妊娠期高血压大致分为两种情况：①孕前无高血压，而在妊娠过程中产生高血压，这种情况多见于妊娠后３～４个月，其产生机理迄今尚未明了，可能与妊娠本身有关，包括胚胎组织及其代谢产物和某些活性物质对血压调节的影响，内分泌、水电解质失调，子宫胎盘缺血，血容量改变以及小动脉痉挛等有关。②孕前已存在高血压，包括原发性和症状性（继发性）高血压，前者多见于高龄孕妇，后者多见于年轻孕妇，无论原发性还是继发性高血压，均可因妊娠而使原有高血压的症状和病情加重。
（第一节）妊娠期高血压疾病
妊娠期高血压疾病是妊娠期常见的并发症，１９８８年我国２５个省市的流行病学调查，约有９．４％孕妇发生不同程度的妊娠期高血压疾病。本病发生于妊娠２０周以后，在孕产妇死亡原因顺位中仍居第３、４位，是我国孕产妇和围产儿死亡的主要原因之一。
［问诊要点］
１孕产次及目前孕周数。
２出现水肿、高血压和（或）蛋白尿的时间，基础血压多少。
３有无头痛、头昏、视物模糊、上腹部胀痛等症状。
４有无典型抽搐发作，发作次数，间隔时间。
５有无心悸、呼吸困难、少尿或无尿，有无腹痛和阴道出血，出血有无血凝块等。
［体检要点］
１可有双下肢、下腹部甚至全身水肿，或伴有腹水、胸水、肺水肿。有些患者可无明显水肿，但体重异常增加，如每周＞０．５ｋｇ，称为隐性水肿。
２血压≥１４０／９０ｍｍＨｇ；如血压≥１６０／１１０ｍｍＨｇ，是诊断重度子痫前期的指标。
３胎儿生长迟缓时检查宫高、腹围，低于孕周第１０百分位；胎盘早剥时子宫收缩，子宫明显压痛和（或）子宫呈板样，胎儿缺氧时胎心率持续低于１２０次／分或高于１６０次／分。
４出现心衰时有心率加快、肺底湿音、肝脏增大压痛等；脑血管意外时可有运动及感觉障碍，神经系统检查病理征阳性等。
［辅助检查］
１血液检查（１）全血黏度≥３．６，血浆黏度≥１．６，或红细胞比容≥０．３５，常提示有血液浓缩。
（２）若肝功能发生损害，白球蛋白比率可倒置，丙氨酸氨基转移酶、胆红素和碱性磷酸酶水平升高。
（３）子痫患者由于肝脏破坏尿酸及肾脏排泄尿酸功能减退，血浆尿酸、尿素氮和肌酐值常有不同程度升高。
（４）可出现血电解质紊乱。
（５）血气分析多表现为混合性酸碱失衡，但以代谢性酸中毒为主。
（６）血小板可下降（＜１００×１０９／Ｌ），纤维蛋白原≤１．６ｇ／Ｌ，纤维蛋白降解产物（ＦＤＰ）升高，凝血酶原时间≥１５秒，３Ｐ实验可（＋）。
２尿液检查２４小时尿蛋白定量≥０．５ｇ为异常，如≥２ｇ提示病情严重。尿比重≥１．０２０示尿液浓缩。镜检发现红细胞、白细胞和各类管型示肾脏损害严重。
３眼底检查重者多有视网膜小动脉痉挛，动脉与静脉之比由正常２∶３变为１∶２甚至１∶４。
４其他检查做心电图检查可以了解有无心肌损害和高血钾等改变。超声心动图可以了解心功能状态。
［诊断要点］
１妊娠２０周后出现高血压、水肿、蛋白尿，严重者还伴有头痛、头昏、抽搐、昏迷。
２血压≥１４０／９０ｍｍＨｇ，特别当血压≥１６０／１１０ｍｍＨｇ是诊断重度子痫前期的重要指标。
３妊娠前或妊娠２０周以前已有高血压，妊娠后血压升高超过３０／１５ｍｍＨｇ，可诊断妊娠前高血压状态附加性先兆子痫。
４有子痫典型发作表现：开始时眼球固定、凝视、瞳孔散大，口角、面部和手的肌肉颤动，且向颈、项发展，头扭向一侧，可持续数秒钟，称前驱期；继之，头后仰，两臂屈曲，双手紧握，两腿内转，牙关紧闭，呼吸停止，全身肌肉呈强直性收缩，历时２０～３０秒左右，称强直期；全身肌肉发生痉挛性抽搐，头向两侧急转，四肢抖动，全身剧烈震颤，患者可堕落床下，咬破舌尖，面色青紫，口中充满唾液，可持续１分钟左右，抽搐停止，为阵挛性搐搦期；抽搐停止后全身松弛，呼吸深而带鼾声，进入昏迷状态，为静止期。轻者可立即清醒，严重者第一次昏迷未醒，接着发生第二次抽搐，甚至可连续发生数十次之多，一直陷于昏迷状态。
