儿童经过更广泛的手术，例如C型和D型骨折的内固定治疗容易发生关节活动受限。此型骨折可因软组织肿胀、瘢痕形成，或者髁上窝内存在骨性因素等机械阻碍作用，可导致屈曲功能丧失。手术剥离伸肌装置也能引起伸展受限。因此，在术后需要密切关注指间关节屈伸功能的恢复情况，如果功能恢复缓慢，可采取静力和动力性夹板，加强功能训练。
7.并发症及其处理
儿童指骨骨折的并发症及功能障碍并非常见，但是，某些患者还可能出现关节功能丧失、畸形愈合和生长紊乱等并发症。
儿童指骨具有很强的塑型能力，软组织对创伤、石膏固定也有很强的耐受能力，但还是应该界定儿童所能接受的限度。影响儿童塑型的因素主要包括儿童骨折时的年龄，骨骼发育的潜在时间；骨折部位，特别是与骺板的距离；畸形严重程度及所在平面。年龄越小塑型的潜力就越大，有学者指出只要还有两年的生长时间，还可发生明显的塑型。骨折部位距离开放的骺板越近，其塑型能力也越强。这种机制可以解释指骨基底骨折，很少发生晚期畸形，但指骨髁周围损伤因远离骺板，强调尽可能实现解剖复位。
指骨解剖轴线异常，例如成角畸形并非限定于冠状面或矢状面，但多数骨折可出现其中一种方向的移位。在伸屈方向的畸形，通常能够发生可预测的塑型。某些学者观察到，10岁以下的儿童，可自行矫正20°-30°矢状面的成角畸形，而10岁以上的儿童，只能矫正10°-20°矢状面的成角畸形。但在冠状面或内收-外展平面的塑型能力却很有限，其塑型能力可能不足矢状面塑型能力的50%。边缘指能够接受较大的冠状面成角畸形，第24指的塑型潜力较大，因为具有相对自由的外展活动。在近节指骨水平，示指和小指可耐受的外展畸形分别为20°的桡侧外展畸形及尺侧外展畸形，其他手指只能耐受10°的外展畸形。在中节指骨的水平，其冠状面的塑型潜力<5°。据Green报道，在远节指骨水平几乎不发生塑型。
尽管近节和中节指骨骨折，通常都能获得满意的结果，如果未及时处理或缺乏有效的固定，仍可能产生一些并发症。
（1）遗漏关节内骨折的诊断：这种骨折的诊断确有困难，遗漏诊断对关节功能将产生严重的影响。通常在侧位X线片上可显示异常改变，但是也有一定的困难。正位X线片上往往会掩盖损伤的性质，而斜位X线片却能很好的显示骨折线及移位方向。小关节损伤可做X线透视检查。
（2）再移位问题：尽管多数指骨骨折闭合复位治疗都可能成功，但某些骨折确实很难控制。儿童的骨骼越接近发育成熟，某些骨折越可能出现复位后再移位，特别是近节指骨的横行和短斜行骨折。因为受到周围肌腱的牵拉作用，这些骨折具有向掌侧成角的倾向。在进行固定和随访观察时，医生必须警惕发生再移位。如果骨折复位后7-10天发现骨折仍不稳定，允许再次闭合复位和经皮穿针固定。如果骨折闭合复位不成功，提示有软组织或骨性嵌入，则需要切开复位和穿针固定。
（3）畸形愈合：儿里骨骼愈合如此迅速，以至患者按期随访时，有可能已经形成了大量骨痂，或者在最近一次随访后出现了骨折再移位。处理这种并发症的最好方法是防止发生并发症，因此，应该在24M8小时内进行随访观察，
