第一节便秘诊断 (2)
（4）纤维结肠镜或电子结肠镜检查的观察范围更为纵深，在技术熟练情况下，约95%可插到回盲部，可以观察到整个结肠，诊断率更高。
3．肛门直肠指检肛门直肠指检不仅是检查有无直肠癌的重要方法，也是判断有无出口梗阻型便秘的常用、简易手法。肛门直肠指检常能帮助了解粪便嵌塞、肛门狭窄、痔病或直肠脱垂、直肠肿块等，并可了解肛门括约肌的功能状况。括约肌张力增强，用力排便时括约肌不能松弛，反而更加收缩紧张，常提示排便时括约肌有矛盾性收缩及长期极度费力排便导致括约肌肥厚。
直肠指检方法简单易行，具有重要的诊断价值。病人体位可根据具体病情采取肘膝位、左侧卧位或仰卧位。触诊时医师右手示指戴指套或手套，并涂以适量润滑剂，如肥皂液、凡士林、液状石蜡等，先将探测的示指置于肛门外口轻轻按摩，等病人肛门括约肌放松后，探测示指再徐徐插入肛门直肠内。检查时病人不要紧张，呼吸平稳，肌肉放松，一般没有什么痛苦。
直肠指检有时能取得比内镜和X线更为准确的临床资料。有人称直肠指检为“指诊眼”，因为人的手指感觉灵敏，活动灵活，可以发现很小的结节溃疡，并能触摸到其病变的范围、硬度、位置和有无脓血黏液。可以这样认为，直肠指检是肛管直肠疾病检查中最有效的方法之一，特别对发现早期直肠癌有重要的参考价值。虽然目前已有了X线计算机体层扫描(CT)、B超检查、各种内镜等先进诊断设备，但都不能代替肛门指诊的作用。由于对此项检查重视不够，而造成漏诊、误诊的病例，特别是对肿瘤的漏误诊是不少的。凡是有排便异常、便血、肛门疼痛、瘙痒或有分泌物，直肠邻近器官如阑尾、前列腺和子宫的病变，以及怀疑有腹腔内任何部位肿瘤的病人，都应进行肛门指检。
四、特殊检查
对慢性便秘患者，可以酌情选择以下有关检查：
1．胃肠传输试验（GIT）即结肠通过时间测定。方法包括核素法、超声法、稳定同位素法、呼气试验等。核素闪烁扫描术仍为结肠通过时间测定的“金标准”，但因其需要特殊设备且价格昂贵，临床应用不易推广。近来，利用不透Ｘ线标志物（ROM）法检查胃肠通过时间：在至少停用有关药物48小时后，让病人早餐时随试验餐吞服20个标志物，相隔一定时间后（如在服标志物后24、48、72小时）拍摄腹部平片1张，计算排出率。正常情况下服标志物48～72小时后，大部分标志物已排出。根据平片上标志物分布，有助于评估便秘是STC或OOC。STC通常标记物分散在右半结肠及结肠上部，而OOC标记物则积聚在梗阻部位之上的直乙状结肠交界区。此项检查简易，为目前常用的方法。
2．肛门直肠测压（ARM）常用灌注式测压法，分别检测肛门括约肌静息压、肛门外括约肌收缩压和用力排便时松弛压，直肠内注气后有无肛门直肠抑制反射，还可测定直肠感知功能和直肠壁顺应性等。能提供有无引起便秘的肛门直肠局部机制，如在用力排便时肛门外括约肌出现矛盾性收缩，提示有OOC；向直肠气囊内注气后，如肛门直肠抑制反射缺如，则提示有Hirschsprung病；直肠壁黏膜对气囊内注气后引起的便意感、最大耐受限度的容量等，可提供直肠壁的排便阈值是否正常；直肠高顺应性则见于巨直肠者。
3．结肠动力检查通过测压装置记录结肠某一节段收缩和舒张活动而导致的结肠腔内压变化即为结肠测压术，以此来了解结肠舒缩状态，评价结肠的运动功能。结肠测压术是目前运用最多的检测结肠运动功能的方法，从技术上可以将其分为末端开放导管法、球囊导管法、微型传感器导管法和无线电遥测囊法四种。前者最为常用，但也仅限于临床研究。该方法是将水或其他低黏稠度液体以恒定的速度注入末端开口的导管中，通过测定插入结肠内导管顶端流出道的阻力来获得结肠腔内压力变化的数据。即用结肠镜将测压导管一直送入右半结肠，边退导管边进行测压，观察图形变化，从而能对结肠动力进行描记。某些结肠无力患者结肠的收缩波幅度和频率均降低，并且对食物和药物（双醋苯啶）的刺激不敏感。
