１．卵巢黄体破裂（１）本病无停经史，尿ＨＣＧ阴性。
（２）月经中期或前期，突然出现下腹剧痛，伴有持续性坠痛，有里急后重感。腹腔内出血多时可出现移动性浊音阳性，甚至休克。
盆腔检查附件区或后穹隆膨胀，有时可触及增大的卵巢，后穹隆穿刺抽出不凝固血液。
２．卵巢巧克力囊肿破裂（１）有痛经史、无停经史，尿妊娠试验阴性。
（２）疼痛突然发生，伴恶心呕吐和肛门坠胀，下腹有压痛反跳痛。
（３）妇检在子宫的一侧或双侧有轮廓不清的囊性包块，在子宫骶韧带处可触及触痛性结节。
（４）既往Ｂ超提示有卵巢巧克力囊肿，疼痛后Ｂ超发现囊肿消失。
（５）体温基本正常，白细胞升高不明显，无转移性右下腹痛等可与急性阑尾炎相鉴别。
３．卵巢肿瘤破裂（１）有盆腹腔包块史。
（２）囊肿破裂时有急腹痛史，后穹隆穿刺可抽出相应之囊液或血液。
（３）妇科检查和Ｂ超检查有包块并较前缩小可做出诊断。
４．诊断卵巢破裂，须排除以下疾病：
（１）急性阑尾炎发作与月经周期无关，转移性右下腹疼痛，为持续性，伴恶心呕吐和体温升高，中性粒细胞计数升高。
（２）输卵管妊娠有停经史，尿妊娠试验为阳性。妇科检查有宫颈抬举痛，宫旁一侧可扪及不规则包块，压痛明显；Ｂ超提示宫腔内无孕囊，附件有包块，盆腔有积液。
（３）盆腔炎性包块多有急性盆腔感染和反复感染发作史，疼痛不仅限于经期，平时亦有腹部隐痛，且伴有发热，急性化脓性盆腔炎时后穹隆穿刺得脓液。
［病历记录要点］
１．腹痛发作时间、方式、部位及性质。
２．腹痛与月经的关系，腹痛与全身症状的关系。
３．全身检查及妇科检查的结果，辅助检查的结果。
［门急诊处理］立即收住院治疗，若出血不多，无休克症状，可先输液保守治疗；若出血多，有休克症状，则立即手术治疗。
（第八节）卵巢肿瘤蒂扭转
卵巢肿瘤蒂扭转是卵巢肿瘤的常见并发症，为常见的妇科急腹症。以２０～５０岁妇女多见。多发生于瘤蒂较长、中等大小、活动度大的良性肿瘤，因子宫的上下移动、肠蠕动、体位骤变而使肿瘤转动，蒂扭转使静脉回流受阻，瘤内高度充血或血管破裂，致使瘤体急剧增大，最后动脉血流受阻，肿瘤发生坏死变为紫黑色，易破裂和继发感染，出现急腹征。
［问诊要点］
１．疼痛发生的部位、性质、类型和伴随症状。疼痛的发生是否与活动或体位的改变有关。表现为活动或体位改变后突然出现一侧下腹剧烈持续性疼痛，伴恶心、呕吐，可放射至同侧下肢及会阴部疼痛。
２．既往的月经周期，近来周期是否有变化，有无痛经，末次月经时间。
３．是否有盆腔包块史，盆腔炎史，是否有类似的发作史。
［体检要点］
１．全身情况体温升高不明显，血压基本正常。合并感染则体温升高，可高达３９℃，脉搏加快。若恶性肿瘤破裂，有时有休克症状。
２．下腹部检查有不同程度的肌紧张与压痛，有时可扪及肿块，肿块的蒂部压痛明显。
３．妇科检查在子宫一侧可触及肿块，扭转轻者可分清肿物与子宫境界，其蒂部压痛最明显，扭转严重时有明显压痛，张力较大，分不清肿物与子宫境界，肿物不活动，多位于子宫的侧后方。
