正常胸腺组织中有插枝状细胞，该细胞在胸腺内不仅促进T细胞发育成熟，而且在抗原提呈及参与细胞免疫方面起重要作用。S-100蛋白是树突状细胞的重要标志物，而在胸腺中S-100蛋白阳性细胞就是插枝状细胞。用S-100蛋白免疫组织化学方法显示重症肌无力病人非瘤性胸腺中插枝状细胞分布、数量改变，以探讨插枝状细胞在重症肌无力发病机制中的作用。发现：重症肌无力非瘤性胸腺中插枝状细胞树突明显增多，且插枝状细胞数目与胸腺髓质中上皮细胞的增生程度呈正相关，故插枝状细胞可能参与重症肌无力的发病，胸腺髓质中增生的上皮细胞在重症肌无力自身免疫过程中起一定作用。重症肌无力胸腺不仅有组织学异常，且肥大细胞数量明显增多，尤其在非增生胸腺出现大量肥大细胞，而在增生髓质和生发中心区几乎见不到。电镜观察肥大细胞与上皮细胞、T淋巴细胞和毛细血管关系密切，且含多种形态的分泌颗粒。所以肥大细胞对胸腺的分化、成熟、胸腺屏障和胸腺功能，以及重症肌无力发病均起一定作用。重症肌无力合并胸腺瘤的病理组织学改变：上皮细胞型、淋巴细胞型和混合细胞型（上皮细胞和淋巴细胞混合）。
42胸腺与重症肌无力相关的机制是什么？
因为胸腺是免疫中心器官，与自身免疫性疾病密切相关。重症肌无力是一种自身免疫性疾病，所以不少重症肌无力病人伴胸腺病变，如胸腺肿瘤或增生等。胸腺髓细胞在培养中能合成乙酰胆碱受体抗体。有些胸腺瘤中上皮细胞表达异常蛋白及上皮细胞的培养可能产生自身反应性T细胞，离开胸腺瘤至胸腺及周围淋巴组织，辅助自身应答性B细胞产生乙酰胆碱受体抗体而致重症肌无力。皮质型胸腺瘤易伴发重症肌无力，其上皮细胞表达有一个乙酰胆碱受体表位的蛋白，进一步研究证明为中等分子量的神经丝蛋白，而在髓质型胸腺瘤中无表达，后者胸腺瘤中有乙酰胆碱受体α-亚单位mRNA转录，与伴发重症肌无力相关，提示不同类型胸腺瘤伴发重症肌无力的机制不同。
43重症肌无力的胸腺病变发生率有多高？
重症肌无力病人胸腺病变病发率为60％～85％，胸腺病变病人重症肌无力并发率为10％～50％，重症肌无力病人75％有胸腺病变：增生和肿瘤。
老年男性中10％～15％重症肌无力病人有胸腺瘤。
80％～90％重症肌无力病人有胸腺异常，33％～75％胸腺瘤病人伴重症肌无力，10％～15％重症肌无力病人有胸腺增生，胸腺病理：年轻女性——胸腺增生，老年男性——肿瘤。
重症肌无力病人胸腺瘤的患病率为26％，高于普通人群的患病率14％。胸腺瘤的合并率：普通重症肌无力病人为12％，重症肌无力危象病人为26％。胸腺瘤的影像学检出率为：单用常规胸片正侧位为65％，加侧位体层则提高到83％，再加纵膈CT又可提高到94％。CT可检出胸腺瘤，但也可检出由增生所致的胸腺异常。可由CT测得而纵膈断层未能测得的肿物可能不是肿瘤。
44伴胸腺瘤重症肌无力病人的临床特点是什么？
（1）发病年龄：以40～59岁为高峰。国外报道30岁以前发病者少见，但国内报道30岁前发病者占23%。
（2）性别：男性为多，占53％～60％。
（3）病型：多为全身型，尤以重型全身型（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型）居多。重症肌无力病人统计中胸腺瘤的发生率为105％～400％，常见于40岁以上，一般男较女多。
