关节内骨折后产生关节不匹配是一个潜在的短期或长期面临的问题，可产生疼痛、活动受限和关节病等后遗症。在处理上尽可能推迟外科治疗的时间。有时X线片上表现明显的创伤性关节炎，却没有临床症状，并保留令人吃惊的良好功能。
（第四节）儿童腕部损伤
儿童腕部骨折、脱位比较少见。儿童腕部损伤的诊断与处理与成人有显著的区别。由于儿童腕部损伤的临床检查，特别是X线片在显示儿童腕骨都有很多限制，也是临床医生在处理儿童腕部损伤所面临的主要困难。
当儿童手部伸展时跌倒并有腕部疼痛的主诉，最大的可能是致伤外力传导至桡骨远端骺板，而不是腕骨损伤，因为桡骨远端骺板是儿童最常见的骺板损伤。由于社会高度机械化和能够经常参加体育运动，儿童腕部成为急性和慢性损伤的常见部位，因此，临床医生不仅需要熟悉腕部损伤的特殊类型，还需要熟知对功能的影响。
一、应用解剖
儿童腕骨主要由骨与软骨组成，不仅是儿童早期发育过程中不容易发生骨折的原因，而且发育未成熟组织具有超弹性的性质，对腕骨周围的韧带也有保护作用。
腕骨次级骨化中心的出现比较晚。在胚胎第10周之前，
人类的腕骨为单一的软骨团块。其后，腕部单一软骨团分化为8个特殊的实体结构，并有明确的间隙。尽管在轮廓上有些改变，这些腕骨的前体与发育成熟的每个腕骨却非常相似。
头骨是第一个开始骨化的腕骨，通常6个月龄时头骨骨化中心开始出现。如果在1岁时尚未骨化，往往预示为先天性异常。
腕骨依照一定的顺序开始骨化，很少发生明显的解剖变异。继头状骨化之后4个月，钩状骨的骨化中心开始出现。三角骨的骨化中心在2岁时开始出现，3岁时几乎肯定出现。在4岁左右月骨开始骨化，而腕舟骨在5岁时开始骨化，通常稍早于大多角骨。腕舟骨的骨化中心始于远端，逐渐向近端扩展，这种特点对某些病理过程产生影响将在以后介绍。在5岁儿童的X线片通常可显示大、小多角骨的骨化中心，小多角骨稍迟于大多角骨。通常在10岁左右，随着豌豆骨的骨化而结束骨化中心的骨化。
在腕骨的每一软骨原基内，在限定的中心体周围，以偏心或离心的方式发生骨化。舟骨、小三角骨、月骨、大多角骨和豌豆骨可能有多个骨化中心。应该充分认识这些解剖变异，避免在处理儿童腕部损伤将解剖变异误诊为骨折，而采取不必要的治疗。
在儿童腕骨发育过程中，腕骨骨化中心周围有软骨包裹，为骨骼提供独特的保护作用，从而使儿童的腕骨骨折非常罕见。儿童舟骨骨折的流行病学研究表明，7岁以下儿童舟骨骨折非常少见，但10岁左右儿童舟骨骨折的发生率则明显増高。关于腕骨容易发生骨折时，软骨与骨骼的“临界比值”（criticalratio）尚未确定。
二、特殊的腕骨骨折
（一）舟骨骨折
舟骨是儿童腕骨中最常见的骨折部位，整个人群的舟骨骨折的高峰年龄为10-20岁，儿童舟骨骨折的高峰年龄为15岁左右，但10岁以下儿童的舟骨骨折非常少见。然而，文献上有4岁儿童的舟骨骨折的报道，甚至有学者报道8岁儿童发生双侧舟骨骨折。
1.损伤机制
儿童舟骨骨折在损伤机制、创伤解剖与成人均有明显的不同，从而产生不同于成人的骨折类型。成人手伸展位跌倒产生常见的舟骨腰部骨折，儿童却极少发生此种骨折。
