第二节 正 虚 (10)
按：《侣山堂类辨》谓此方（指理中丸）大生津液，乃从方治渴欲饮水者加白术悟出，颇使组方之意引入深层。临床体会此方不但治中焦虚寒，气不化津，运传失常为合拍，且症见中气颓废，腹胀不食便闭（如肝硬化腹水误治重症）用之，亦可挽其中气，救其津液，使腹胀便闭消失，但必须重视舌脉无阳明燥化之象。理中丸（汤）乃仲景平调脾胃之方，盖阴阳错乱失衡，中气败坏，无以理之？当用人参益胃，以干姜之辛温，鼓舞参术之健运，行甘草之迂缓，奠定中土，恢复功能，益胃醒脾，而又鼓舞中气。阳之动，始于温，气得温而谷精运，谷气升而中气充，故名曰理中。方中加枳实乃取枳术丸之意，重用白术滋脾液、健脾运；伍枳实既能补中行滞，又有降中寓升之妙，使健脾助运之功大增；加葛根升阳生津与枳实升降相因，更助清升浊降。此方药简效宏，剂量的灵活变通，寓于其中。此乃补中求通，塞因塞用之一也。
医案出处：邱志济，等．朱良春治疗顽固便秘的廉验特色选析．辽宁中医杂志，2003；30（11）：867
验案3
季某，男，40岁。
便秘半个月，腹胀而痛，及至痛不可忍。经当地医院诊治，多次服蓖麻油通便无效，前来就诊。切脉沉涩，舌质淡红无苔，面唇白，小便清利。参之脉症，乃矫虚便秘之候。宜养血通便，行气开秘。宗润肠丸加减：当归12g，肉苁蓉18g，火麻仁30g，桃仁12g，郁李仁15g，大黄9g，枳实9g。服2剂，便通不畅。再3剂，乃畅利。继改四物汤养血，加肉苁蓉润肠，为丸与服，后无此患。
医案出处：《湖南省老中医医案选》—易聘海
验案4
赵某，男，69岁。1996年4月28日诊。
患习惯性便秘6年余，常自服果导片、三黄片、麻仁丸等，虽能奏一时之效，但终不能治愈。月前偶因发热又致便秘，自服泻药不效后，赴某院肛肠科，经肠镜检查未见器质性病变，嘱用番泻叶沸水冲泡以饮其汁，初有效，继而不验，且增腹部阵痛，胸闷气急，不能饮食，身体日衰，今已8天未通大便，患者深以为苦，但求一通为快。舌质淡、有薄白腻苔，脉弦而滑，双尺无力。血压23.94/13.3kPa。
辨证为脾肾两虚，湿浊壅结，治当扶脾滋肾，宣畅气机。
肉苁蓉30g，何首乌30g，黄芪15g，白术15g，当归20g，生地黄15g，桃仁10g，郁李仁12g，枳壳12g，枇杷叶15g，炒莱菔子15g，赭石30g，熟大黄（后下）6g，水煎服，每日1剂。
2剂后，大便下，诸症减。原方去大黄、炒莱菔子，又连服3剂，大便通畅，诸症消失，测血压21.28/11.97kPa，脉舌亦趋正常。后以上方制成蜜丸，服用2个月。服药期间，大便正常，诸症悉除。停药后半年跟踪观察，便秘未再发生。
医案出处：《张鹳一医案医话集》
验案5
党某，女，35岁。1999年9月16日初诊。
患者自去年10月以来出现大便秘结，每7～10天1行，伴腹胀神疲，纳差食少，每服麻仁润肠丸、牛黄上清丸或番泻叶等通便药即出现腹泻，但腹胀不能减轻，停药后大便复结。
患者自前年产后着凉引起腰酸背痛，畏寒肢冷，气足不温，胃脘惶凉，喜热饮食，逐渐出现大便不畅，间隔延长，并伴白带量多质稀有，月经量多色淡，经期长。察其形体消瘦，面色萎黄，精神不振，舌淡、苔白，脉沉细。
病为阳虚便秘，证属脾肾阳虚；法当温补脾肾，理气通腑。方取附子理中丸和济川煎加减。
党参、炒白术、乌药、当归各15g，炮干姜8g，制附片6g，鹿角（镑）、狗脊、枳实、厚朴、肉苁蓉、川牛膝各10g。每日1剂，水煎服。
二诊：服药6剂，大便已通，腹胀减轻，腰酸背痛及畏寒肢冷均好转，白带仍多而质稀有。舌脉同前。上方加荔枝核10g，小茴香8g，继服12剂。
三诊：大便通畅，腹胀缓解，腰脊酸痛、畏寒肢冷均明显减轻，手足转温，精神体力增加，纳食改善，白带减少。舌淡红、苔薄白，脉细。守上方继服12剂，诸症皆消。
