9.糖尿病肾病
糖尿病可通过不同途径损伤肾脏，可以累及肾脏所有的部位，如肾小球、肾血管、肾间质，医学上常称肾小球硬化、小动脉性肾硬化、细菌感染引起的肾盂肾炎。因为肾小球硬化与糖尿病有直接的关系，故专门把它称为糖尿病肾病。糖尿病肾病的发生率在1型糖尿病中为33%～44%，在2型糖尿病中为15%～60%。
有哪些发病原因
肾脏是糖尿病微血管病变最常受累的器官之一，目前研究发现，糖尿病肾病的发病主要与遗传、糖代谢紊乱、血小板功能亢进等有关。
导致糖尿病肾病的可能危险因素
血糖控制较差，即空腹血糖超过8.3毫摩尔/升，餐后2小时血糖超过10毫摩尔/升。
糖尿病病程（青春期以后的年限）约80%有持续性微量蛋白尿的1型糖尿病患者10～15年后达临床蛋白尿期，大部分2型糖尿病患者在诊断糖尿病不久后就会发现微量蛋白尿和临床肾病。
增高的尿蛋白排泄量。
高血压及高血压的家族史。
心血管疾病的家族史。
摄入高蛋白。
长期吸烟。
有哪些症状
早期肾功能改变：即肾小球滤过率增高，滤过分数也增加，往往伴肾脏肥大。
蛋白尿：开始为间断性蛋白尿，以后转为持续性。早期为选择性蛋白尿，以后转为非选择性蛋白尿。可伴管型、镜下血尿、白细胞尿，但肉眼血尿少见。
水肿与肾病综合征：当尿蛋白>3.5克/天时，就可出现明显水肿。5%～10%的患者表现为肾病综合征，即大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿。其预后较差。
高血压：1型糖尿病多于晚期才出现高血压，2型糖尿病任何时期均可出现高血压。高血压能加速糖尿病肾病的发展。
肾功能衰竭：当病变加重，肾小球滤过率低于正常的1/3时，可出现氮质血症。部分病人肾功能呈进行性恶化而进入终末期肾衰。有明显氮质血症的糖尿病患者，可有轻度至中度的贫血。
此外，糖尿病肾病晚期多伴有肾外症状，如心血管病变、视网膜病变及外周神经病变等表现。
如何早期诊断
微量白质蛋白尿检测：在临床蛋白尿出现前，尿白蛋白排泄已呈亚临床性增高，称为微量白蛋白尿。在6个月内收集3次24小时尿标本，若3次中有2次尿白蛋白排泄率为20～200微克/分钟或收集尿标本3次以上，其平均值为20～200微克/分钟则可确定为持续性微量白蛋白尿。胰岛素依赖型糖尿病患者中，20%10年内将发展为临床糖尿病肾病。在确定尿白蛋白排泄率增高时要除外其他原因，如肾炎、泌尿系感染、酮症酸中毒、原发性高血压和心力衰竭等。
微量转铁蛋白尿：尿微量转铁蛋白测定对糖尿病的早期诊断，较微量白蛋白尿更敏感。
血、尿β2-微球蛋白检测：糖尿病肾病早期肾小管受累时，尿中β2-微球蛋白排泄量增多。
哪些表现提示可能有糖尿病肾病
夜尿增多。
水肿。
高血压。
有间断或持续尿蛋白出现，说明已是糖尿病肾病Ⅲ期。
如何分期
肾小球滤过率增高（约150毫升/分钟），肾体积增大，肾血流量、肾小球毛细血管灌注压及内压增高。肾小球基膜和系膜正常。经适当治疗可恢复。
即正常白蛋白尿期。肾小球滤过率正常或增高，尿白蛋白排出率正常（小于20微克/分或30毫克/24小时），运动或应激后排泄增加，祛除诱因后恢复正常。肾小球基膜增厚、系膜基质增加。血压多正常。
早期糖尿病肾病。肾小球滤过率大致正常，尿白蛋白排出率持续高于正常（20～70微克/分钟或70～200毫克/24小时），血压轻度升高。肾小球基膜增厚和系膜基质明显增加，已有肾小球结节型和弥漫型病变及小动脉玻璃样变，并已开始出现肾小球荒废。这一期患者血压轻度升高，降低血压可部分减少尿微量白蛋白的排出。