儿童最常见的舟骨骨折为舟骨远端1/3骨折，通常为关节外骨折。一般是舟骨受到直接创伤的结果，而不是手过度背伸所致的损伤。儿童近端1/3舟骨骨折非常少见，往往是舟月韧带引起的韧带撕脱性骨折。
由于损伤机制不同，产生不同部位的骨折，远端舟骨骨折通常为撕脱性损伤，骨折片向桡背侧或掌背侧移位。坚强的舟骨-大多角骨间韧带直接作用于舟骨远端，而附着在骨折两端的关节囊也添加了一部分应力。典型者韧带与骨骼的界面仍然保持完整，骨折线沿骨化中心的周围延伸，产生单纯的软骨损伤，或者产生包含小部分骨化中心的骨折。舟骨远端骨折的类型也有所不同，因为在舟骨周围有桡骨-舟骨韧带、舟骨-大多角骨韧带、关节囊以及背侧桡腕韧带、腕骨间韧带（图13-62）。这些不同韧带产生的张力容易产生舟骨远端不同部位的骨折。
舟骨中1/3骨折约占儿童舟骨骨折的1/3，多见于10岁以上的儿童，通常在X线片上容易诊断。随着骨骼发育逐渐成熟，这种类型的骨折也明显増多，表明儿童受到更为严重的创伤，因此，应该高度的警惕其他腕骨损伤。Frykman利用尸体研究腕关节背伸对舟骨骨折的。
（a）腕掌侧韧带：桡舟韧带、桡月骨韧带（RS-L）；桡三角韧带/桡月长韧带（RT/LRL）；桡舟月韧带（RSE）；弓形或三角韧带（ARC/DEL）；尺腕韧带复合结构（UCLC），包括尺腕掌侧韧带、软骨盘三角骨韧带和软骨盘月骨韧带；（b）腕背侧韧带。关节囊附着点（Cap）；桡三角韧带（RI）；背侧腕骨间横韧带或舟骨-大多角骨间韧带（DTI/ST）
影响，发现随着腕关节背伸幅度増大，发生的上肢骨折越位于远端，但腕关节极度背伸>90°45°时，才能引起舟骨中1/3的掌侧骨折（即张力侧骨折）。当张力或弯曲应力集中于舟骨远端的掌侧，也可引起舟骨中1/3骨折。因为桡骨远端的凹状关节面及桡腕韧带对舟骨近端起着稳定和保护作用，而暴露的舟骨远端掌面的桡侧半遭受应力作用，从而产生舟骨中1/3骨折。也有学者推断是压力引起舟骨中1/3骨折的主要原因。来自头骨的压力’作用于舟骨凹陷的“髋臼”（acetabulum），或者可能来自烧骨远端背侧唇的压力作用导致舟骨中1/3骨折。这种机制可以解释为什么在半月状蝶形骨折的掌面的桡侧为粉碎性骨折片。
舟骨血液供应主要来自远端，其骨化过程也从远端开始，所以，儿童舟骨近1/3骨折非常少见。舟骨近1/3骨折可发生于桡骨-舟骨-头骨间韧带的边缘，抑或位于新形成骨化核与软骨原基之间。但更为近端的舟骨骨折是舟月关节不稳定，骨间韧带牵拉产生舟骨近端撕脱状骨折，而不是韧带中段发生断裂。
2.分类
基于骨折的部位，一般把儿童舟骨骨折分成A、B、C3种类型（表13-6），其中A型舟骨骨折不仅最为多见，还可能累及关节软骨。
A型：为舟骨远端骨折，是儿童最常见的舟骨骨折。由于周围有丰富的软组织附着，
导致此型骨折发生不同的改变。但是，是否累及与周围腕骨相关节的舟骨关节面，则是影响骨折预后的最重要的因素。