５眼底检查见视网膜小动脉痉挛，局部水肿、渗出或出血性改变。
６排除以下疾病：
（１）妊娠合并脑血管意外多因妊娠前有先天性脑血管畸形、动脉硬化性动脉瘤、慢性高血压、孕后期并发重度子痫前期和血管内血栓形成等。妊娠后期或分娩期发病，表现为突然头痛、喷射性呕吐，继之出现昏迷或偏瘫。ＣＴ、ＭＲＩ检查显示颅内出血或脑梗死即可基本确诊。无典型的子痫抽搐可鉴别。
（２）妊娠合并癫痫体检常无明显阳性体征，有癫痫病史，无高血压、蛋白尿，脑电图有异常改变，即呈棘波，尖波阵发性发放，或高频慢波阵发性发放。
［病历记录要点］
１孕产次及目前孕周，水肿和（或）伴发自觉症状的时间，如头晕、视物模糊甚至抽搐等。
２水肿、自觉症状出现的时间，近期有无加重。若发生抽搐则须记录抽搐发生的时间、地点、持续时间、发生经过、有无诱因及发病后就诊情况，血压升高时间、程度，有无尿蛋白及治疗时所使用的药物、效果。
３有无高血压史、肾炎史、糖尿病史。
４血压、基础血压、水肿的程度及产科检查结果。
５血、尿常规及肝肾功能结果，尿蛋白的定性和定量，眼底检查结果。
［门急诊处理］
１妊娠中期，轻度妊娠期高血压疾病患者，应适量增加孕期检查次数，注意休息、适当减轻工作，每天在家休息至少１０小时，保证有２小时的午睡，左侧卧位。饮食应摄取足够的蛋白质和蔬菜，补充足够的铁和钙剂，不必严格限制食盐。因长期低盐饮食可引起低钠血症，甚至产后发生虚脱，并使食欲减退。另可给予药物治疗，处方：
苯巴比妥（鲁米那）片０．０３ｇ×９，用法：一次０．０３ｇ，口服，一天３次
２中、重症患者应收住院治疗或转有条件医院治疗。
３子痫者，首先应于上下臼齿之间置一缠以纱布的压舌板，以免咬伤舌头。同时由专人陪送，收住院药物治疗。处方：
（１）地西泮（安定）１０ｍｇ，静脉缓慢推注（２）２５％硫酸镁２０ｍｌ加入１０％葡萄糖注射液２０ｍｌ，静脉缓注；继以２５％硫酸镁４０ｍｌ加入５％葡萄糖注射液５００ｍｌ，静脉滴注（张纪平徐建英）
（第二节）妊娠合并原发性高血压（高血压病）
在孕前或妊娠２０周以前即有血压升高达１４０／９０ｍｍＨｇ者，称为原发性高血压。合并妊娠的发生率平均为２％～６％。约有１／３的患者在妊娠晚期并发妊娠期高血压疾病，容易发生先兆子痫、子痫、胎盘早剥、脑血管意外等，其严重程度远远超过单纯的妊娠期高血压疾病。有时，原发性高血压在妊娠期某些诱因作用下，可致血压突然升高、病情急剧恶化而发生高血压危象或高血压脑病，严重威胁着母婴健康。在原发性高血压孕妇中，胎儿发育低于孕龄儿的发生率高。
［问诊要点］
１孕产次及目前孕周数。
２孕前何时已有高血压或已明确诊断为原发性高血压。
３有无阵发性血压升高，有无头痛、心悸、多汗即嗜铬细胞瘤所谓三联征。
４是否有高血压家族史。
［体检要点］
１妊娠前或妊娠２０周前即已出现血压升高，血压经常固定在１４０／９０ｍｍＨｇ以上，虽经休息仍无变化。妊娠晚期血压常升高，有时高达２００／１２０ｍｍＨｇ，亦无自觉症状。
２一般无水肿。
３高血压病程长者，可有心界向左扩大。
４若伴发胎儿生长迟缓，则宫高、腹围低于正常第１０百分位。
［辅助检查］
１尿常规和肾功能检查高血压患者妊娠时，肾脏功能可受到明显影响，孕中晚期可出现明显蛋白尿。严重时尿常规检查可出现显微镜下血尿、蛋白尿和管型尿。尿素氮和内生肌酐廓清率明显低于正常。
２心电图检查可见左心室肥厚或兼有劳损，有时还可见有Ｐ波增宽或有切凹，Ｐ环振幅增大，特别是终末向后电力增大等变化。
