第三节阴寒积滞型便秘 (1)
主症：大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按。
兼症：胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐。
舌脉：舌苔白腻，脉弦紧。
一、治疗要义
阴寒积滞，留于肠胃，阴气固结，阳气不运，使肠道传送无力而排便困难。腹中冷痛，腰膝酸软；舌淡嫩、苔白润，脉沉迟或细而无力均为阳虚内寒之象。
治法：温里散寒，通便导滞。
二、代表方剂
1．温脾汤
［组成］ 大黄12g，附子6g，干姜6g，人参6g，甘草6g（水煎服）。
［功效］ 温补脾阳，攻下冷积。
［主治］ 脾阳不足，冷积内停。症见大便秘结，或久痢赤白，腹痛，手足不温，脉沉弦。
［方析］ 本方治证，系因中焦虚寒，运化无力，加之过食生冷，积而不化，寒积留阻肠胃，故症见腹痛便秘；冷积不化，壅遏气血，腐败化浊，则为下痢赤白；脾主四肢，脾阳不足，四肢失于温煦，故手足不温；苔白脉沉弦，亦为阳虚寒凝之象。
阳虚冷积，若单补其虚，冷积不除；若单攻其积，则更伤中阳。故必须泻下冷积与温补脾阳并用。方中大黄苦寒，荡涤肠胃，泻下攻积，力猛效捷；附子大辛大热，善治一切沉寒痼冷，此处用之补火暖土，温阳散寒。二味相伍，附子辛热制约大黄寒凉之性而不影响泻下作用，使其攻逐荡涤而无伤阳之弊，体现“去性存用”之法；附子得大黄资助，能温通寒凝冷积而开闭结。寒温并用，共奏温下之功，为方中君药。干姜温中散寒，助附子之力，为臣药。阳虚者，气必虚，助阳必先益气，故用人参、甘草益气健脾，与附子、干姜配伍，辛甘化阳，以助温补脾阳，为方中佐药。甘草兼能调和药性，又为使药之用。诸药合用，温补脾阳，攻下冷积，使寒凝散，冷积除，脾阳旺，诸证自除。
2．大黄附子汤
［组成］ 大黄9g，附子9g，细辛3g。
［功效］ 温里散寒，通便止痛。
［主治］ 寒积腹痛。便秘腹痛，胁下偏痛，发热，手足不温，舌苔白腻，脉弦紧。
［方析］ 大黄附子汤为温下的代表方剂。凡寒邪内结成实，见有腹胀痛，肢冷，便秘等症，均可选用。其证属寒实内结，非温不散，非下不去，故以大辛大热的附子，配以苦寒之大黄，辛散之细辛，共成温散之方，苦辛通降之剂。
本方重点在温下寒积，故重用附子三枚以制大黄之寒。
本方与《伤寒论》麻黄附子细辛汤均为附子细辛同用，而治证则异。麻黄附子细辛汤以助阳温经之附、辛，配解表发汗之麻黄，共成助阳解表之剂，适用于少阴阳虚而兼有表寒者；本方以附、辛温阳散寒，配大黄攻积通便，合奏温下之效，实用于寒积腹痛便秘者。
三、临床效方
1．桂枝汤加味
［方药］ 桂枝9～12g，白芍12～24g，大枣10g，生姜、甘草各6g，黄芪30g。
［加减］ 气滞者，加木香、佛手；食滞者，佐以莱菔子、枳实；年高肠燥者，加熟地黄、火麻仁、肉苁蓉；术后或产后气亏者，加党参、何首乌、当归、阿胶。
［用法］ 每日1剂，水煎分2次温服。在大便通畅后继续服3～7剂以巩固疗效。
［功效］ 温阳通便。
［应用］ 临床治疗46例，临床症见大便秘结，乏力，纳差，腹胀，舌淡或舌黑起芒刺，脉细。13例疗效优（用药3天后，大便已畅，软便，连续观察3天均每日解1次），占28.26%；26例疗效良（用药5天后，大便始畅，软便，每日1次），占56.52%；6例有效（用药5天后粪便能解，但稍费力），占13.04%；1例无效（用药7天后症状无改善），占2.17%。经随访有3例半年后复发，仍用上药取效。