按：脾为后天之本，属土，主运化；肾为先天之本，属水，内寓元阳。《伤寒论》中的便秘均属于阳明燥实证及因此而引起的阴津亡失证，且临床常见便秘也多为肠胃燥热所致，所以治疗便秭从苦寒通降者为多。但本案患者却每因此类药物而加重腹胀助便秘不除。细察其症，大便秘结，腹胀纳少，为脾失运化，传化失职；胃脘怕凉，手足不温为脾阳不足；腰背酸痛，畏寒肢冷，白带量多质稀有为肾阳衰弱；形体消瘦，面色萎黄，精神不振，月经量多色淡经期长为脾肾阳虚，气血亏虚，统摄无权；舌淡、苔白，脉沉细也为阳虚之征象。证非燥热，岂能再用古法？
医案出处：《赵冠英验案精选》
验案6
万某，男，48岁。
脘腹时有隐痛，便秘腹胀2年，多方求治效微，中医亦用过温阳理气止痛、建中止痛、清泻外导、补中益气等法，痛胀便秘如旧，常周日不大便，精神疲乏，纳食不馨，面色不华，舌淡白薄苔，脉弦紧。
证属寒邪痼闭，乃因脾肾阳虚，肠道失于温煦，津液不能正常敷布，冷气横行，凝结肠道，运传失常所致。此阴燥非阳不能融释，寒闭非温无由通解，方选仲景理中丸（汤）送服局方半硫丸。
党参15g，炒白术30g，干姜10g，炙甘草6g，姜黄12g，每日1剂水煎服，半硫丸（自制半硫丸配方：生硫黄、姜半夏各100g，生乳香30g，共粉蜜蜡为丸）日6～10g，分2～3次服。
药服5剂，腹痛胀顿除，大便已2日1次，嘱续服10剂，诸症全除，大便日行1次，追访2年无复发。
按：局方半硫丸除积冷、温脾肾，治心腹一切痃癖冷气及风秘、冷秘，既温且降，既涩又宣。《内经》半夏秫半汤，降其气，即所以敛其阳。本方半夏和硫黄同用，纳其阳即所以补其气。硫黄直入命门，以培脾胃气血生化之根；半夏降纳为肾，助理中汤平调脾胃，降浊升清，降中寓通，温中温下，可以开闭结，可以止泄泻，可以治实证，可以疗虚证，此塞因塞用之二，亦是双向调治之中医特色也。
医案出处：邱志济，等．朱良春治疗顽固便秘的廉验特色选析．辽宁中医杂志，2003；30（11）：867
十三、肾阳不足
验案1
李某，男，17岁。1996年10月5日初诊。
大便干结不爽3年余，开始服麻仁丸尚可取效，近半年来便秘日见加重，服麻仁丸也无济于事。2个月前曾服汤药，服后溏泻10多天。停药后1周，又见大便不通，且程度较前加重，大便六七日1行，粪便干结难出，靠开塞露维持通便，痛苦异常。诊见面色萎黄，大便干结难下，六七日1行，状如羊粪，纳可，小便如常，舌淡，脉沉迟，皮肤欠温。
诊断为冷秘。证属肾阳不足。治以补益肾气，温振元阳，逐寒通腑。
选穴：大肠俞、肾俞、支沟、照海、关元。
刺法：补大肠俞、肾俞，直刺一二寸；补支沟、照海，直刺五分；留针20分钟。灸关元五七壮，每日1次。
10月8日四诊：经针灸3次，自觉大便较前省力，质稍变软，仍三四1行，效不更方，继如前法治疗。
针灸至第11天，患者大便通畅，量多，成形，日行二三次。无腹痛等不适。持续3天后，日行1次。遂停灸仅用针刺，每周2次，并嘱禁寒凉食物，多活动，多吃蔬菜。后经针刺8次，疗效稳定，停诊。随访6个月未见复作。
按：此患者因学习紧张，久坐少活动而发病，后反复使用光热通便泻下之剂，元阳受损，损伤大肠津液，阳虚则推动无力，津亏则水不浮舟，故大便干结难出。选穴以肾膀胱相表里配穴为主，辅以三焦经支沟，灸任脉与足三阴之会关元穴，共奏补肾温阳，逐寒通腑之功。
医案出处：《杨甲三临证论治》
验案2
高某，男，40岁。1982年12月14日初诊。
3年来经常大便秘结，燥如羊粪，努责太过则每致脱肛。经常服用“麻仁丸”“果导片”等，服后即腹痛，排便呈稀有水样，停药则闭结依然。患者形神衰惫，阳萎二三年。
辨证属肾阳不足，温煦无权，从久病治肾入气，拟温补肾阳，润燥开结法。
熟地黄25g，淫羊藿15g，巴戟天12g，锁阳15g，菟丝子15g，韭菜子10g，当归30g，白术30g，牛膝15g。4剂。
二诊：服药后，大便每日通行。效不更方，原方再进。连续服数剂后，大便通畅，脱肛未再出现，精神振奋，食欲增加。停药后大便也能保持通畅。
