(9)胰岛素注射的次数与时间应根据胰岛素的类型相对固定，不可随意变动。普通胰岛素每日皮下注射3~4次(大多数为3次)，在饭前20~30分钟注射；中效胰岛素(NPH)每日早晚注射两次，长效胰岛素(PZI)每日早上注射1次，均在饭前30~50分钟皮下注射。注射过胰岛素之后，一定要按规定时间进餐，不可随意提前或延迟，以免血糖过高或过低。
125．开始注射普通胰岛素之起始剂量如何确定？
总的原则是从小剂量开始，逐渐增加。起始剂量可参考血糖值确定。
空腹血糖低于11.1mmol/L(200mg/dl)，餐后两小时血糖低于14mmol/L(250mg/dl)，全日胰岛素用量可从24~32单位起始。
空腹血糖11.1~14mmol/L(200~250mg/dl)，餐后两小时血糖大于16.7mmol/L(300mg/dl)，全日胰岛素用量可从36~40单位起始。
少年儿童患者起始胰岛素剂量可按每公斤体重0.6~1单位计算。例如20公斤患儿，起始胰岛素用量按每公斤体重0.6单位计算则为每日12单位，35公斤少年按每公斤1单位计算则为每日35单位，但尚应参考血糖值做适当调整。
全日胰岛素剂量的分配一般为早、中、晚3次，空腹血糖控制不理想者可分为4次，即睡前或午夜增加1次。早餐前剂量最多，中餐前次之，晚餐前(或睡前、午夜)最少。因为大多数糖尿病病人上午血糖均较午后或晚间血糖为高，故早餐前胰岛素用量均偏高。例如某糖尿病病人全日胰岛素用量为30单位，其分配方案为：早餐前12单位，午餐前10单位，晚餐前8单位。晚餐前胰岛素用量不宜过多，以免在夜间发生低血糖，不利于观察与抢救。
126．如何调整普通胰岛素的用量？
调整胰岛素的用量是一项十分细致的工作，必须在饮食方案固定、生活保持规律的前提下进行，没有这个前提就不可能将胰岛素的用量调整到最佳水平。
临床上主要根据血糖与尿糖测定结果调整胰岛素用量。
如果病人肾功能正常，尿糖能反映血糖水平，又无排尿困难和尿潴留情况，则可主要根据尿糖测定来调整胰岛素用量，这样可减少频繁的血糖检查。如果尿糖不能反映血糖水平，则应以血糖测定作为调整胰岛素用量的指标，而尿糖只能作为参考。
在开始注射胰岛素后应每日测4次尿糖，即早餐前、中餐前、晚餐前及睡前。在留这4次尿样之前60分钟，应将原来存在于膀胱内的尿排空，然后在就餐前即刻解尿化验尿糖。
同时应每隔3~5天检查一次4段血糖，即早餐前(6~7时)、中餐前(11~12时)、晚餐前(4~5时)、睡前(9~10时)。随之根据血、尿糖测定结果，分别调整各次胰岛素的用量。例如：一日中4次血、尿糖均未见降低，则早、中、晚(及睡前)的普通胰岛素用量均应增加；一日中仅中餐及晚餐前血、尿糖均不见下降，而早餐前及睡前血、尿糖已达到要求，则只增加早、中餐前普通胰岛素用量即可；如果只是早餐前血、尿糖不见下降而其他各次血、尿糖均已达到要求，则可适当增加睡前(或午夜)普通胰岛素用量，或者加用中、长效胰岛素注射(详见本书131题)。
至于每次增加多少胰岛素剂量，笔者的意见是逐渐加量，每次增加2~4个单位，每3~5天调整一次，不要急于求成，因加量过多而引起低血糖。只有在住院或在有经验的医师指导下，才可采取大剂量快速调整方案。