临床糖尿病肾病。尿蛋白定量持续大于0.5克/24小时为非选择性蛋白尿，严重者尿蛋白大于3.5克/24小时，出现低白蛋白血症、水肿和高血压，往往伴不同程度的氮质潴留和糖尿病眼底病变。肾小球基膜进一步增厚，系膜基质进一步增加，肾小球荒废。
即终末期肾功能衰竭。尿蛋白排泄量因肾小球荒废而减少，肾小球滤过率小于10毫升/分钟，伴高血压、低白蛋白血症、水肿，血肌酐、尿素氮升高，食欲减退，恶心呕吐和贫血，代谢性酸中毒，低血钙和高血钾，可继发尿毒症性神经病变和心肌病变。
与原发性肾小球疾病如何鉴别
原发性肾小球疾病有不同程度的水肿、蛋白尿、血尿、管型，肾功能正常或下降，但无糖尿病史，血糖多正常。
与肾性糖尿如何鉴别
肾性糖尿是近端肾小管对葡萄糖再吸收功能减低而引起的疾病，又称家族性肾性糖尿病，较少见，其临床特点为经常持续糖尿，常有家族史，但空腹血糖及糖耐量试验均正常。
西医如何治疗
控制血糖：积极采取饮食、运动、药物和血糖监测等多种手段尽可能使患者的糖化血红蛋白小于6.5%，空腹血糖低于6.0毫摩尔/升，餐后2小时血糖小于7.8毫摩尔/升。
在糖尿病肾病早期，可给予口服抗糖尿病药物。
磺脲类降糖药：慎用格列本脲（优降糖）、格列齐特（达美康）。可选用格列吡嗪（美吡达）和第3代磺脲类格列美脲。格列喹酮（糖适平）除口服吸收快外，不增加肾脏负担，适合于早、中期糖尿病肾病患者，但仍然不适合中度以上肾功能不全的患者。
α-糖苷酶抑制剂：能减轻餐后高血糖，不引起肌酐升高，在糖尿病肾病肾功能正常和轻度肾功能不全时可应用。但明显肾功能不全时常伴有胃肠道症状，可加重不良反应。
二甲双胍：仅有轻度的肾功能不全时即应严格禁止使用。
胰岛素：对单纯饮食或口服降糖药控制不好或已有肾功能不全和氮质血症的患者应尽早使用胰岛素治疗。一般来说，有明显糖尿病肾病者，最好能用胰岛素治疗，血糖控制比较理想而又不增加肝、肾负担。但应根据血糖和肌酐清除率及时调整剂量，防止低血糖。
原则上首选短效胰岛素，其次是中效胰岛素，禁止使用长效胰岛素。
对血糖波动大、不稳定的1型糖尿病肾病患者，应使用胰岛素泵或多次短效胰岛素注射，进行胰岛素强化治疗。
控制血压：糖尿病患者血压应控制在130毫米汞柱/80毫米汞柱以下，进入临床肾病期的患者更应注意严格控制血压。目前常用于糖尿病肾病降压治疗的药物有血管紧张素Ⅱ转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钙通道阻断剂、利尿剂和β受体阻滞剂等。
中医如何辨证治疗
阴虚燥热型
主症：口干舌燥，尿多色黄，舌红无苔或黄，脉数细。见于糖尿病肾病初期。
治则：滋阴清热，生津止渴。
处方：生石膏30克，知母10克，甘草10克，粳米15克，人参6克。
肝肾阴虚型
主症：头晕，耳鸣，腰酸膝软，尿少，舌红苔少，脉细弦数。多见于糖尿病肾病伴高血压者。
治则：滋补肝肾。
处方：当归15克，白芍12克，丹皮9克，茯苓15克，泽泻12克，山萸肉12克，生地20克，熟地12克，枸杞子12克，白菊花9克，益母草20克，白茅根15克。
气阴两虚型
主症：神疲乏力，腰酸膝软，心悸气短，口渴欲饮，尿频量多，舌尖红，苔白，脉沉细数。
治则：养气生津，滋阴润燥。
处方：人参（另煎）10克，麦冬10克，五味子10克，生石膏30克，熟地15克，知母10克，怀牛膝15克。
阴阳两虚型
主症：面黑憔悴，形寒肢冷，或五心烦热，尿频失禁，或尿量短少，阳痿，下肢水肿，舌淡而暗，苔白而干，脉沉细无力，或伴恶心、呕吐。见于糖尿病肾病晚期。
