凡造成腰椎椎管、神经根通道及椎间孔的变形或狭窄，而引起马尾神经或神经根受压，并产生相应的临床症状者，称之为腰椎椎管狭窄症。本病又称腰椎椎管狭窄综合征，它是由于先天性或后天性等各种原因使腰椎椎管前后、左右内径缩小或断面形状异常，而使腰椎椎管狭窄。狭窄可以是局限的，亦可能是较广泛的，可能是骨组织造成的，亦可能是软组织造成的。有时，硬脊膜本身的瘢痕、硬化也可以造成椎管狭窄。本病发病多缓慢，病程较长，病情为进行性加重。有或无外伤史。先天性腰椎椎管狭窄症发生在年轻人中，后天性多见于中老年人，约80%发生于40～60岁，男性较女性多见，体力劳动者多见。
腰椎椎管是由各腰椎椎孔连接而成。其前界为椎体、椎间盘纤维环后缘及后纵韧带，后界为椎板，棘突基底及黄韧带，两侧为椎弓根，后外侧为关节突。椎管内有硬膜囊，囊外为脂肪组织、血管及从囊内穿出的神经根。囊内在第2腰椎以上为脊髓圆锥及神经根，第2腰椎以下为马尾神经。神经根管是各神经根自硬膜鞘袖发出后在椎管内的一段骨纤维通道，并由此进入椎间孔向外穿出。侧隐窝是腰椎管向两侧延伸的狭窄间隙，主要见于三叶形椎管，由于腰椎椎孔的形状，腰椎上端多呈卵圆形，基本无侧隐窝，腰椎中段椎孔多呈三角形，大多数侧隐窝不明显。腰椎下段椎孔多呈三叶形，侧隐窝最为明显。神经根管在腰段其前壁为上一椎体和其下方的椎间盘，后壁为上位椎体的椎弓下切迹，下壁为下位椎骨的椎弓上切迹。
一、病因病理
1中医认识腰椎椎管狭窄症，属于中医腰痹痛的范畴，《济生方》中云：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也”，指出了体虚感受外邪在本病发病中的意义。《医林绳墨》中云：“大抵腰痛之症，因于劳损而肾虚者甚多……盖肾虚而受邪，则邪胜而阴愈消，不能荣养于腰者，故作痛也。宜以保养绝欲，使精实而髓满，血流而气通，自无腰痛之患”。《内经痹论》中指出：“肾痹者，以尻代踵，以脊代头”，形象地描述了肾痹腿足废用，腰不能直伸的症状特征。其主要病理机制是肾虚不固，风寒湿邪阻络，气滞血瘀，营卫不得宣通，以致腰腿经络痹阻疼痛。本病发生的主要原因：先天肾气不足、肾气虚衰以及劳役伤肾为其主要发病的内在原因。此外，反复遭受外伤、慢性劳损以及风、寒、湿邪的侵袭为其发病的外在原因。
2西医认识神经组织代谢旺盛，在支配下肢活动时，耗氧量增加，需要充分的局部血液灌注量，因而体积增大。在正常椎管内，神经通道有一定的扩张空间，适应神经组织及结构特点，而椎管狭窄的患者，神经组织的血液灌注量受限，出现临床症状。从病理本质上说，椎管狭窄的主要症状——间歇性跛行，可以称为马尾神经缺血跛行。
(1)本病按病因可以分以下4类：
①发育性椎管狭窄
先天性小椎管：先天性椎弓根短及椎弓根内聚以致椎管矢状径及横径变小，幼年无症状，随着发育过程，椎管和其内容物逐渐不相适应，才产生狭窄压迫症状。
软骨发育不全症：在发育过程中逐渐发生狭窄而出现症状。
先天性椎弓部不连及滑脱：由于椎体问的滑移使此乎面椎管变窄，同时椎弓峡部软骨和纤维组织增生亦可压迫神经根，多在发育后期或中年后脊柱退变时才产生狭窄症状。
先天性脊柱裂：脊柱裂处瘢痕组织增生及粘连造成对硬膜和神经根的牵拉，刺激和压迫产生症状。