以后每1-10天随访一次，进行临床和X线检查。如果存在明显的畸形，可允许畸形愈合的骨骼在生物学上更为成熟，但有产生软组织挛缩之虞，不宜长时间的观察。在骨折愈合接近成熟时，实施确定性重建手术具有较高的成功率。应该选择容易内固定的部位实施截骨手术，截骨也容易愈合。如果为骨干骨折畸形愈合，可选择干骺端截骨，因为此部位骨骼宽大，容易操作和应用内固定。
（4）生长紊乱：累及骺板的骨折可发生生长紊乱问题，主要表现纵向生长障碍和成角畸形，但在临床上比较少见。一般根据畸形的严重程度、关节功能状态，择期进行截骨矫形手术，恢复指骨的轴线和改善关节功能。
（第三节）儿童掌骨骨折
一、指骨列掌骨骨折
与指骨比较，掌骨位于手掌之内，周围有丰富的软组织，因此受到相对的保护。掌骨的相对活动度也有明显的差异，第2、3列掌骨在掌指关节（MCP）水平，与活动度较大的第1、4和第5列掌骨比较则比较稳定。
1.应用解剖
在掌骨骨骺、骺板周围、颈部、骨干部和基底部都可发生骨折。在掌指关节（MCP）水平，侧方韧带的起止点均在骨骺周围，骺板相对缺乏保护而容易损伤，当轴向压力和旋转外力的联合作用，容易产生骺板损伤。任何复合外力，都可产生骺板损伤或关节内骨折。
掌骨颈是掌骨最常见的骨折部位。掌骨的几何形状和手部的拳击活动，使掌骨颈容易发生骨折。锥形结构的骨果上窝相对较细，并支持宽大的干骺端，以及掌骨邻近关节处有一定的角度也是容易发生骨折的解剖学因素。
掌骨干骨折的类型与指骨干骨折相似，直接打击引起的横行骨折比较少见，而旋转外力引起的螺旋形、斜行骨折则比较多见。因为掌骨横韧带和掌板间韧带的稳定作用，中间列掌骨骨折很少发生明显的移位，而边缘的掌骨骨折容易发生移位。
掌骨有厚韧的骨膜，为伸肌腱滑动提供光滑的表面，对骨折的闭合复位却可能起着有利和阻碍作用。骨膜为骨折复位提供折页作用，也可防止明显的骨折移位。与其相反，如果骨膜嵌入骨折间隙内，则是阻碍骨折复位的不利因素。如果需要切开复位，注意保护骨膜，有益于骨折愈合和关节活动。
McElfrensh-Dobyns认为，掌指关节内骨骺骨折可产生张力性渗出，关节内压力増加可阻断来自于邻近骺板的血管，滑膜的血管也因创伤而闭塞，这些血管损伤导致骨骺缺乏血液供应，从而容易发生坏死和生长紊乱。
2.损伤机制
直接暴力、轴向压力和旋转应力都可引起掌骨骨折。在拳击物体或参加接触性体育运动都可能受到上述外力作用。但是，儿童多数掌骨骨折是由两种外力联合作用所致。
掌骨的骺板损伤，特别是第5列掌骨头骨骺和骺板骨折比较常见，但示指、中指和环指的掌骨骨骺和骺板骨折却很罕见。Light-Ogden报道5例中间3列掌骨骨骺骨折，因轴向压力引起的骨骺损伤，并出现生长障碍。由于这些患者年龄为12-16岁，因此，掌骨骨骺损伤引起的生长紊乱也不严重。
儿童拳击骨折是掌骨颈骨折的发生机制相似与成人“拳击者骨折“。在骨骺背侧集中的应力导致弯曲力矩集中在掌骨颈，这些骨折还受到轴向和剪式外力的作用，使结构上薄弱的掌骨颈发生骨折。
3.分类
一般根据骨折部位将掌骨骨折分成4种类型。
A型：为骨骶和骶板骨折。第5掌骨的Salter-HarrisII型骶板骨折常见于12-16岁的儿童，但其他掌骨骺板骨折却非常少见。关节内的掌骨骨骺纵裂性骨折Salter-Harrisn、IE、VI型骺板骨折也比较少见。
Light-Ogden报道中间3个掌骨头纵裂性骨折，强调这些骨折需要切开复位和内固定，指出轴向压力所产生的骨折更可能出现纵向生长障碍。
