第10章 肝硬化 (1)
肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。临床上可多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发性感染等严重并发症。肝硬化是我国常见疾病和主要死亡病因之一。肝硬化占内科总住院人数的43％～142％，发病高峰年龄在35～48岁，男女比例约为36～8∶1。
在肝硬化的前期，此时广泛性的结节尚未形成，病理学检查以肝脏的局限性或弥漫性纤维增生为主，这一时期叫做肝纤维化期，是慢性肝病向肝硬化发展的必经阶段。
本病相当于中医的癥瘕，属于积聚和臌胀（包括单腹胀、水蛊或蜘蛛腹等）等范畴。中医认为本病的病因主要是由于外邪入侵，伤及肝胆，或酒食不节、情志所伤、虫毒感染及其他疾病转变等。病机为肝脾肾三脏受病，气血水瘀积在腹内，以致腹部日渐胀大，而成癥积、鼓胀。
一、辨 证 论 治
肝炎后肝硬化多由于病毒性肝炎反复发作，肝脏组织变性发展演变而来，辨证重点在于辨病因、别脏腑、分虚实。有乙型肝炎病毒感染史者多为乙型肝炎所致，丙型肝炎病毒感染史者多为丙型肝炎所致。腰膝酸软或腰痛，五更泻，耳鸣耳聋，脉沉细为肾虚；口淡，气短乏力，便溏或黏滞不爽，舌体胖或有齿痕，脉细弱为脾虚；胁肋胀痛或窜痛，烦躁易怒，善太息，脉弦为肝郁；皮目黄染，舌苔黄腻，脉滑数为湿热；胁下触及痞块，痛处不移，舌质紫黯或瘀斑，脉弦涩为血瘀。治疗上综合运用温肾、健脾、疏肝、清热利湿、活血化瘀、利水等多种方法，以益气活血、软坚化结为主。
酒精性肝硬化的辨证在于辨湿热，分虚实。酒精性肝硬化特别是合并有肝炎病毒感染者，湿、热、毒是其主要发病机制，即使肝肾阴虚的慢性阶段也或多或少有湿热残留。酒精性肝硬化的形成需要一个较长的时期，病程多属虚实夹杂。本病应强调戒酒预防，早期诊断、尽早治疗。注意扶正解毒、清利湿热、活血化痰法的应用，一般主张活血化痰法要贯穿治疗的全过程。
（一）肝郁脾虚
【证候】面色晦黯，精神疲惫，面色青黯或萎黄，腹胀气滞，胁间闷胀，腹部青筋暴露，蜘蛛痣，食纳少，大便稀溏或溏而不爽，舌苔薄黄略腻，脉弦缓或缓弱。
【分析】肝失疏泄，气机不利，故腹胀气滞，胁间闷胀；肝病及脾，脾失健运则食纳少，大便稀溏或溏而不爽；气血不足，肤色失养则面色晦黯，面色青黯或萎黄；舌淡有齿痕舌苔白为脾虚气血不足，脉沉主里，弦为肝病之脉。
【治法】疏肝理气，健脾和胃。
【方药】柴胡疏肝散（《景岳全书》）加味。
腹胀甚加木香、槟榔；泛吐清水加干姜；气郁化热加牡丹皮、栀子；阴伤加制首乌、女贞子、生地黄等。
（二）气滞血瘀
【证候】胁胀痛或刺痛，面色青黯，或见赤缕红丝；肝掌，乏力，形体消瘦，舌苔厚腻，舌质紫黯，或有瘀斑，脉细涩或弦细。
【分析】肝主血，肝血瘀阻则胁痛不适，面色青黯，或可见赤缕红丝，肝掌；肝病及脾则乏力，形体消瘦；舌质黯或有瘀斑，脉细涩为气滞血瘀之象。
【治法】疏肝理气，活血化瘀。
【方药】血府逐瘀汤（《医林改错》）加减。
瘀血化热，口干少津烦躁加石斛、酸枣仁；疼痛明显加延胡索、五灵脂、蒲黄；水湿内停加泽泻、猪苓、茯苓；胁肋有痞块，加龟板、鳖甲、牡蛎。
（三）肝肾阴虚