［辅助检查］
１．扭转早期白细胞轻度增高，血色素正常。扭转时间久，且瘤内有出血时，往往继发感染，白细胞升高，血色素下降。
２．Ｂ超检查发现子宫的一侧有肿块，边缘清楚，有条索状带。
３．尿妊娠试验为阴性。
［诊断要点］
１．患者有盆腔肿块史，无停经史，无阴道出血及流液。
２．有急性一侧下腹持续性剧痛，伴恶心、呕吐，常与体位突然改变有关。
３．下腹部有压痛，肌紧张。盆腔检查一侧附件可扪及肿块，轮廓清楚，蒂部压痛明显。
４．尿妊娠试验阴性，Ｂ超发现盆腔有包块。
［病历记录要点］
１．疼痛发作的时间、性质、部位和伴随症状，与体位的关系。
２．月经史，过去史，既往类似发作史和盆腔包块史。
３．体格检查结果和辅助检查结果。
［门急诊处理］立即住院，急诊手术治疗。
（第九节）子宫肌瘤红色变性
子宫肌瘤红色变性为一种特殊类型的坏死，发生率约占肌瘤的７％～８％。由于子宫肌瘤血液供应逐渐减少引起脂肪变性，以后在妊娠期血液增加，由于变性区类脂物质作用，而致溶血增加，产生渐进性坏死，血红蛋白溢入瘤体而产生红色。多见于妊娠期或产褥期，但也可发生于与妊娠无关的病例。
［问诊要点］
１．疼痛发生的时间、部位、性质和伴随症状。
２．既往是否有子宫肌瘤史，有类似发作史。
３．此次发作是否在妊娠期或产褥期及妊娠周数。
［体检要点］
１．发热体温一般在３８℃左右。
２．腹部检查有腹膜刺激症状，下腹压痛、反跳痛，当肌瘤较大时可扪及肿块且肿块上明显有压痛。
３．妇科检查子宫体明显增大，肌瘤结节处压痛明显。
［辅助检查］
１．血常规检查白细胞总数升高，中性粒细胞升高。
２．Ｂ超显示肌瘤内回声杂乱，有液性暗区。若合并妊娠，可同时显示宫内妊娠。
［诊断要点］
１．患者有月经过多史或已确诊为子宫肌瘤。
２．在妊娠期或产褥期突然出现下腹剧痛，伴恶心、呕吐、发热等全身不适。
３．妇科检查扪及迅速增大之肌瘤，肌瘤部位张力增加，有压痛。
４．符合上述辅助检查所见。
［病历记录要点］
１．疼痛的性质、位置、类型和伴随症状。
２．发作的时间是否在孕产期。
３．全身检查和妇科检查的结果，血常规、Ｂ超等辅助检查的结果。
［门急诊处理］
１．住院非手术治疗，抗菌补液、严密观察。
２．若保守治疗无效，则手术治疗。
（第十节）侵蚀性葡萄胎或绒毛膜癌致子宫穿孔
由于侵蚀性葡萄胎或绒癌侵犯子宫肌层，当病灶穿破子宫浆膜层时可引起腹腔内大出血伴休克。
［问诊要点］
１．患者是否有停经史、不规则阴道出血和贫血史。尿ＨＣＧ阳性，反复阴道流血是侵蚀性葡萄胎或绒癌的临床特点。
２．既往生育史，是否有葡萄胎史。发生于葡萄胎后１年以内的子宫内病灶、宫壁或宫外转移灶属侵蚀性葡萄胎；１年以后发生恶变和继发于流产、足月妊娠分娩者为绒癌。
３．此次疼痛发作的时间、部位、性质、类型和伴随症状。
［体检要点］
１．出血多时可出现血压下降、心率加快等休克体征。
２．腹部检查见腹部膨隆，下腹部压痛、反跳痛明显，腹部叩诊移动性浊音阳性。