骨骺和骺板周围具有丰富的血液供应，因此，掌骨骨折的关节内出血需要予以特殊的关注。McElfrensh-Dobyns和Prosser-Irvin强调掌骨远端骨折引起关节内出血可能导致血供中断，因而有发生骨骶缺血性坏死的危险。虽然不能除外骨折本身对缺血性坏死的影响，多数学者主张在处理这些复杂的骨折时，将关节穿刺抽出积血作为预防措施。
B型：为掌骨颈骨折。儿童掌骨颈骨折比其他掌骨骨折、掌骨骺板骨折相对多见。第4、5掌骨颈骨折比第1-3掌骨更为多见。儿童掌骨颈骨折相当于成人掌骨的“拳击手骨折”。
4.掌骨骨折的分类
C型：为掌骨干骨折通常为横行、斜行和螺旋形骨折，但多见于年长儿童。
D型：为掌骨基底骨折。因为腕掌关节（CMC）位于手的近端，骨骼几何形态具有稳定作用，周围还有丰富软组织保护，骨折后通常不发生明显的移位。第4、5腕掌关节的活动度通常大于第2、3腕掌关节。直接打击和轴向压力可引起掌骨基底骨折。掌骨基底骨折是典型的轻度压缩性骨折，通常比较稳定。掌骨基底骨折通常为高处坠落或碾压性损伤，往往伴有腕掌关节（CMC）水平的骨折与脱位。
4.临床表现
年幼儿童手部皮下疏松结缔组织丰富，能容纳一定量的出血和水肿。掌骨骨折产生的畸形、软组织肿胀在手的背侧也不明显。骨关节柱的任何部位的骨折对整列都可能产生旋转、短缩畸形。在掌骨骨折中，边缘掌骨，即示指列、小指列掌骨因为掌骨横韧带提供的稳定性较差，更容易发生明显的骨折移位。掌骨骨折即使有轻度的移位，可传达到远端手指，在临床上表现为明显的畸形。
5. X线诊断
在普通X线片上容易做出掌骨骨折的诊断。掌骨头纵裂骨折或某些骺板周围骨折比较隐匿，对远期结果可产生很大的影响，摄取Brewerton位X线片则有助于掌骨头骨折的诊断，摄片时患者的手背放置在X线暗盒上，其掌指关节屈曲65°，将X线机球管向尺侧倾斜15°左右。这种摄片重点显示外旋和轻度背伸的掌骨头，不仅能很好的显示这个部位的骨骼细节，并可证明骨折与掌指关节的关系。在常规的侧位X线片测量掌骨颈骨折移位或成角畸形的程度有时存在困难。斜位X线片却能够确定骨折移位或成角畸形的程度。
如果为掌骨基底骨折，除了常规摄取侧位X向片外，需要补充摄取内旋、外旋30°的斜位X线片，以便确定关节受累的范围以及关节脱位和半脱位。
第4、5列掌骨最为细小，在掌骨的桡掌侧有斜行营养血管影像，有时可与骨折线相混淆。这种密度减低线状影像通常只影响一侧骨皮质，在骨皮质的外缘也没有中断现象。
6.治疗
（1）骨骺和骺板骨折的治疗
1.闭合复位和石骨固定：Salter-HarrisII型通常发生于进入青春期儿童，很少需要切开复位，因为骺板开放的儿童具有很大的塑型潜力，可以接受30°-35°的成角畸形。如果闭合复位后在冠状面遗留25°-30°的畸形，但没有旋转移位，用石膏固定3-4周。然后，用功能性支具固定，开始保护性功能活动。如果为侧副韧带撕脱性骨折，可根据移位程度和稳定情况选择处理方法。在腕、掌部位的阻滞麻醉下，轻柔的手法整复后，在安全的位置上用夹板固定。从关节内抽出积血是闭合复位成功的前提。