4．气囊排出试验（BET）反映直肠肛管的综合排出功能，由于模拟了自然排便过程，更符合生理状态。在直肠内放置气囊，充气或充水（50ml），并让受试者自然地将其排出，通过观察球囊排出情况，了解直肠排空功能，以鉴别是出口处梗阻，还是排便失禁，对判断盆底肌、外括约肌反常收缩及直肠感觉功能下降有重要的参考意义，可作为有无排出障碍的筛选试验。正常参考值：球囊排出时间：27.1±23.3秒。排便时肛管压力不能下降，但能排出50ml球囊，其排出时间往往延长，超过5分钟仍不能排出者为排出试验阳性。球囊排出试验阳性者，应怀疑是否为耻骨直肠肌痉挛或便秘伴会阴下降综合征患者。如50ml时无便意且不能排出，增加容量使之产生便意后反而能排出者，可能系直肠感觉功能下降、排便反射迟钝所致。试验中，球囊容量越小，排出时间越长，反之排出时间越短，由此认为容量大对直肠内排便感受器刺激大，排便动作越完全，因而所需时间越短。正常排便者直肠压力波与肛管压力波方向相反，盆底与弛缓综合征者方向相同。
5．排粪造影（BD）能动态观察肛门直肠解剖和功能变化，是应用放射造影法研究和观察排粪时的盆底肌和直肠动力活动的一种方法。将150～200ml的钡剂模拟粪便灌入直肠内，在Ｘ线下动态观察排便过程中肛门和直肠功能变化，并可测量肛门直肠角以及排便时肛门直肠角的变化，亦可测量盆底的下降，发现直肠脱垂、套叠、突出等伴随的解剖异常和功能性排出道梗阻。正常人，排便时肛直角增大17°±3°，而盆底功能异常病人增加4°±4°。有盆底肌痉挛综合征者，排便时表现出肛门直肠角不增大，仍然保持原来的90°左右或更小；在直肠套叠时直肠呈漏斗状外形，个别直肠与骶骨在排便时分开，套叠多在肛管上3cm，并不脱出肛外；在会阴下降综合征，屏便时肛管低于耻骨联合与尾骨连线超过2cm；在直肠前突者，排便时可显示直肠前壁向阴道突出的程度。
6．盆底肌电图盆底肌电图检查通过记录神经肌肉的生物电活动，从电生理角度来判断神经肌肉的功能活动和形态学变化，可以客观准确地估计肌肉的神经支配、自主收缩能力和肌纤维的大小密度等情况，能帮助明确病变是否为肌原性。利用直肠腔内电极板或电极探头，来记录EAS和肛内外排便肌和耻骨直肠肌的电活动，EMG可检测这些肌群在排便时出现的任何增加的矛盾性活动，这一表现可对肛门痉挛、肛门疼痛造成的盆底肌功能障碍做出诊断。也可与肛门、直肠测压同时进行，并作为生物反馈治疗的监测手段。
7．其他阴部神经潜伏期测定，能显示有无神经传导异常；肛门超声内镜检查，可显示肛门括约肌力学上的缺失和解剖上的薄弱，为肛肠外科手术提供重要线索。
五、慢性便秘的诊断标准
1999年9月国际罗马Ⅱ协作委员会在罗马Ⅰ的基础上，制定了罗马Ⅱ功能性胃肠疾病的系列诊断标准。
1．慢性便秘具备在过去12个月中至少12周连续或间断出现以下2个或2个以上症状：
（1）>1/4的时间有排便费力。
（2）>1/4的时间有粪便呈团块或硬结。
（3）>1/4的时间有排便不尽感。
（4）>1/4的时间有排便时肛门阻塞感或肛门直肠梗阻。
（5）>1/4的时间有排便需用手法协助。
（6）>1/4的时间有每周排便<3次，不存在稀便，也不符合肠易激综合征的诊断标准。
2．功能性便秘根据罗马Ⅱ标准，功能性便秘除符合以上诊断标准外，同时需除外肠道或全身器质性病因及药物因素所致的便秘。
3．盆底排便障碍指除了符合以上功能性便秘的罗马Ⅱ诊断标准外，还需符合以下几点：
（1）必须有肛门直肠测压、肌电图或Ｘ线检查的证据，表明在反复做排便动作时，盆底肌群不合适的收缩或不能放松。
（2）用力排便时直肠能出现足够的推进性收缩。
（3）有粪便排出不畅的证据。
4．便秘型肠易激综合征指以腹部不适或疼痛伴排便习惯改变和排便异常为特征的功能性肠病，Ｘ线钡剂灌肠或结肠镜检查无病变，也无系统疾病的证据。便秘型肠易激综合征是指首先符合肠易激综合征标准的基本点，即在过去12个月内至少在12周（不一定连续）有腹痛或腹部不适症状，伴以下3条中的2条者：
（1）排便后上述症状消失。
（2）上述症状出现时伴有大便次数改变。
（3）上述症状出现时伴有大便性状改变。
在此基础上并有以下表现的支持：
（1）便次少于1周3次。
（2）大便性状呈块状或硬结。
（3）排便时费力、排便不尽感。
以上3项中至少1项，但同时不具备下述3项中的任何1项，便次大于每天3次、稀便和排便紧迫感。
