第13章 水、电解质代谢和酸碱平衡失常 (2)
【服用方法】煎药时加入生姜18g，乌梅2g；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药3～5个疗程。
【配伍技巧】若不思饮食者，加山楂、麦芽，以消食健脾和胃；若肾虚者，加巴戟天、补骨脂，以温补阳气；若脘腹胀闷者，加厚朴、枳实，以行气除胀；若耳鸣者，加鹿茸、巴戟天，以益肾聪耳等。
【药物功效】方中桂枝、干姜，温暖脾肾，化生阳气。人参补益中气。白术健脾益气燥湿。茯苓健脾益气渗湿。海马、蛤蚧，温补心肾，摄纳宗气。生姜、半夏，醒脾燥湿化痰。陈皮理气化痰。乌梅兼防化痰药伤阴。炙甘草益气和中，并调和药性。
（七）心肺气虚，瘀血阻滞证
【病证表现】
1.主要症状头晕目眩，心悸，呼吸困难。
2.辨证要点口淡不渴，舌质暗淡瘀紫，苔薄白，脉沉涩。
3.可能伴随的症状动则气喘，或皮肤肿胀，或头痛，或皮肤弹性下降，或胸闷，或嗜卧，或烦躁，或咳嗽，或咳痰不利等。
【治则与选方】补益心肺，活血化瘀；可选用四君子汤、海蛤汤与蛭虻归草汤合方。
【处方用药】人参9g茯苓9g炙甘草9g白术9g海马10g蛤蚧1对水蛭6g虻虫3g当归15g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药3～5个疗程。
【配伍技巧】若呼吸困难者，加麻黄、杏仁，以宣降肺气；若动则气喘者，加大人参用量，再用黄芪，以补益中气；若烦躁者，加远志、石菖蒲，以开窍安神等。
【药物功效】方中人参、白术，健脾益气，化生气血。茯苓健脾益气，宁心安神。海马、蛤蚧，温补心肾，摄纳宗气。水蛭、虻虫，破血逐瘀。当归益血，兼防破瘀药伤阴。炙甘草益气和中，并调和药性。
（八）痰热扰心，肝郁生风证
【病证表现】
1.主要症状心神恍惚，抽搐。
2.辨证要点口苦口腻，因情绪异常加重，舌质红，苔黄厚腻，脉沉弦或沉滑。
3.可能伴随的症状烦躁不安，或惊厥，或心胸烦热，或牙关紧，或四肢肌肉抽搐，或焦虑，或失眠多梦等。
【治则与选方】清热化痰，疏肝解郁，息风止痉；可选用小陷胸汤、四逆散与牵正散合方。
【处方用药】黄连3g半夏12g全瓜蒌30g柴胡12g枳实12g白芍12g全蝎6g白附子6g白僵蚕6g炙甘草12g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药2～4个疗程。
【配伍技巧】若心神恍惚者，加冰片、远志、石菖蒲，以开窍安神；若抽搐者，加蜈蚣、胆南星，以息风化痰止痉；若口苦者，加大黄连用量，再用黄芩，以清热燥湿化痰；若烦躁不安者，加琥珀、磁石，以重镇安神等。
【药物功效】方中黄连清热燥湿。半夏燥湿化痰。全瓜蒌清热化痰。柴胡疏肝解郁，枳实降泄浊气。白芍柔肝缓急。全蝎、白附子、白僵蚕，息风止痉。炙甘草益气和中，并调和药性。
（九）心脾阳虚，水气浸淫证
【病证表现】
1.主要症状嗜睡，不思饮食，肌肉肿胀。
2.辨证要点口淡不渴，因活动加重，手足不温，舌质淡，苔白厚腻，脉沉弱。
3.可能伴随的症状倦怠乏力，或表情淡漠，或恶心，或头痛，或神志错乱，或谵语等。
【治则与选方】健脾益心，温补阳气，利水消肿；可选用桂枝人参汤、真武汤与安神定志丸合方。
【处方用药】桂枝12g白术9g干姜9g炙甘草12g生姜9g附子5g人参15g茯苓15g茯神15g远志15g石菖蒲8g龙齿8g。
【服用方法】朱砂1g研末冲服；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药4～5个疗程。