经过一段时期的逐步调整胰岛素剂量后，如果血糖及尿糖(主要是血糖)达到了治疗要求(详见本书82题)，调整即告成功，此时所需的每日胰岛素剂量即为维持量，可以此量为基础长期坚持治疗，但以下几点必须了解：①随着治疗时间的延长及胰岛素抗体的产生，胰岛素的用量可能还会增加，因而需要进一步调整，所以摸索到最佳剂量后不是一劳永逸，仍应在今后的治疗中不断测定血、尿糖，观察病情变化，调整胰岛素用量；②当血、尿糖控制不理想时，除了调整胰岛素剂量外，不要忘了详细检查有无造成血糖控制不良的其他因素，例如饮食未认真控制、有感染及其他疾病并存、情绪不佳、失眠、过度疲劳与紧张等，一旦发现这些因素应尽快去除，才可使胰岛素剂量的调整恰到好处；③少数病人经过充分治疗使高血糖得到控制后，胰岛功能逐渐改善，内生的胰岛素稍有增加，胰岛素用量反而有所减少，个别病人甚至可暂时停用胰岛素(即所谓糖尿病“蜜月期”)。但这种好景往往不会维持太久，最后胰岛素用量仍将趋于增加。
总之，调整胰岛素用量是一个细致耐心的过程，每个病人的调整方案与剂量差别十分悬殊，不能强调一个调整模式，需要在实践过程中摸索经验，及时进行总结与分析，才会获得成功。
127．用普通胰岛素治疗的病人，在何种情况下可考虑改用或加用中、长效胰岛素？
中、长效胰岛素中含有鱼精蛋白成分，具有吸附胰岛素的作用，皮下注射后被鱼精蛋白锌吸附的胰岛素缓慢而持续地释放，故作用明显延长，每天一般只须注射1~2次，从而减少频繁注射带来的不便和皮肉痛苦，这是其唯一的优点。其缺点是吸收缓慢且不规则，难于精确调整用量，因而不易稳定地控制血糖；此外，由于其含有鱼精蛋白，易促进胰岛素抗体的生成。由于这些缺点的存在，一般不单独使用中、长效胰岛素，而常与普通胰岛素混合使用。下列几种情况时，可考虑加用或改用中、长效胰岛素：
(1)病情较轻的糖尿病病人，血糖波动不太大、每日普通胰岛素用量不超过30单位者，可改用每日皮下注射1次长效或两次中效胰岛素，超过30单位者不宜单用长效胰岛素每日1次注射法。
(2)用普通胰岛素治疗不能满意控制早晨空腹血糖或午夜血糖，可加用中、长效胰岛素。
(3)每日注射普通胰岛素3~4次可控制高血糖，但病人感到极不方便或不能长期坚持，可将普通胰岛素改为每日两次注射，同时加用中、长效胰岛素。
128．许多病人及其家属都认为胰岛素注射后会成瘾，故都惧怕使用，这种观点对吗？
这种观点肯定是错误的。注射胰岛素是病情的需要，是纠正糖代谢和全身代谢紊乱的重要手段。如果该用胰岛素时拒绝使用，轻者病情加重，重者危及生命，无论对哪一型糖尿病病人都是如此。对1型即胰岛素依赖型糖尿病病人来说，胰岛素是维持健康、防治各种糖尿病急慢性并发症必不可少的治疗手段。可以比喻为“救命针”，因此要终生注射胰岛素。在胰岛素未发明之前，不少1型糖尿病病人都因糖尿病急性代谢紊乱并发症而过早地死亡。胰岛素问世后，1型糖尿病病人的寿命大大延长，2型糖尿病病人因急性代谢紊乱、感染、应激等情况而致死的比例也大为降低。因此胰岛素治疗对糖尿病病人来说具有举足轻重的地位。注射胰岛素绝不会像吸鸦片或抽烟那样成瘾，糖尿病病人尽可放心接受胰岛素治疗。胰岛素对内脏无任何毒性，长期注射绝对安全。
129．胰岛素治疗时有哪些不良反应与副作用？
较为常见的副作用与不良反应有以下几点：
(1)低血糖。为最常见的副作用，主要与胰岛素用量过大或饮食突然减少有关。其他原因包括合并肝、肾病变所致之肝、肾功能减退、垂体前叶或肾上腺功能减退、饮酒及同时使用某些药物如四环素、水杨酸钠、二甲双胍、优降糖、氯磺丙脲、可乐宁、胍乙啶等。