按：久病治肾是中医处理慢性疾病的重要法则。况五脏六腑之气皆赖肾的精气以濡养，肾气亏，可影响其他脏腑。本例患者久病肾虚，故从治肾着手，疗效卓著。
医案出处：《宁夏中医药学术经验汇编》—欧德深
验案3
张某，男，67岁。
腑行艰难，恒4～5天一更衣，已延及3个月。伴有头晕身倦，腹常隐痛，纳食呆滞。前医辨为血枯气滞，投以养血润肠，顺气行滞之法不效。细辨脉象，六脉沉迟，再察舌苔，舌淡苔白薄。
证属阳虚内寒，浊阴内聚，治取温通法，以半硫丸加味。
半硫丸（包煎）6g，制附片9g，肉苁蓉9g，锁阳9g，补骨脂9g，白术12g，沉香片（后下）3g，木香9g，枳壳9g，陈皮9g，火麻仁（杵碎）12g。水煎服。每日1剂。
服3剂而效，续服6剂愈。随访2年未发。
按：本例患者，年高体弱，下元虚冷，命火不旺，温煦无权。以致阴霾寒凝，阳气不通也。寒盛于内，气机不通则为腹痛；阳不上升于清空则头晕；肾不温脾，脾运不健则食欲不振；阳衰于下，乏其推动之力则成便秘。犹似水结成冰，非温不化也，此与津枯肠燥之秘不同。
经云：“大便难，病在在肾。”方以半硫丸取其硫黄大热之性，温补命门真火；半夏辛温以散结降浊；生姜助硫黄温中祛寒，且能和胃健脾。佐以制附片、肉苁蓉、锁阳、补肾脂、白术等温肾通阳；沉香、木香、枳壳、陈皮降气行滞；火麻仁稍润其肠，共奏温阳散寒，运化开秘之效。
医案出处：《宝山县老中医经验选编》—陆柱尊
验案4
庄某，男，21岁。2002年4月10日初诊。
大便秘结8年，每2日食泻火剂通便。便形如栗，小便多，日行8次左右。平时常感两足欠温，腰膝酸软，舌质淡，少苔，脉细软。
此肝肾两虚，致大肠传导失司。治拟调肝温肾，润肠通便。
益智仁10g，乌药6g，炒白芍15g，炙甘草10g，山药10g，郁李仁10g，肉苁蓉10g，火麻仁10g，熟地黄10g，肉桂（后下）5g，砂仁（后下）2g，炒谷芽20g，炒麦芽20g。
服7剂后，1周内大便3次，排便通畅，量不多，两足仍欠温，舌质淡，边有齿印。
此兼有气虚之象。再以前方加补气之品，服药1个月后，大便1日1行，较通畅，小便正常。足汗减少，足转温。继续服药2个月，未再复发。
按：清代名医沈金鳌在《杂病源流犀烛·大便秘结源流》中指出：“大便秘结，肾病也。经曰：北方黑水，入通于肾，开窍于二阴，盖此肾主五液，津液盛，则大便调和”。故而，若肾阳不足，体内津液输布和排泄失常，易造成便秘。对于肾虚所造成的便秘，孟老选用缩泉丸进行治疗。肾虚便秘的特点为：大便干结而小便频数。此外还可见到夜尿频频，手足欠温，腰膝酸软等肾阳不足之象。孟老认为，小便与大便皆由肾脏所主，肾阳不足，不能蒸腾气化，小便频数而量多，水分多由小便而去，故大便干结难解。临床常以“利小便以实大便”来治疗泄泻。孟老反其思维，独创“缩小便而通大便”之法。故而选用缩泉丸温肾助阳，缩尿润肠，使肠道得润，传导有权。
医案出处：罗苏群．孟景春治疗便秘从脏论治经验．福建中医药，2003；34（6）：21
验案5
林某，女，58岁。2000年7月10日就诊。
习惯性便秘已有10余年反复发作病史。症见大便秘结不通，五六天1行，且大便时非用开塞露或甘油栓方能解，甚至****，形体消瘦，入夏时令仍需穿棉背心方觉不冷。精神萎靡不振，不思饮食。
此次便秘已7天未解，昨日大便时用一个甘油栓亦未得下，手足厥冷。舌质黯红，苔白滑，脉沉迟，重按无力。
辨证为阳虚寒凝，阴结便秘。方用丁蔻理中汤加减。
丁香（后下）6g，肉豆蔻10g，干姜5g，白术30g，肉苁蓉30g，制附片（先煎）12g，大黄（开泡水、冲服）9g。
服药4分钟后，得燥屎6枚，腹中胀闷稍减，精神好转。
原方再进3剂，后守原方去大黄，加红参9g，黄芪30g，共进25剂，大便每日1次，呈条状，精神饮食转佳，腹无胀闷，已不畏冷。随访半年，未再复发。