【配伍技巧】若嗜睡者，加黄芪、山药，以益气健脾；若不思饮食者，加山楂、麦芽，以消食和胃；若肌肉肿胀者，加泽泻、瞿麦，以利水消肿；若苔厚腻者，加苍术、厚朴，以芳香醒脾燥湿；若恶心者，加大生姜用量，再用陈皮，以降逆和胃等。
【配伍技巧】方中人参大补元气，养心安神。附子温壮阳气。桂枝温通阳气。白术健脾制水。茯苓健脾利水。生姜发散水气。白芍益血，兼防利水药伤阴。龙齿重镇安神。茯神宁心安神。远志、石菖蒲，化痰开窍安神。朱砂助龙齿重镇安神。炙甘草益气和中，并调和诸药。
医案助读
孙某，女，49岁，郑州人。主诉在1年前出现倦怠乏力，表情淡漠，恶心，不思饮食，皮下组织肿胀，头痛，嗜睡等，经检查未发现明显器质性病变，有的疑为功能性消化不良，有的疑为内分泌失调，有的疑为抑郁症等，多次服用中西药，可治疗效果不理想，近因病证加重而前来诊治。检查尿钠24mmol/L，诊断为慢性水过多和水中毒。刻诊：嗜睡，恶心，不思饮食，因活动加重肌肉肿胀，倦怠乏力，表情淡漠，头痛，口淡不渴，手足不温，舌质淡，苔白厚腻，脉沉弱。辨为心脾阳虚，水气浸淫证，治当健脾益心，温补阳气，利水消肿；给予桂枝人参汤、真武汤与安神定志丸合方：桂枝12g，白术10g，干姜10g，炙甘草12g，生姜10g，附子5g，红参15g，茯苓15g，山楂24g，远志15g，石菖蒲8g，龙骨8g，朱砂（研末冲服）1g。6剂，水煎服，每日1剂，每日3服。二诊：肌肉肿胀减轻，以前方6剂。三诊：倦怠乏力好转，以前方6剂。四诊：恶心止，以前方6剂。五诊：头痛解除，以前方6剂。六诊：诸证悉除，以前方6剂。为了巩固治疗，以前方6剂。随访半年，一切尚好。
用方提示：根据嗜睡、表情淡漠辨为心气虚，再根据不思饮食、恶心辨为脾胃气虚，因口淡不渴、手足不温辨为阳虚，又因肌肉肿胀辨为水气浸淫，以此辨为心脾阳虚，水气浸淫证。方以桂枝人参汤健脾益气，温补阳气，以真武汤温阳利水消肿，以安神定志丸养心安神定志，加山楂消食和胃。方药相互为用，以奏其效。
第二节 钾代谢失常
钾代谢失常必然引起维持细胞的正常代谢与酸碱平衡、细胞膜的应激性和心肌功能紊乱。钾代谢失常的病理变化主要有钾缺乏和低钾血症，高钾血症。
一、西医诊断及治疗方法
（一）钾缺乏和低钾血症
【病因病理】
1.病因
（1）缺钾性低钾血症：摄入钾不足，排出钾过多。
（2）转移性低钾血症：因细胞外钾转移至细胞内引起。
（3）稀释性低钾血症：水过多和水中毒。
2.病理
（1）缺钾性低钾血症：体内总钾量、细胞内钾和血清钾浓度降低。
（2）转移性低钾血症：体内总钾量正常，细胞内钾增多，血清钾浓度降低。
（3）稀释性低钾血症：血钾浓度相对降低，机体总钾量和细胞内钾正常。
【临床表现】
1.缺钾性低血钾
（1）骨骼肌症状：以疲乏，软弱，全身性肌无力，肢体瘫痪，或呼吸困难，吞咽困难，麻木，疼痛，肌纤维溶解、坏死、萎缩和神经退变等为主要表现。
（2）消化系统症状：以恶心，呕吐，不思饮食，腹胀，便秘等为主要表现。
（3）中枢神经系统症状：以精神萎靡不振，反应迟钝，定向力障碍，嗜睡，昏迷等为主要表现。
（4）其他症状：以心悸，胸闷，口渴，多饮，夜尿多等为主要表现。
2.转移性低血钾血症以发作性软瘫，肢体软弱，以下肢为主等为主要表现。
【检查与诊断】
1.实验室检查血清钾＜3.5mmol/L，表示钾丢失达总量的10％以上。
2.诊断根据临床表现与检查结果而诊断为钾缺乏和低钾血症。
【治疗方法】
1.食物补钾可选用肉、青菜、水果、豆类等。
2.药物补钾可选用******，或选用枸橼酸钾，或选用醋酸钾，或选用谷氨酸钾等。
3.注意事项补钾要适量，切不可盲目补钾。