(2)全身过敏反应。主要有荨麻疹、皮疹、过敏性水肿、皮肤瘙痒等，极少数病人可出现口腔及胃肠道粘膜水肿、虚脱等症状，但尚未见因过敏性休克而死亡的报道。
(3)局部过敏反应。比全身过敏反应常见，主要表现为注射部位发红、充血、肿胀、发痒。多在注射后几小时内出现，以后可逐渐消退而不留痕迹。
(4)注射部位皮下脂肪萎缩或肥大。主要见于长期在同一部位附近注射胰岛素而不经常变换注射部位的病人，女性比男性多见。注射部位因脂肪组织萎缩而在表面形成凹陷。
有的则在局部出现突起，状似肿块，触之稍硬，是为脂肪细胞增生所致。皮下脂肪萎缩或肥大的原因可能与胰岛素中所含杂质有关。
(5)胰岛素水肿。主要发生于初次使用胰岛素治疗的病人，在注射胰岛素1~2周内出现下肢、面部水肿，严重者可出现全身性水肿。胰岛素水肿发生的原因可能与胰岛素能促进肾小管对水、钠的回吸收有关。
(6)胰岛素抗药性与胰岛素抗体生成。胰岛素抗药性可参阅本书149题。胰岛素抗体的生成几乎见于所有注射各类胰岛素的病人，尤其是注射牛普通胰岛素及中、长效制剂者(含有鱼精蛋白)。一般在注射胰岛素1~2周后即可在血中发现胰岛素抗体，随时间延长，抗体的水平可逐渐升高。当停用胰岛素后，抗体不会立即消失，可在血中存在较长时间。胰岛素抗体本身不会引起临床症状，但由于它可与注射的胰岛素结合而使胰岛素作用消失或减弱，以致用量越来越大，是导致胰岛素抗药性的原因之一。此外，胰岛素抗体与胰岛素结合后虽可使胰岛素作用消失，但有时候这种结合又可分开，于是胰岛素的活性得以恢复，血中有效胰岛素的含量突然增加，可以引起低血糖发作。
(7)胰岛素诱发神经病变的疼痛加剧。原有糖尿病性神经病变者，在开始注射胰岛素阶段，神经疼痛可明显加重，以四肢末梢神经痛为最常见。以后可逐渐减轻，最后疼痛可随血糖稳定而消失。
(8)胰岛素治疗引起的视力变化。血糖明显升高时，眼球晶状体内因水分增加而膨胀，胰岛素治疗后血糖下降，晶状体膨胀消失。这种变化可引起视力异常，包括视近物模糊(老视)及视远物不清(近视)等。当血糖稳定后，视力亦随之恢复正常。
除以上所列副作用及不良反应外，胰岛素对肝、肾、血液系统均无任何毒性作用，可以说是治疗糖尿病最安全而有效的药物。迄今为止，尚无任何药物能取代胰岛素在治疗糖尿病中的地位。
130．如何防治胰岛素引起的皮下脂肪萎缩及肥大？
最有效的预防办法就是每次注射均更换部位，不要在同一区域内反复注射。使用高纯度的单组分胰岛素或人胰岛素注射，并不断更换注射部位，可有效地防止注射部位脂肪萎缩或肥大。当局部发生脂肪萎缩或肥大后，该部位不应再注射胰岛素，并立即改用单组分或人胰岛素注射。局部可采用理疗、热敷、按摩等方法，也可在萎缩部位注射人胰岛素，几个月后，局部萎缩或肥大性改变可望恢复正常，但部分病人即使采用上述治疗措施，局部病变也难以完全恢复正常。
131．如何处理胰岛素引起的水肿？
如果水肿仅限于下肢或颜面部，而且无特殊不适，可不必处理，亦无需停用胰岛素。如果水肿较明显，病人感到特别不舒适，则可酌情使用一些利尿剂如双克、氨苯蝶啶、速尿等，并采用低盐饮食。极少数病人可因严重水肿而影响心功能，血压亦会升高，此时须去医院诊治。总之，因胰岛素水肿而必须停止注射的情况极少发生。
132．如何处理胰岛素诱发的神经痛？