【证候】面色黧黑，精神疲乏，形体消瘦，青筋暴露，蜘蛛痣明显，心烦失眠，食纳差，大便黑色或溏泻灼肛，或便干，小便少，舌红少苔，脉弦细数。
【分析】肝肾阴液亏虚，血液枯凅停滞，则面色黧黑，青筋暴露，蜘蛛痣；气血不足则精神疲乏，形体消瘦；虚阳上扰，则口燥咽干，失眠多梦，五心烦热；阴血不足，脉道失却充盈故脉细小，虚热于内则脉弦数。
【治法】滋补肝肾。
【方药】一贯煎（《续名医类案》）加减。
口干少津加石斛；腹胀甚加莱菔子、大腹皮；烦躁失眠加酸枣仁、地骨皮、夜交藤；齿鼻衄血加仙鹤草、白茅根；阴虚阳亢加生牡蛎、白芍；血瘀甚加莪术、三棱、茜草。
（四）脾肾阳虚
【证候】腹部胀满，下肢水肿，凹陷不起，形寒肢冷，蜷卧，神疲倦怠，小便清长，大便溏薄，舌体胖大，有齿印，苔白，脉沉紧或乏力。
【分析】肾藏元阳，是人体阳气的根本，肝病日久，病可由阳转阴，由热化寒，或素体阳虚之人，日久阳气更伤，由脾阳不足到脾肾阳虚。脾肾阳虚，机体失于温养，则形寒肢冷，蜷卧；阳气不能温养神气则神疲倦怠；脾失健运，水谷不化则腹胀便溏亦可见泻下清谷；脾肾均主水液之代谢，水液代谢异常，水气泛溢则小便清长或不利，下肢水肿或全身水肿，舌质淡胖有齿印；脉紧为有水，沉为主里，弱为阳气鼓动无力之故。
【治法】温阳健脾、行气利水。
【方药】金匮肾气丸（《金匮要略》）加减。
阳虚水泛较甚加胡芦巴、干姜、猪苓；便溏加炒薏苡仁、炒扁豆；胁腹痛胀加郁金、青皮等。
（五）湿热蕴结
【证候】腹部痞硬有块，或胁肋胀满疼痛，面目、皮肤发黄，黄色鲜明，小便黄或短少，大便不畅，舌红，苔黄腻，脉弦数。
【分析】肝硬化瘀血于内则腹部痞硬有块，或胁肋胀满疼痛；湿从内生 ，郁而化热，熏蒸肝胆，以致胆液外泄，透发于外而为皮肤面目发黄；湿热下注故小便黄或短少，大便不畅；舌红，舌苔黄腻，脉弦数或滑数为湿热蕴结之象。
【治法】清利湿热。
【方药】龙胆泻肝汤（《医方集解》）加减。
黄疸明显加郁金，并加重茵陈用量；痰火内闭、肝风内动，症见狂言乱语，烦躁不安等，轻者加竹茹、半夏、白芍、莲心、牡蛎，重者加犀牛角（可用水牛角代替）、生地黄、牡丹皮或用安宫牛黄丸。
（六）水湿内阻
【证候】腹胀如鼓，按之坚满，四肢水肿，凹陷不起，胁肋胀痛，胸闷纳呆，恶心欲吐，小便短少，大便稀溏；舌淡，苔白腻，脉沉。
【分析】脾为水液运行之枢纽，肝病及脾，水液运行障碍，水气充满于腹部，则腹胀如鼓，按之坚满；水气泛溢则四肢水肿，凹陷不起；肝郁血瘀则胁肋胀痛，亦可见胁下肿块；脾失健运则胸闷纳呆，恶心欲吐，大便稀溏；舌淡，苔白腻，脉沉为水湿内阻之象。
【治法】健脾行水。
【方药】实脾饮（《重订严氏济生方》）加减。
阳虚明显，形寒肢冷加附子、桂枝；水湿较重而病人体质尚可，正气不甚虚，加大戟、甘遂、芫花。
二、名家验案·妙方解析
（一）孔伯华治疗肝硬化验案（《现代名中医类案选》）
关某，男。
肝郁已久，邪气内逆，气运闭塞，使脾土受湿而不能制水，小溲极少而赤，大便溏秘不匀，皮肤黯黑，目白睛浑黄，唇紫而焦，舌苔白腻，形冷，痞满腹胀，腿肢微肿，气机不畅，俯时尤甚，右侧胸膺胁际环引腰肢均感刺痛。西医诊为“肝硬化”、“脾脏大”，治之数月未效。近呈臌胀之象，腹隆起而腰挺直不能俯偻，脉弦滑而数，亟宜柔肝化瘀，和中利水，化湿清热以建中州，而兼顾肾气治之。