（二）高钾血症
【病因病理】
1.病因
（1）钾过多性高钾血症：摄入钾过多，肾排钾减少。
（2）转移性高钾血症：因细胞内钾释放或转移至细胞外引起。
（3）浓缩性高钾血症：失血，失水，休克等。
2.病理
（1）钾过多性高钾血症：机体钾总量增多致血清钾过高。
（2）转移性高钾血症：组织破坏，细胞膜转移功能障碍。
（3）稀释性低钾血症：血液浓缩而钾浓度相对升高。
【病证表现】以心悸，或心痛，胸闷，皮肤苍白，湿冷，麻木，酸痛，疲乏，四肢松软性瘫痪，动作迟钝，嗜睡等为主要表现。
【检查与诊断】
1.实验室检查血清钾浓度＞5.5mmol/L。
2.诊断根据临床表现与检查结果而诊断为高钾血症。
【治疗方法】
1.对抗钾的心脏抑制作用
（1）乳酸钠或碳酸氢钠：可选用11.2％乳酸钠液60～100ml（或4％～5％碳酸氢钠100～200ml）静脉滴注。
（2）钙剂：可选用10％葡萄糖酸钙10～20ml加等量25％葡萄糖液，缓慢静脉注射。
（3）或选用高渗盐水，或选用葡萄糖和胰岛素，或选用β受体激动药等。
2.促进排钾
（1）经肾排钾：可选用呋塞米，或选用依他尼酸等。
（2）经肠排钾：可选用口服聚磺苯乙烯10～20g，每日分2～3次服；或选用口服25％山梨醇，每次20ml，每日分2～3次服。
（3） 透析疗法。
二、中医辨证与选方用药
（一）肺肾气微，血虚寒凝证
【病证表现】
1.主要症状全身性肌无力，肢体瘫痪，呼吸困难。
2.辨证要点倦怠乏力，面色不荣，舌质淡，苔薄白，脉沉弱。
3.可能伴随的症状动则气喘，或腰酸腿软，或耳鸣，或肢体麻木，或肢体骨节疼痛，或头晕目眩，或畏寒怕冷等。
【治则与选方】补益肺肾，温阳散寒；可选用海蛤汤与当归四逆汤合方。
【处方用药】海马10g蛤蚧1对当归9g桂枝9g白芍9g细辛9g炙甘草6g通草6g大枣25枚。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药2～3个疗程。
【配伍技巧】若气虚者，加人参、黄芪，以补益中气；若血虚者，加阿胶、熟地黄，以滋补阴血；若寒甚者，加附子、干姜，以温阳散寒；若腰酸腿软者，加杜仲、牛膝，以强健筋骨；若肢体疼痛者，加乳香、没药，以活血止痛等。
【药物功效】方中海马、蛤蚧，补益肺肾，摄纳宗气。当归补血活血，通利经脉。桂枝温阳通经，散寒止痛。白芍养血和营，缓急止痛，助当归补血养血。细辛温通经脉，助桂枝散寒止痛。通草通利血脉，兼制桂枝、细辛辛燥伤阴。大枣、炙甘草，补益中气，健脾和胃，生化气血，并调和药性。
（二）心脾气虚，瘀血阻滞证
【病证表现】
1.主要症状全身性肌无力，肌肉萎缩，肢体疼痛，吞咽困难。
2.辨证要点倦怠乏力，痛如针刺，舌质暗淡瘀紫，苔薄白，脉沉涩。
3.可能伴随的症状面色晦暗，或肢体麻木，或动则气喘，或骨节疼痛，或头晕目眩，或肌肉坏死等。
【治则与选方】补益心脾，活血化瘀；可选用四君子汤与温经汤合方。
【处方用药】人参9g茯苓9g炙甘草9g白术9g吴茱萸9g当归6g川芎6g白芍6g桂枝6g阿胶6g生姜6g牡丹皮6g半夏12g麦冬24g。
【服用方法】阿胶烊化冲服；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药2～3个疗程。
【配伍技巧】若心悸者，加酸枣仁、黄芪，以益气安神；若肌肉萎缩者，加大人参、当归用量，再用黄芪，以益气补血；若瘀甚者，加桃仁、红花，以活血化瘀；若不思饮食者，加山楂、麦芽，以消食和胃；若肢体疼痛者，加桂枝、黄芪、乳香、没药，以益气通阳，活血止痛等。