2.闭合复位和穿针固定：如果骨折容易闭合复位，但不稳定者，最好用1根克氏针经皮穿针固定，避免穿通伸肌装置。从侧方作为穿针的进入点，从中央通过骺板，止于掌骨头内，尽可能避免进入关节。如果干骺端骨片足够的大，也可经此骨片固定。但是，多数病例需要经骺板固定，注意使用细克氏针固定，尽可能减少对骶板损伤。
3.切开复位和内固定：关节内骨骺纵裂性骨折并有明显移位者，往往需要切开复位和内固定。需要立即抽出关节内积血，因为关节内的压力増加可导致骨骺血液供应的中断。一般允许使用克氏针和微型螺丝钉固定，但后者能提供更大的稳定性。手术治疗的目标是解剖复位和确实的固定，并允许早期活动。
（2）掌骨颈骨折的治疗
1.闭合复位和石膏夹板固定：掌骨颈骨折是闭合复位最容易成功的骨折。在适当麻醉下，采取Jahss手法闭合复位，在安全的位置上固定是一种确定性治疗。Jahss手法整复操作步骤如下：先将掌指关节（MCP）屈曲90°，使内在肌和侧副韧带松弛，术者在掌骨近端向下加压，同时将近节指骨推向背侧，迫使骨折近端向掌侧移位、掌骨头向背侧移位，可使骨折满意的复位。Jahss主张在MCP、PIP屈曲的位置上固定，但有人反对这种位置固定，主要理由是容易引起皮肤损害。利用内在的稳定性，在适当的位置上用夹板固定。
2.切开复位和经皮穿针固定：对于骨骼发育接近成熟儿童的掌骨颈骨折，闭合复位、维持复位都有一定的困难，可选择切开复位和经皮穿针固定。对于第2、3掌骨颈骨折，闭合复位可恢复其解剖轴线，但可出现持续的不稳定，需要经皮穿针固定。切开复位虽可保证恢复解剖关系，但是，手术中的软组织分离和复位操作可加重骺板的血供损害。适用于成人、青春期儿童的掌骨颈、掌骨干骨折的髓内钉固定也可用于骨骼发育接近成熟的儿童。通过掌骨基底的小切口使用电钻进入髓腔，将克氏针预先弯曲，并剪除其尖端，以顺行的方式插入髓腔。在克氏针的帮助下使骨折复位固定。如果插入数根克氏针，可立刻实现骨折的稳定。这种方法特别适用于示指、小指的掌骨骨折。
（3）掌骨干骨折的治疗
1.闭合复位和石膏夹板固定：多数掌骨干骨折可采取相似指骨骨折的方法，进行闭合复位和夹板固定。不稳定的掌骨干骨折，在闭合复位后，再经皮穿针固定。儿童掌骨干骨折很少有切开复位和内固定的手术指征，但是，多个相邻的掌骨干骨折则需要切开复位和内固定。
2.闭合复位和经皮穿针固定：闭合复位和夹板固定不能控制某些斜行、螺旋形骨折的再移位，则需要穿针固定，可将骨折掌骨与邻近掌骨穿针固定，或经皮作掌骨髓腔内的穿针固定。如果长螺旋行骨折伴有明显的旋转畸形，可考虑经皮穿针或使用微型螺丝钉固定，后者允许早期活动，减少发生肌腱粘连的危险。治疗横行骨折和某些斜行骨折的另一选择是使用髓内克氏针和骨骼内克氏针联合固定。
3.切开复位和内固定：尽管儿童很少有切开复位的手术指征，与指骨相比较，掌骨背侧能够容纳钢板。对掌骨粉碎性骨折，特别是有骨缺损时，使用钢板固定，允许同时进行骨移植。通常在骨折为中心的内侧从相邻的掌骨间隙做纵向切口，避免在骨折表面直接做切口，防止产生肌腱损伤。允许使用微型扁平钢板或半管状5孔钢板。因为钢板固定需要广泛的软组织剥离，并占用一定的空间，有发生肌腱粘连的危险，因此，使用钢板固定务必做到固定确实、早期活动，才可能防止发生肌腱粘连。
（4）掌骨基底骨折的治疗