【处方】荆三棱15g，蓬莪术15g，炒二丑各9g，北细辛15g，川椒目15g，生桃仁9g，赤小豆30g（布包煎），干百合15g（苏叶21g同水煨），瞿麦12g，萹蓄12g，茯苓皮9g，旋覆花12g，（布包煎），代赭石12g，川萆薢12g，生知柏各9g，汉防己9g，煨木香45g，犀黄丸9g（冲服），禹余粮丸9g（冲），金匱肾气丸3g（布包煎）。水煎温服，早、晚各1次。
共诊30余次，服药114次，所患基本痊愈，后经医院检查，脾大已消，肝脏功能恢复正常。
【解析】《金匮要略·水气病》篇云“血不利则为水”，本案患者肝郁日久，气滞血瘀，故右侧胸膺胁际感刺痛；肝病及脾，脾土受湿而不能制水，则痞满腹胀，腿肢微肿，大便溏秘不匀，水湿不化久而化热则小溲极少而赤，目白睛浑黄。本案为湿、热、瘀、虚错杂，孔氏治以柔肝化瘀、和中利水、化湿清热，患者终能获愈。
（二）关幼波治疗肝硬化验案（《关幼波临床经验选》）
史某，男，22岁。
患者3个月前发现肝脾大，肝硬化，脾功能亢进而行脾切除术。近1个月来腹部胀大，有腹水，恶心，鼻衄，牙龈溢血，胸闷，腹胀，饭后胀甚，午后低热，378～385℃，夜间烦躁不眠，大便稀，每日行4～6次，小便黄少。腹部膨隆，腹围86 cm；腹水征明显，下肢不肿。化验室检查：黄疸指数6 U，胆红素513μmol/L（03 mg％），球蛋白255g/L，舌质红，脉弦数。
中医辨证：阴虚血热，肝郁抑脾，运化无权，中焦水停，以致腹满便泄。
治法：养阴凉血，柔肝理脾，行水利湿。
【处方】银柴胡3g，青蒿45g，白薇10g，赤白芍各10g，地骨皮10g，牡丹皮10g，生知柏各10g，秦艽12g，白茅根30g，连翘15g，白僵蚕10g，蝉蜕10g，鳖甲10g，生牡蛎18g，炒枳壳6g，川厚朴45g，泽泻10g，茯苓皮20g，猪苓10g，冬瓜皮子各15g，抽葫芦18g，鲜水葱24g。
以上方为主，随证略有加减，共服药54剂，患者腹泻渐止，鼻衄明显好转，食欲正常，体温平稳，查腹水消失，腹围65 cm，肝未触及，复查黄疸指数5 U，胆红素1197μmol／L（07mg％），麝浊8 U，白蛋白289g/L，球蛋白170g／L，出院门诊继续观察。
【解析】肝硬化患者因湿热之毒久蕴，肝气不舒，肝郁抑脾，水湿运化无权故腹部胀大，腹水内停；脾虚不运则腹胀，饭后胀甚，大便稀溏。又因行脾切除术后，手术耗伤阴血，则发为阴虚血热故午后发热，夜间烦躁不眠。关氏以清骨散合青蒿鳖甲汤为基础，以养阴透泄阴分之伏热；以白芍、枳壳、川朴以疏肝理脾，以白茅根、茯苓皮、猪苓、冬瓜皮以渗利水湿。药后阴复热退，水利肿消，患者病情好转。
（三）刘渡舟治疗肝硬化验案（《刘渡舟临证验案精选》）
（1）丁某，男，43岁。
胁痛3年，腹膨胀而满3个月，经检查诊为“肝硬化腹水”，屡用利水诸法不效。就诊时，见：腹大如鼓，短气撑急，肠鸣漉漉，肢冷便溏，小便短少，舌质淡，苔薄白，脉沉细。诊为阳虚气滞，血瘀水停。
【处方】桂枝10g，生麻黄6g，生姜10g，甘草6g，大枣6枚，细辛6g，熟附子10g，丹参30g，白术10g，三棱6g，
服药30剂，腹水消退，诸症随之而减，后以疏肝健脾之法，做丸善后。