45胸腺增生的研究情况有哪些进展？
生发中心可作为胸腺炎的组织学特征，现一般用生发中心的数目和大小作为胸腺活性的标志。这些生发中心通常仅见于胸腺，但除检查胸腺外，检查其他淋巴结也很重要。胸腺炎分为两类，一类以淋巴样滤泡为特征，另一类以弥漫性B细胞浸润为特征，此两类均常见于年轻病人。重症肌无力病人胸腺活性程度可用生发中心的数目来测量。胸腺增生的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度依次相当于每一个低倍镜视野内可见生发中心数为0～1，1～2和3个以上（含3个）。若仅见淋巴组织而无生发中心则名之为“存留胸腺”。目前我们仍不确切了解胸腺小体的重要性，但是它们的存在是重要的，因为证明这是真正胸腺来源的淋巴组织。通过生发中心和胸腺小体的存在或通过胸腺的淋巴组织也证明这或者是术后残存或者根本就起源于不典型部位，如：纵膈脂肪组织的异常胸腺活性。所以胸腺生发中心的数目和大小可作为我们临床病理工作的很好标志。因约15%病人的起病及30％病人的加重均发生于呼吸道卡他期间或其后，于是研究者认为邻近胸腺的上呼吸道炎症可将非活动状态的胸腺激活成激活状态的胸腺，所以认为胸腺炎同自身免疫性甲状腺炎那样，有助于重症肌无力的发生而把胸腺炎视作自身免疫性疾病，还提出胸腺激素对神经—肌肉接头的直接阻滞作用。
46胸腺瘤的分类有哪些？
（1）按组织病理学分：Szobor等根据其病理组织学所见分为三类：即上皮细胞瘤淋巴样反应轻、上皮细胞瘤淋巴样反应重，上皮细胞瘤淋巴样反应极重。这相当于老分类法中的纯上皮细胞瘤，淋巴上皮性胸腺瘤和纯淋巴性胸腺瘤。Mobhtar等（1984）的分类基本与Szobor者相似。按上皮细胞的类型，又把胸腺瘤分为深色细胞上皮细胞瘤和浅色细胞上皮细胞瘤。重症肌无力相伴最常见的胸腺瘤为淋巴样反应最轻的上皮细胞瘤。浅色细胞上皮细胞瘤临床为恶性，而深色细胞上皮细胞瘤临床为良性，以淋巴细胞瘤为主者也是如此。
（2）按浸润与否分：胸腺瘤一般有包膜，尽管在组织学上有呈恶性的病例，但局部扩展或浸润的仍属少见。
Masaoka等根据肿瘤发展过程对胸腺瘤提出了临床病理分类，按浸润程度不同分为四度：
Ⅰ度：大体见一有包膜的肿瘤，镜下肿瘤未浸润到包膜。
Ⅱ度：大体可见肿瘤侵入周围脂肪组织或胸膜，和/或镜下肿瘤浸润包膜。
Ⅲ度：大体可见肿瘤侵入心包，胸腔的大血管壁和肺。
Ⅳ度：胸膜、心包有散在淋巴源性或血源性转移。
Szobor等认为属Ⅱ～Ⅳ度的病人，术后应行大剂量、反复放射治疗。
（3）两种分法的关系：Castleman等提出有时由于细胞极度增生，致使胸腺肿瘤和胸腺增生难以鉴别。一般说，上皮细胞瘤相对较易鉴别，但淋巴细胞瘤与增生难以鉴别。Mobhtar等也是同样观点。
（4）少见胸腺瘤：少见的胸腺瘤尚有梭形细胞上皮细胞瘤和霍奇金型肉芽瘤。各占13％。有时胸腺瘤与其周围增生的组织间无明确的界限。
47胸腺在重症肌无力发病和治疗中的重要作用有哪些？胸腺含肌源细胞，它既具有横纹肌的组织学特征，且其表面又有乙酰胆碱受体样物质；胸腺细胞培养可见其表面具乙酰胆碱的肌管，且在胸腺中发现有与α-银环蛇毒素结合的细胞。这些提示胸腺乙酰胆碱受体可能起抗原刺激作用，而使易感者最终产生自身抗体。
