉也还是照样不出，还出现微喘气逆，是阳气脱了，必是死证。
少阴脉，太溪穴附近的脉，主阴。趺阳脉，足背的脉，主阳气。趺阳脉跳动的力量要强过少阴脉才行，表明为负阳而抱阴的阴阳调和，如果反过来的话，就是阴阳离绝了。
这条就是腹泻过度了，脱阳亡血、亡津液了。是个少阴病，通脉四逆汤怕是也不管事了。对于下利急危重症，用大灸罐温灸神阙，效果迅速。如果温灸了还不回阳，真的是不行了。
12. 下利脉迟紧为痛，未欲止，当温之。得冷者满而便肠垢。（千金）