治则：滋补阴虚，滋肾固精。
处方：生地10克，巴戟天10克，山萸肉15克，炮附子（先煎）6克，石斛12克，肉苁蓉15克，五味子6克，肉桂6克，茯苓15克，麦冬10克，石菖蒲6克，远志6克，生姜3克，大枣3枚，薄荷3克。
有哪些单验方
黄芪、玉米须、糯稻根各30克，炒糯米10克。煎水代茶，分数次饮。每日1剂，连服3个月。定期查尿常规。若尿蛋白消失，可隔1～2日服1剂。尿蛋白量少者服半年，量多者服1年。适用于气虚型糖尿病性肾病，症见神疲乏力，面色萎黄无华，尿蛋白日久不消者。
地肤子15克，水蛭粉3～15克（装入胶囊），山药30克，菟丝子15克，黄芪30克，茯苓20克，覆盆子15克。水煎（水蛭除外）2次，早晚分服。水蛭粉装入胶囊，分2次送服。适用于肾气虚衰型，症见腰痛肢软，神疲乏力，尿有蛋白等。
黄芪50克，赤芍25克，川芎、当归、鸡内金、苍术各15克，桃仁、红花、大黄各6克，桑寄生30克。适用于气虚血瘀型，症见尿蛋白、乏力、面色萎黄等。
太子参、黄芪各30克，元参、麦冬、枸杞子各12克，丹参、石斛各15克，泽兰10克，知母6克，陈皮5克。水煎服，每日1剂。
有哪些外治疗法
川椒、红花、苍术、防风、羌活、独活、麻黄、桂枝、细辛、艾叶各25克。
加水煎煮15分钟，将药液倒入水桶中，待温时将双脚浸入水中，然后渐加热水，至水满为止，共浸泡40分钟，使周身出汗，每日1次，10次为1个疗程。用于有氮质血症者，糖尿病足患者慎用。
独头大蒜1个，栀子3～7粒，盐少许。将三者共捣烂，摊在纸上，贴脐，每日换药1次，1周为1个疗程。用于小便不通者。
有哪些饮食宜忌
肾功能正常的糖尿病肾病患者，饮食蛋白摄入量为每日每千克体重0.8克，当肾小球滤过率下降后，饮食中蛋白的摄入量进一步降至每日每千克体重0.6克，可能对某些患者更有利。
患者进规定饮食，感觉饥饿难忍，可用煮过多次的菜泥以充饥。
限制盐的摄入量，食盐有增高糖尿患者餐后血糖的作用，进而增加胰岛负担。
严格限制白糖、麦芽糖的摄入，少食精粉、精米。
食糙米面、果胶等含粗纤维多的食物，以增加胃肠蠕动，延缓消化吸收，利于控制高血糖。
选用黄瓜、萝卜、西瓜的内皮，既可充饥解渴，又能补充多种维生素。
常用食物有南瓜、冬瓜、苦瓜、山药、黄鳝，还可少量食用新鲜瘦肉、鱼、蛋类，这些食物含有丰富的必需氨基酸，是保持营养中蛋白质代谢所需的原料。
忌烟酒，少食油腻、煎炸食物。
注意防止发生营养不良
防止营养不良的关键是保证病人起码蛋白质摄入量及足够热量，患者蛋白质摄入量不能低于每日0.6千克，热量需达每千克体重128千焦，肥胖或老年患者热量可略少。总热量中脂肪供热应占25%—30%，蛋白质供热约占10%，其余热量由糖类氧化供给。目前还推荐同时补充必需氨基酸底物a—酮酸，以补充必需氨基酸，同时还能降低血尿素氮浓度和可能延缓肾衰竭的进展。
有哪些食疗方
活鲫鱼2条（100克左右），地榆15～30克，鲜土大黄10～15克。
鱼洗净，与上述中药同煮沸，睡前半小时吃鱼喝汤。每日1剂，5天为1个疗程。适用于各型糖尿病肾病。
黑芝麻、核桃仁各500克为一料。每次各10克，以温开水送服，服后嚼大枣3枚，每日3次，定期检查尿常规。若尿蛋白消失，可于1～2周后适当减量，如减至每日2次。适用于各型糖尿病肾病。
蜈蚣1条，鸡蛋1个。蜈蚣去头烘干研为细末，鸡蛋开一小口，将蜈蚣粉纳入鸡蛋内并搅匀，外用湿纸及黄土包裹煨熟，剥壳吃蛋，每日1个，1周为1个疗程。如尿蛋白未退，再服1个至数个疗程。两疗程中间相隔3日。