②退变性椎管狭窄：是最常见的腰椎管狭窄的类型。中年以后逐渐发生脊柱退变，其发生迟早和程度与病人体质、职业、劳动强度、创伤等有关。一般先发生于椎间盘，髓核组织的含水量减少，椎间盘间隙变窄，椎体周围稳定的韧带松弛，椎体间异常活动范围增加，使其原有的生物力学功能减退，不能将其承受的压力均匀地向四周传播。椎间隙高度下降和生物力学改变引起后关节紊乱、应力增加关节突关节软骨磨损，形成骨性关节炎而继发椎体骨赘形成，小关节肥大内聚，黄韧带肥厚等引起椎管狭窄。随着中央管和神经管容积减少，对神经和其血供的压力不断增加，发生缺血性神经炎，引起椎管狭窄的临床症状。另外，实验证实马尾部狭窄可致神经根发生脱髓鞘改变，引起持续性疼痛。临床上经常发生在发育性椎管狭窄的基础上又有退变性因素所致的复合性狭窄。虽然椎间盘退变和突出常为椎管狭窄的一部分，但腰椎间盘突出症往往缺乏骨质增生肥大、黄韧带肥厚等病理改变，故两者不能混为一谈。
③骨病和创伤性狭窄：结核、肿瘤、炎症、椎间盘突出、创伤等均可引起椎管狭窄，但均为各自独立性疾病，狭窄是病理表现，均不列为椎管狭窄症。
④医源性椎管狭窄：一般为手术所致。常见有：手术创伤及出血引起椎管内瘢痕组织增生及粘连;手术破坏了脊柱的稳定性引起滑脱;手术改变了脊柱生物力学，继发创伤性骨及纤维结构增生;全椎板或半椎板切除后，后方软组织突入椎管并与硬膜粘连;脊柱后融合术引起椎板增厚;椎管内遗留碎骨块;除手术外，暴力反复推拿按摩、椎管内封闭、椎管内有明显粘连及骨与纤维结构增生，均可致狭窄。
按狭窄发生的部位分为中央椎管狭窄、侧隐窝狭窄、神经根管狭窄及混合性狭窄4类。
(2)本病的主要病理改变及病理生理：造成腰椎管狭窄的病理性改变是多方面的，主要有：①椎体后缘骨质增生，后纵韧带肥厚、骨化，椎间盘后突，可造成中央管或侧隐窝狭窄。②关节突肥大增生，可从侧后方造成中央管或侧隐窝狭窄，压迫神经根。③椎弓根短缩或内聚，可造成椎管的矢径和横径狭窄。④椎板间、椎板前方和椎管侧方均有黄韧带，其增生肥厚，可从侧方、后侧方、后方造成椎管狭窄。⑤椎板增厚，从侧后方及后方压迫硬膜及马尾神经。⑥椎间隙变窄，常是由椎间盘退变所致，上椎体因椎间隙狭窄而下降，可使神经根扭曲，被挤在膨出的椎间盘或增生的椎体后缘与其上的椎弓之间的通道内。⑦椎体滑移，真性或退变性椎体滑移，均可致上下椎体相对前后移位造成椎管狭窄。⑧硬膜外病变，如硬膜外脂肪增生及纤维化、血管增生曲张、纤维束带粘连等致使硬膜囊缩窄受压。
病理生理改变：腰椎管的大小，随脊柱姿势的改变而变化，经实验及临床X线测量均证明当腰椎前屈时，其生理前凸减少，椎管容量增大;腰椎后伸时其生理前凸增大黄韧带皱褶前突使椎管容积变小，其前后径可减少10%或更多。
在正常腰椎管，马尾神经约占硬膜囊横切面的21%，其余空间为脑脊液所占据。硬膜外间隙、脂肪和血管为缓冲间隙。狭窄轻时对硬膜囊神经根不造成压迫，因而也不产生临床症状;当狭窄达到一定程度后接近压迫马尾及神经根的临界度，此时如直腰或后伸，椎管容积进一步减少而造成压迫。此时，椎管内压力增加，静脉回流不畅，血流缓慢，静脉压升高，从而使毛细血管压力增加，造成神经根和马尾神经供血供氧下降，发生缺血性神经炎。此时活动和行走，神经的需血需氧量增加，缺血缺氧程度更加严重而产生临床症状，临床称之为神经源性间歇性跛行。当弯腰及休息时，则椎管容积相对增加，椎管内压降低，静脉回流增加，毛细血管压力减低，神经供血供氧改善，且停止活动后神经的需血需氧量减少，临床症状得以缓解。上述变化也正是神经源性间歇性跛行发生和缓解的炳理生理基础。