［体会］ 桂枝汤乃《伤寒论》为发表解肌、调和营卫而设，今用以治疗虚性便秘，是得益于《金匮要略心典》“桂枝汤外证得之，为解肌和营卫；内证得之，为化气和阴阳”之说。
［方源］ 王金彭，等．桂枝汤加味治疗虚性便秘46例．浙江中医杂志，2001；（7）：289
2．济川煎加减
［方药］ 党参、白术各30g，郁李仁20g，肉苁蓉、当归、牛膝、桑椹、杏仁、胡桃仁各15g，升麻、枳壳各10g。
［用法］ 每日1剂，水煎分2次温服，7天为1个疗程，连服2个疗程。
［功效］ 健脾温肾、润肠通便。
［应用］ 临床治疗32例，治愈：排便正常（临床症状消失，随访半年以上未见复发）16例，好转（排便趋于正常，或比治疗前明显好转，伴随症状减轻）12例，无效（治疗2个疗程后症状无改变）4例。
治验：黎某，女，69岁，便秘数年，常口服果导片或外用开塞露，症状时轻时重。就诊时自诉虽有便意，临厕努挣乏力，挣则汗出气短，便后疲乏无力，伴有头晕，食欲缺乏，面色无华。腰膝酸软，舌淡苔白，脉细无力。诊断为肾亏，气血虚弱。予济川煎加减，7剂，水煎服，治疗7天后，大便每天1次，每次排便约10分钟，无其他不适，守方调理15天痊愈，停药后未复发。
［体会］ 济川煎出自《景岳全书》，由当归、牛膝、肉苁蓉、泽泻、升麻、枳壳组成，具有温肾益精，润肠通便之功，用以治疗老年肾虚之便秘。但临床上以老年人虚证便秘为主，多病情长久，常涉及多个脏腑，并非一证独见，尤以肺、脾、肾虚较明显。中医学认为，肺主气，与大肠相表里，司肃降。肺气虚则肠道传导失职；脾主运化，脾虚不运，肠传导无力；肾司二便，肾虚气化无力，开合不利，都能引起大肠传导失常而见大便秘结。治疗时，应根据病机不同，随症灵活运用，采用健脾益气，温肾润肠通便之法。方中党参、白术补气健脾，气充则能升清降浊，促大肠传导；肉苁蓉、桑椹、当归益肾养血，增液润肠，肉苁蓉能显著提高小肠推进度，缩短排便时间；郁李仁、杏仁、胡桃仁润肠通便，杏仁有助肺通降作用，胡桃仁除有补肾作用外，还有温肺功能；牛膝补肾强腰，性善下行；枳壳行气化滞，降肠中之气而助通便；升麻用以升举清阳，清阳升则浊阴自降。诸药合用，既能补肺、健脾、温肾，又能润肠通便，标本兼顾，临床收到很好的治疗效果。
［方源］ 陈炳权．济川煎加减治疗老年习惯性便秘32例．天津中医药，2004；21（3）：184
3．颈胃安饮加减
［方药］ 威灵仙50g，葛根15g，泽泻30g，狗脊、骨碎补、沙参、麦冬各12g，黄连6g，蒲公英20g，半夏、木香各9g，甘草3g。
［加减］ 伴有心烦易怒，口干舌燥，加当归、生地黄、蜂蜜等；若脘腹胀满气滞症状明显加枳实、厚朴；实热症状如口舌生疮，肛裂较重加黄连、槐角；若出现气机郁滞，排便困难，腹胀，****下坠，胸胁痞满，宜顺气导滞，加用槟榔、沉香、乌药、枳壳等。
［用法］ 每日1剂，水煎2次，分2次温服。10剂为1个疗程。
［功效］ 散寒利湿，滋阴和胃。
［应用］ 临床治疗67例，均确诊为颈椎病。67例中，交感神经型颈椎病51例，混合型（颈型、颈感神经型）16例。均合并慢性胃炎，其中胃镜确诊46例，胃电图18例，胃肠钡餐3例。主要临床特征：头痛、头晕67例，视物疲劳59例，耳鸣42例，颈背酸痛65例，头面部自汗64例，面部潮红58例，口干、口苦64例，腹胀、便秘，或大便困难67例；便秘3～5天49例，5天以上18例；舌质淡红，苔薄白46例，无苔14例，苔微黄7例；脉弦细57例，脉弦而滑10例。痊愈：大便日1次，排便不困难共49例；其中1个疗程获愈38例，2个疗程或以上11例；好转：大便2日1次，偶有困难16例，多1～2个疗程；无效：症状未改善2例。总有效率为97.01%。