吃蛋期间应将蛋计入每日摄入的总热量内。若有高脂血症者不宜服用。
山药30克，莲子10克，芡实15克，粳米100克。将山药、芡实切碎加水适量煎汁，取汁与莲子、粳米同煮成稀粥食用。用于本病蛋白尿明显者。
在日常生活中应注意哪些问题
根据血糖、尿糖、体重、活动情况，计算每日摄入总热量，按医生制定的食谱进食，严格限制主食量，适当限制副食量。
根据病情合理安排生活，决定活动量。重症患者卧床休息，轻、中型患者可自由活动，以不过于疲劳为度。运动要循序渐进，不可突然加大运动量，宜在注射胰岛素30～90分钟内进行，注射胰岛素2小时后，不要过多活动。肥胖者适当减轻体重，有利于治疗。
糖尿病肾病患者免疫功能低下，微血管受累，局部循环障碍，皮肤抵抗力差，加上患者生活自理能力较弱，要保持床铺平整、清洁、干燥，保持空气清新。
注意个人卫生，勤剪指甲，穿宽松柔软的内衣、袜子，防止皮肤损伤及感染发生。
按摩受压部位，用温水擦浴全身，每周1次。
注重足部护理，保持温暖、干燥，经常按摩，促进血液循环。
延缓糖尿病发生、发展有哪些措施
早期发现、诊断糖尿病，正确治疗糖尿病，严格控制全天血糖在正常水平。
定期监测，及时发现微量白蛋白尿。
控制血压的昼夜节律和高血压。
透析及肾或胰肾联合移植治疗。
避免损害肾脏的各种因素，如脱水者及时补充液体，少用或不用对肾脏有损害的药物，尽量减少各种造影剂的使用等。
戒烟。
预后如何
本病预后多不良，由于其肾脏损害为慢性进行性损害，出现临床症状较晚，一般出现蛋白尿时，病程多在10年以上。糖尿病一旦出现持续性蛋白尿，其肾功能将不可遏制地进行性下降。约25%的病人在6年内，50%的病人在10年内，75%的病人在15年内发展为终末肾功能衰竭。
糖尿病肾病的预后与其肾脏病理改变性质有关，弥漫型较结节型糖尿病肾病易进展至尿毒症。
如何预防
在保证机体合理需要的情况下，应限制盐、高蛋白、脂肪及糖的摄入，应以低脂、优质蛋白饮食为主。饮食以适当米、麦、杂粮，配以蔬菜、瘦肉、鸡蛋等，进食应定量定时。
戒烟酒、浓茶和咖啡。
保持心态平和，避免不良情绪刺激。
避免过度劳累，节制性生活，进行适当体力运动。
10.乙型肝炎病毒相关性肾炎
乙型肝炎病毒相关性肾炎是指乙肝病毒直接或间接诱发的肾小球肾炎。我国是乙肝病毒感染的高发区，人群乙肝病毒携带率一般在15%左右，乙型肝炎病毒感染之后，肾炎的发生率占肾小球肾炎的10%～65%。
有哪些症状
本病可见于任何年龄，但以学龄儿童多见，最小者15个月。男性患者明显多于女性。
本病起病多隐袭，约半数患者可无明显自觉症状，多在普查或因其他疾病做尿检查时发现有血尿或/和蛋白尿。部分患者可以肾炎或肾病综合征起病，多有水肿和疲乏无力，严重者可出现腹水。少数患者于肝炎病程中发现尿异常。早期病例，特别是儿童，血压和肾功能大多数在正常范围。晚期病例少数患者可发展至终末期肾功能衰竭。大多数患者肝功能正常，部分患者可合并慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化及暴发性肝炎而出现相应的临床表现。
应做哪些检查
尿液检查：常规检查可见蛋白尿、血尿及白细胞尿。
生化检查：可有肝功能异常，转氨酶升高，血浆白蛋白降低，血浆球蛋白升高。
免疫检查：
乙肝病毒抗原血症。
低补体血症和冷球蛋白血症。
血清IgG、IgA可增高。
肾活检：在肾组织中证实乙肝病毒或其抗原的沉积。
如何诊断
血清乙肝病毒抗原阳性。
患肾小球肾炎并可除外狼疮性肾炎等继发肾小球疾病。
肾组织切片中找到乙肝病毒抗原。