３超声心动图检查可见左心室室壁肥厚和心腔扩大。多普勒血流测量，在临床高血压患者中，可见左室本身顺应性正常及舒张早期充盈正常的患者，却更早地出现Ａ峰的异常升高。
４眼底检查视网膜小动脉比例可由正常的２∶３变为１∶２或１∶３，反光增强。可有视网膜水肿，有渗出物及视网膜剥离。
５血脂检查血清胆固醇（ＣＨＯＬ）、甘油三酯（ＴＲＩＧ）和β脂蛋白升高。
６Ｂ超检查双肾上腺无肿大。
［诊断要点］
１妊娠前或妊娠早期即有血压升高。
２能排除其他症状性高血压。
［病历记录要点］
１记录停经周数和检查发现“血压升高”的时间（因为在大多数原发性高血压患者，高血压是其唯一特征）。
２记录基础血压，有无自觉症状，血压升高有无诱因等。
３既往有无高血压史和高血压家族史。
４血压测定值，有无水肿、视力模糊及产科检查。
５记录尿常规化验结果、血浆尿酸结果、眼底检查记录、肾上腺Ｂ超检查结果。
［门急诊处理］
１早孕期伴有严重原发性高血压者，应建议患者不宜继续妊娠，可人工流产终止妊娠。
２早孕、中孕期，血压＜１６０／１１０ｍｍＨｇ，无其他并发症者可以继续妊娠，但需要加强孕期管理，增加孕期检查次数，或转有条件医院进行孕期管理。妊娠期应注意休息及保持足够的睡眠，晚上睡眠１０～１２小时，中午休息１～２小时，不做重体力劳动，防止精神紧张与情绪激动；饮食以进食低动物脂肪为宜，避免进食富含胆固醇的食物，肥胖者宜控制食量与总热量，适当减轻体重；高血压患者应低盐饮食，限盐在每日１．５～３．０ｇ。可同时给予药物治疗，处方：
地西泮（安定）片，２．５ｍｇ×７，用法：一次２．５ｍｇ，睡前口服，必要时３中、晚期妊娠，血压＞１６０／１１０ｍｍＨｇ或伴有并发症患者，应立即收住院治疗或转有条件医院治疗。
（第三节）妊娠合并肾小球肾炎
孕期慢性肾小球肾炎较常见，它是慢性肾病中常见的一种。只有蛋白尿者妊娠的并发症较少，并发子痫前期者约占３０％，胎儿预后也较好；有蛋白尿及高血压者，孕期发生子痫前期的占７０％，一般在孕２８周前已出现，围产儿死亡率很高，肾病变在孕期及产后恶化；有蛋白尿、高血压及血氮质潴留的明显肾功能不全者，预后极差，胎儿多在２８周前即死亡或早产，孕妇可在产后不久因慢性肾衰而死亡。
［问诊要点］
１孕产次及目前孕周数。
２在孕前是否已有明确诊断。
３详细询问目前尿液的性状，有无突发性少尿、尿频、尿急、血尿甚至无尿，有无自觉症状如头痛、腰痛，有无呕吐、抽搐等，浮肿出现的时间，发病前是否有发热史。
［体检要点］
１血压升高，通常在１４０～１５０／９０～１００ｍｍＨｇ之间，超过１６０／１１０ｍｍＨｇ不多见。
２浮肿，尤以少尿、无尿者为明显。
３贫血貌。
４双肾区有叩击痛。
［辅助检查］
１血红蛋白可低于正常。
２尿常规发现蛋白尿，红、白细胞及（或）细胞与颗粒管型，急性者以红细胞为主，慢性阶段肾脏浓缩功能减退，尿比重低而固定维持在１．０１０左右。
３血尿素氮升高（正常值２．２～７．２ｍｍｏｌ／Ｌ），肌酐有不同程度增高（正常值５０～１１０μｍｏｌ／Ｌ），肌酐清除率降低，白蛋白降低，可出现电解质紊乱、代谢性酸中毒。
４抗链球菌溶血素“Ｏ”测定，滴度可能升高。
５慢性肾小球肾炎Ｂ超检查肾脏可能缩小，表面不规则。
６眼底检查水肿明显，絮状渗出物较多，黄斑部星芒状渗出斑多见，整个眼底呈灰黄色调，有污浊之感。
［诊断要点］
１孕前有急性肾炎史，发病前可有链球菌感染史。
２孕前或孕２０周前即有蛋白尿、贫血、眼睑浮肿等肾炎表现，妊娠使原有疾病加重。
３血压升高，还可伴有心功能不全症状。
４血尿素氮及肌酐增高，肌酐清除率降低。
５有上述Ｂ超及眼底异常发现。
［病历记录要点］