其处理原则与糖尿病性神经病变治疗方法相同，如给予止痛剂，使用丹参、脉络宁、尼莫通、腹蛇抗栓酶静脉滴注等。
也可给予大剂量维生素B1、B12，口服菸酸肌醇片、ATP。近来有人用甲钴胺(弥可保)和神经节苷脂制剂如康络素治疗神经痛，取得一些效果。此外，中医中药及针灸治疗、高压氧治疗等也可获得一定效果。
133．什么叫低血糖？糖尿病病人发生低血糖的常见原因有哪些？
当血糖低于3.5mmol/L(60mg/dl)时即称为低血糖。低血糖是糖尿病病人常见的合并症之一，在用胰岛素治疗或口服降血糖药的病人中尤易发生。糖尿病病人发生低血糖的常见原因如下：
(1)胰岛素或口服降血糖药的用量过大。
(2)各种原因引起的食欲减退、进食量明显减少，但未及时减少胰岛素或口服降血糖药剂量。
(3)按时注射了胰岛素或服用了降血糖药，但未按时进餐。
(4)活动量增加、精神过度兴奋或情绪激动，使身体消耗突然增加，但未及时加餐或适当减少胰岛素与口服降血糖药的用量。
(5)有慢性肝、肾疾病，使胰岛素或口服降血糖药的分解与排泄减慢。
(6)同时合并其他可引起低血糖的内分泌疾病，如垂体前叶机能减退症、肾上腺皮质机能减退症(Addison病)、甲状腺机能减退症。个别糖尿病病人还可并发胰岛素瘤或其他恶性肿瘤，在这种情况下很容易发生低血糖。
(7)同时使用一些药物，例如注射胰岛素的糖尿病病人若同时使用四环素、水杨酸钠、二甲双胍、优降糖、芬氟拉明、可乐宁、胍乙啶等容易发生低血糖；用磺脲类降血糖药治疗者，若同时服用双香豆素、保泰松、阿司匹林、磺胺类抗菌药物、普萘洛尔(心得安)、异烟肼、丙磺舒、对氨水杨酸(PAS)等，亦有可能诱发低血糖。
(8)饮酒。无论用胰岛素或口服降血糖药治疗，若过量饮酒均易引发低血糖。
(9)体内产生了胰岛素抗体。
(10)低血糖可作为2型糖尿病病人，尤其是有明显高胰岛素血症及胰岛素分泌延迟者的早期临床症状之一。这种病人往往在饭后2~3小时(大部分在早饭后)出现低血糖症状，饥饿感均较明显，须及时进餐，症状即很快消失。
134．糖尿病病人发生低血糖时有哪些临床表现？如何证实是低血糖发作？
低血糖发作时的典型表现，可归纳为两大类：
第一类：饥饿感、心慌、出汗、手抖、头昏、头痛、烦躁不安、疲软无力、两眼发花。这些症状常突然出现，病人一般能意识到是低血糖发作，而及时进食或喝一些糖水后，症状会很快消失。有的病人即使不进食或喝糖水也会逐渐好转，这种病人低血糖程度均不严重。低血糖程度较重、又未及时进餐或喝糖水的病人则可由第一类症状转入第二类症状。
第二类：即精神神经系统表现。病人意识逐渐模糊、视物不清、反应迟钝，最后进入昏迷状态，有时尚可发生抽搐。部分糖尿病病人低血糖发作时，以精神症状为主要表现，继而昏迷，如言语混乱、双目呆滞、哭笑无常、躁动兴奋、表情呆板、反应迟钝等，这些症状有时会被误为精神病。
低血糖的临床症状与血糖水平及血糖下降速度有密切关系。血糖值越低，症状越重，常发生昏迷。严重低血糖时，血糖测定值可为零。血糖下降速度快者症状也较重。初发低血糖者症状多较典型，但病程较久、反复有低血糖发作者则症状可不典型，常缺乏第一类症状而主要表现为第二类即精神神经系统症状。有的病人甚至无明显的自觉症状，病人自己及其家人均不易察觉，极易忽略，临床称之为“未察觉的低血糖”。这种低血糖由于不能及时察觉，故对病人有较大的潜在性危害。