二、临床表现及诊断
1症状和体征发病年龄多为50～60岁以上中老年患者，起病缓慢，多有慢性腰痛史。有的可达10余年以上，由于不同的狭窄部位，临床表现也不尽相同。
中央性椎管狭窄症表现为马尾神经症状，主要感腰骶部痛或臀部痛，下肢麻木尤力区域广泛，甚至有大小便失禁或潴留。马鞍区麻木，男性可出现阳萎等，但很少有下肢放射痛。神经根管狭窄表现为腰骶神经根性症状，出现下肢痛或麻木症状，其区域依据受压神经而定，多出现在大腿后外方或小腿后侧、踝部、甚全足背足底部，或合并下肢麻木和无力。临床多表现为马尾神经和神经根受压匳状两者皆有。中央性椎管狭窄症的症状，病人为了减轻腰痛和下肢痛，常取腰邵前屈位不愿直腰。故病人常诉挺胸直腰行走困难，而弯腰骑自行车长途跋涉并无障碍。间歇性跛行是椎管狭窄症的特征性症状，主要表现为当病人行走数千米或百米即出现一侧或双侧下肢疼痛麻木、酸胀乏力、步态失稳，以致难以继续行走，当蹲下休息或向前弯腰或卧床屈膝休息数分钟后，症状即逐渐缓解，但冉继续行走后此种现象又重复发作，这是由于马尾神经或神经根受压缺血缺氧所毁，故称之为神经源性间歇性跛行，以区别于肢体缺血的血管源性间歇性跛行。病人行走后可出现尿急或大小便失禁等括约肌障碍症状，以及根性运动、感觉缺失症状，但在临床查体时却很少发现相应体征，这种主诉多、体征少，两者很不相符的表现，是椎管狭窄症的另一特征。
早期检查时发现病人主诉的严重症状与客观体征不符。因早期未造成持续性压迫因而多无体征、无畸形、无压痛及活动受限，直腿抬高试验阴性，下肢感觉、肌力、反射等均正常，但直立腰后伸时间较久时，可诱发症状。
当发生持续性压迫后，可出现受压的马尾神经或神经根的支配区的肌力及感觉减退，腱反射减弱或消失。中央椎管狭窄严重者有马鞍区感觉减退、排便及排尿功能障碍，下肢感觉与肌力减退的范围也较大。
侧隐窝及神经根管狭窄者，一般只压迫单一神经根，其体征局限，与中央管狭窄不同的是常有明显的腰肌紧张及腰旁压痛点(相当于关节突部位)。L4神经根受压者感觉减退区主要在小腿前内侧，可出现股四头肌力减退，膝腱反射减弱，但跟腱反射正常。L5神经根受压者感觉减退区主要位于小腿前外侧足背内侧、[母]趾背侧，常出现伸局长肌力减弱;S1神经根受累时，多为小腿后方、足底麻木，腓肠肌肌力下降。间歇性跛行多因某一组肌肉疼痛无力或肢体麻木引起。跟腱反射减弱，直腿抬高试验及踝关节背伸加强试验均为阳性。无论中央管狭窄或神经根管狭窄，患者下肢血运良好，足背动脉、胫后动脉正常，以与肢体缺血性疾病相鉴别。
2特殊检查
(1)X线平片检查：拍摄腰椎正、侧位X线片，可见到下列改变：①脊柱弧度改变：包括侧弯、生理前凸的改变;②椎间隙变窄，是椎间盘退变表现，也是诱发退行性椎管狭窄的重要原因;③椎体后缘骨质增生;④后纵韧带钙化;⑤小关节肥大密度增高;⑥椎弓根肥大，内聚;⑦退行性椎体滑移。
进行椎管横径(双侧椎弓根内缘之间距离)与矢径(椎体后缘至椎板与棘突交界处的距离)的测量，一般认为横径小于18mm、矢径小于13mm(亦有人认为20mm、15mm)者，可考虑为椎管狭窄。由于个体差异，每个人的椎管大小不尽相同，单纯以椎管径测量来断定狭窄与否也不够正确。因此采用另一种测量脊椎指数的方法较为合理，即腰椎孔矢径与横径的乘积与同一椎体矢径与横径的乘积之比，比值小于1：45时考虑为椎管狭窄。椎管径和脊椎指数的测量和判断仅对中央椎管狭窄有意义，对侧隐窝和神经根管狭窄无意义。