３．妇科检查宫颈举痛明显，子宫明显大于停经月份，子宫压痛明显。
［辅助检查］
１．血常规示血色素进行性下降。
２．尿ＨＣＧ或血βＨＣＧ量异常升高。
３．Ｂ超示子宫异常增大，肌层内充满蜂窝样回声，盆腹腔内有液性暗区，双侧附件区可见黄素囊肿。
４．Ｘ线片两肺见转移性病灶。
［诊断要点］
１．本病有停经史及阴道不规则出血史，有葡萄胎史或人流、足月分娩史。
２．突然出现下腹剧烈疼痛，有时可致失血性休克。
３．妇检子宫异常增大、质软。
４．符合辅助检查所述检验异常。
５．排除以下疾病：
（１）黄体破裂月经周期正常，破裂时间在两次月经周期之间，尿妊娠试验阴性，妇检及Ｂ超检查子宫附件无明显异常。
（２）宫外孕虽亦可有失血性休克，但无尿ＨＣＧ或血βＨＣＧ量异常升高，无既往葡萄胎史，子宫小于停经月份，Ｂ超子宫肌层内无蜂窝样回声，Ｘ线示两肺无转移性病灶等。
［病历记录要点］记录既往生育史，月经史，不规则阴道出血史，疼痛的发作史，妇科和全身的检查情况，辅助检查结果。
［门急诊处理］建立输液通道，收住院治疗。
（第十一节）出血性输卵管炎
出血性输卵管炎是急性输卵管炎的一种特殊类型，在输卵管间质层发生出血，突破黏膜上皮进入管腔，甚至由伞端流入腹腔，引起腹腔内积血。一般内出血量较少，但也有内出血较多而引起昏厥、休克。患者绝大多数为已婚者。
［问诊要点］
１．近来是否有分娩、流产和宫腔操作等诱发输卵管炎的病史，是否有不同程度的宫颈和颈管粘连。
２．是否有不规则的阴道出血，末次月经时间，是否有停经史。
３．疼痛的性质、类型、部位和伴随症状。
［体检要点］
１．发热、脉搏加快、低血压。
２．腹部检查下腹部有压痛、反跳痛，出血多时有移动性浊音。
３．妇科检查阴道内白带较多，后穹隆触痛，宫颈举痛明显，附件区可能触及条索状肿块。
［辅助检查］
１．血红蛋白下降，白细胞和中性粒细胞明显升高。
２．尿妊娠试验阴性。
３．后穹隆穿刺能抽出不凝固血液。
４．Ｂ超检查子宫正常大小，可见附件包块及腹腔积液。
［诊断要点］
１．常发生在妇科手术后，特别是人工流产术后引起的亚临床感染，且伴有程度不同的宫颈或颈管粘连，导致经血或输卵管出血的血液流入腹腔。
２．表现为突然出现下腹疼痛，阴道出血，肛门坠胀，后穹隆触痛，宫颈举痛明显，附件区可能触及条索状肿块。
３．同时伴发热，白带增多。妊娠试验阴性、后穹隆穿刺可阳性和Ｂ超检查子宫正常大小，可见附件包块及腹腔积液。
４．排除以下疾病：
（１）输卵管妊娠有停经史，尿妊娠试验阳性，体温基本正常，出血多时，常发生休克，血色素下降，但白细胞升高不明显。
（２）黄体破裂常发生在月经中期，无发热和白带增多，妇科检查附件区无包块可触及。
［病历记录要点］
１．记录下腹疼痛的性质、类型、部位、时间和伴随症状。
２．记录下腹痛诱发因素、月经情况和体检情况。
３．记录后穹隆穿刺、Ｂ超、尿妊娠试验、血常规等结果。
［门急诊处理］
１．出血不多者住院抗炎补液治疗。
２．大量出血者住院手术探查。
（沈宗姬）