１停经周数，出现症状如血压升高、浮肿、无尿、少尿、血尿的时间，是否伴有头痛、呕吐、抽搐及产科情况。
２尿液性状的改变，血尿检查结果，特别是血尿素氮、血肌酐等结果。
３有无急性肾炎史、糖尿病等病史。
［门急诊处理］
１早孕期，若血清肌酐＜１３２．６μｍｏｌ／Ｌ，在妊娠期不继续升高，可继续妊娠，妊娠后期加强监护。
（１）定期产检，监测尿常规、２４小时尿蛋白总量、血浆蛋白含量及肾功能，以了解病情的程度变化。
（２）自数胎动，妊娠后期每周做胎心电子监护。
（３）预防并发症，特别是子痫前期的发生预防，避免使用影响肾功能的药物。
２下列情况下不宜妊娠（１）妊娠前已有蛋白尿和高血压，血压＞１５０／１００ｍｍＨｇ。
（２）妊娠前肌酐值＞２６５．２μｍｏｌ／Ｌ（３ｍｇ／ｄｌ）或尿素氮值＞１０７１ｍｍｏｌ（３０ｍｇ／ｄｌ）。若已妊娠，应在妊娠１２周前行人工流产。
３孕中期或晚期，伴有肾功能不全者，应收住院或转有条件医院治疗。
（第四节）妊娠合并肾病综合征
肾病综合征是由多种原因引起的以大量蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症和明显浮肿为特征的一组综合征。肾小球肾炎、肾盂肾炎、系统性红斑狼疮及妊娠期高血压疾病均能引起肾病综合征，发生于妊娠晚期的肾病综合征的最常见的原因是重度妊娠期高血压疾病，发生率约０．０４％。
［问诊要点］
１孕产次及目前孕周数。
２浮肿出现的时间，有无尿量减少、乏力、头晕、食欲不振、恶心、呕吐等症状。
３有无慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、系统性红斑狼疮及糖尿病等病史。
［体检要点］
１患者多有明显凹陷性浮肿，严重者有全身性浮肿，并有胸水和腹水征。
２部分患者血压可正常，并发妊娠期高血压疾病者，血压＞１４０／９０ｍｍＨｇ，甚至可＞１６０／１１０ｍｍＨｇ。
３部分患者可伴有贫血，面色苍白。
４有肺水肿和心功能不全者，两肺有湿音，心脏有扩大。
５多数患者并发胎儿生长受限。
［辅助检查］
１２４小时尿蛋白定量可高达５ｇ，定性检查多在＋＋～＋＋＋以上。
２胆固醇、血脂、甘油三酯、磷脂均明显增加，白蛋白水平降低，＜５０ｇ／Ｌ，白、球蛋白比例倒置，血尿素氮、肌酐可有不同程度的升高。
３Ｂ超检查了解胎儿双顶径、胸径、腹径、股骨长度，如患者上述参数均低于同孕龄正常胎儿第１０百分位，表明存在胎儿生长迟缓。
［诊断要点］
１妊娠期出现水肿，逐步加重呈全身性水肿，水肿为凹陷性。
２出现上述辅助检查异常表现。
［病历记录要点］
１停经周数，浮肿出现的时间。
２浮肿的范围，有无乏力。
３妊娠前有无肾小球肾炎、肾盂肾炎等病史。
４有无贫血、浮肿及程度，有无心衰及肺水肿体征，宫高、腹围、胎先露及胎心率。
５血、尿常规，血生化及Ｂ超等检查结果。
［门急诊处理］
１妊娠早期并发肾病综合征，病情较重者，应终止妊娠，但应征得病人及其家属的同意。
２妊娠３２周以前，病情较轻者。
（１）定期围产期检查，每２周１次，本院无技术和条件时，应转有条件的医院治疗。
（２）在专科医师指导下进行肾病的监测，每月测定２４小时尿蛋白定量、血尿素氮、肌酐、电解质、肌酐清除率及血浆蛋白含量。
（３）血压＞１６０／１１０ｍｍＨｇ者，处方：
硝苯地平（心痛定）片１０ｍｇ×１２，用法：一次１０ｍｇ，口服，每８小时一次
或，拉贝洛尔（柳胺苄心定）１００ｍｇ×２０，用法：一次１００ｍｇ，口服，每８小时一次
３病情较重，特别是伴有严重低蛋白血症、大量胸、腹水或有心、肾功能不全者，应收住院治疗或转有条件的医院治疗。
（谢滟张纪平）