以上X线表现对诊断腰椎管狭窄均有一定参考价值，但由于软组织增生肥厚为导致椎管狭窄的重要因素之一，而X线平片却不能发现这类异常，故X线平片的实用价值主要在于排除其他脊柱病理改变。
(2)CT：可显示椎孔的形状、椎孔的骨界、侧隐窝、关节突形态;椎间盘、黄韧带厚度和硬膜囊及神经根受压部位及程度等。依据诊断发育性椎管狭窄和退行性椎管狭窄的不同要求，选择CT的不同层面。退行性椎骨狭窄应选择椎间盘、上椎体椎弓下切迹和下椎体椎弓上切迹平面，此三层面为退行性椎管狭窄的最狭窄平面。发育性椎管狭窄可选择任意平面，通常选择椎体中部、椎弓根层面为佳。
依据CT轴位图像所示前述结构形态变化，可测量椎管之矢、横径及面积。
(3)MRI：能够进行矢状面、横断面、冠状面等切面的扫描，能多方面了解椎管的解剖结构，显示整个椎管的形态，明确椎管狭窄的部位、原因和致压物的来源及方向，尤其是对于判断椎间盘退变、突出和黄韧带肥厚所致的蜂腰状狭窄更为清晰，并能进一步排除椎管内肿瘤等疾病。目前，动态磁共振系统能够显示在屈伸状态下椎管形态，更加符合临床实际，有利于椎管狭窄的诊断。
上述影像学检查及椎管测定，必须与临床症状和体征结合。CT示椎管狭窄中35%无临床症状，年龄40岁无症状者，CT示椎管狭窄占50%。
(4)椎管造影：常用脊髓腔造影，造影剂有油剂和水剂2种，水溶性剂显影较全面，但不如油剂清楚。脊髓腔造影常在腰椎：—，间隙注射药物下造影。可了解狭窄的范围、硬膜囊和神经根袖受压的程度和压迫的原因，亦可排除圆锥、马尾神经等椎管肿瘤，取弯腰前屈坐位1～2分钟后，在有椎管梗阻的病例可获得更佳的造影影像。虽然椎管造影可由正位、侧位和斜位多方位摄片和伸屈动态摄片，但由于其具有创伤性和一定的危险，现已多由CT、MRI所代替，临床应用减少。
3诊断慢性腰痛及一侧或双侧根性坐骨神经痛，直立行走时加重，腰后伸试验为阳性，弯腰蹲下、屈膝侧卧时可缓解，骑自行车时不痛，间歇性跛行而足背动脉、胫后动脉搏动良好，症状较重而体征较少等特点，可初步诊断为腰椎管狭窄症。中央椎管狭窄有上述典型症状而且下肢累及范围更大，甚至伴有二便的失禁，男性阳萎等症状，而侧隐窝或神经根管狭窄者多表现单侧严重根性神经痛及根性运动、感觉功能丧失。结合临床表现、X线片、CT、MRI及椎管造影可作出诊断。
诊断的全面含义应包括：是否是椎管狭窄;椎管狭窄的部位、范围、水平;是骨性狭窄还是软组织狭窄或是两者相复合;神经受累的部位及水平。为作出精确的判断，应当遵循下列原则：患者的临床表现是作出诊断的基础，没有临床症状或体征为根据，任何影像学阳性发现都没有诊断意义;根据临床表现选择适当的辅助检查方法(各种投照方法的X线片，CT扫描、MRI、椎管造影等)以作出精确的定位、定性及定量诊断;辅助检查显示的阳性征象必须同临床症状与体征一致才有诊断意义。
三、鉴别诊断
1血栓闭塞性脉管炎早期病人脚趾端无坏死，可有明显的间歇性跛行。但血栓闭塞性脉管炎有脚趾端缺血的表现，患者脚趾皮温低，足背动脉及胫后动脉搏动减弱或消失，夜间尤甚。休息及卧床均不会缓解下肢症状。