在重症肌无力病人胸腺中，有在组织培养时能分泌乙酰胆碱受体抗体的B细胞和T细胞。然而，胸腺中的B细胞不像是病人体内产生乙酰胆碱受体抗体的唯一来源，尤其在疾病的早和晚期，且在胸腺全摘后，病人体内仍长期有乙酰胆碱受体抗体。这在很大程度上，可能是通过胸腺中抗原特异性辅助性T细胞刺激其外周的淋巴细胞而产生乙酰胆碱受体抗体。胸腺多胎激素对这些辅助性T细胞可能起促进作用。这些提示：胸腺内发生乙酰胆碱受体致敏，再通过胸腺激素和辅助性T细胞的作用而于体内不同部位产生抗体。这就可解释在胸腺全摘后，重症肌无力会有较长时间的缓解。
48胸腺瘤重症肌无力者的预后如何？
必须强调重症肌无力本身的病程和预后与胸腺瘤的结构无关。Monden等和Szobor等主张伴胸腺瘤的重症肌无力病人应越早手术效果越好。Szobor等报道的结果为：胸腺摘除术后重症肌无力完全缓解率为25％，可能与其早期手术有关。Szobor等的胸腺瘤病人中仅510％有包膜呈局限性，且非浸润性的肿瘤有转移，主要为纵膈、心包和胸膜、横膈。即使是这些病例，他们仍然能存活多年，仅1例肿瘤于半年内加重，1例证实患胸膜癌（恶性上皮细胞瘤），该例经反复大剂量X线照射，仍存活了6年。Szobor等报道1例28岁患全身型重症肌无力的女病人患胸腺上皮细胞瘤，伴明显的淋巴反应。胸腺摘除术后病人完全缓解达8年并分娩正常，恢复术前正常工作，后因胸腔积液和胸内4个远离纵膈的转移灶而复查，其中两个手术切除，组织学上所见与原发的胸腺瘤相同。用综合化疗，病人病情仍缓解，其肿瘤转移并未使其重症肌无力加重。
49胸腺摘除后还会出现重症肌无力吗？
1951年Fershtand报道了首例“恶性胸腺瘤摘除后发生重症肌无力”，其后1957年、1967年、1969年均报道了类似病案。Szobor对进行纵膈肿瘤手术病人进行了前瞻性研究，于术前与术后采取病史，检查病人，并作有关检查，以明确是否有重症肌无力存在，结果14％查出为重症肌无力，于是把“手术后重症肌无力”名之为“胸腺瘤摘除术后重症肌无力加重”，因此尽管西医建议作胸腺摘除术，但仅作胸腺摘除术还是不够的。
50重症肌无力的临床特征有哪些？
重症肌无力临床上是以活动后加重休息后减轻的随意肌无力，注射胆碱酯酶抑制剂后至少能部分缓解其肌无力为特征的神经肌病。其主要的病理学所见是由于免疫介导的组织破坏、组织修复和功能的抑制，这些作用可单独或合并存在而致神经—肌肉接头处突触后膜上功能性乙酰胆碱受体的损耗。70％重症肌无力病人有胸腺异常，最常见的是伴明显生发中心的增生性反应。然而，约10％病人（主要为老年男性）发现淋巴上皮细胞性胸腺瘤。其临床所见主要是由于持续或重复的肌肉收缩不能，活动后加重、休息后减轻、晨轻暮重的随意肌无力。50％以上重症肌无力病人有眼症状（上睑下垂和复视），20％病人的症状仅限于眼外肌。重症肌无力的多数合并症和潜在的致死与颅神经、吞咽和呼吸肌功能障碍有关。其相伴的胸腺瘤可能因侵犯其邻近的生命结构也可能致命。60％病人于起病后1年内诊断。全身型60％，严重者10％。几乎2/3病人做胸腺摘除，30％需要免疫抑制剂治疗。1960年以后，重症肌无力患病率升高，这可能反映了预后的改善和轻症病人的检出。诊断的延误提示：医生仍然对其早期的症状和体征的认识不足。
51重症肌无力随意肌受累的表现有哪些？