根据骨折线的部位，此型还可分为关节外和关节内骨折。A1型为关节外舟骨远端骨折，撕脱性骨折块可位于掌侧面或背侧面。厚韧的舟骨-大多角骨韧带所产生的张力是产生此型舟骨骨折的主要因素。多数关节外骨折位于掌侧面可能是舟骨-大多角骨韧带的桡侧半和掌侧面关节囊联合作用的结果。背侧腕骨间横韧带附着在舟骨的远端，在腕关节过度屈曲时，该韧带所产生的张应力通常产生舟骨背侧面三角形撕脱性骨折，也可引起舟骨远端骨折。A2型为关节内远端骨折，这种关节内骨折可能比关节外A1型的骨折片大。因为舟骨-大多角骨韧带的尺侧半比桡侧厚韧，其止点方向也向舟骨远端的尺侧关节面倾斜，因此，一般不能产生纯粹的张力。如果腕关节处于背伸的位置，或者为桡侧方向的矢量应力作用于大鱼际，使该韧带产生张力，从而导致关节内远端骨折。
B型：为舟骨中1/3骨折，又称为舟骨腰部骨折。儿童舟骨腰部骨折，其骨折线的位置及走形方向也不一致，这些骨折看似不完全骨折，也很少发生移位。孤立性舟骨中1/3骨折极少发生移位，只有合并广泛的腕部损伤，诸如骨折与脱位才可出现明显的移位。高能量损伤可产生粉碎性骨折，但非常少见。并非所有的舟骨腰部骨折可归类相同的范畴。确定骨折的部位与桡骨、头骨关节面的关系是制定治疗计划的重要依据。
C型：为舟骨近端1/3骨折，在诊断和治疗上都有一定的困难，因为这一区域最后骨化，在X线片上不能满意的显示骨折线。因为此区域血供较差，儿童骨折也会发生缺血性坏死。
此型骨折容易与所谓的“两分舟骨”相混淆，而且是否存在“两分舟骨”还有争论。Louis认为不存在“两分舟骨”，创伤是X线片上所见的舟骨近端分离的真正原因。然而，Doman-Marcus应用MRI成像技术，在没有外伤病史的儿童证实存在“两分舟骨”。他们认为，除了某些综合征外，也有单纯的先天性“两分舟骨”，但是，其发生率低于Pfitzner估计的0.5%。Bunnel提出“两分舟骨”5个诊断标准只有满足这5个标准，才可将这种变异归类为先天性“两分舟骨”（1）双侧“两分舟骨”有相似的X线外观；（2）没有外伤史或创伤的临床体征；（3）“两分舟骨”的每份在大小、密度相等；（4）在“两分舟骨”之间或与周围腕骨之间没有退行性改变；（5）每份舟骨均为光滑、圆钝的形态。
3.临床表现
鼻咽窝压痛是诊断舟骨骨折的一个重要体征。延迟或遗漏诊断是儿童舟骨骨折所发生的延迟愈合或不愈合的主要原因。因为儿童舟骨骨折的诊断比成人更为困难。舟骨骨折时，因为肿胀使解剖上的鼻咽窝消失，而鼻咽窝压痛一直被认为是舟骨骨折的重要体征。患者还有腕部疼痛和活动受限。
抓持舟骨（Trappingthescaphoid）试验是一种有助于诊断的手法操作。检查者的两手拇指抓住舟骨，一手拇指放在鼻咽窝，另一拇指从远端的舟骨结节推挤舟骨，如果产生活动并诱发出疼痛，提示可能有舟骨骨折。儿童舟骨骨折多位于远端，在桡骨结节的掌侧触及疼痛，也是舟骨骨折一个有意义的体征。
4. X线检查
一般需要摄取腕部正位、侧位、斜位以及“舟骨位”X线片都可显示舟骨腰部骨折，但需要细致而全面的阅读X线片。在侧位X片和内旋时的斜位X片才能满意的显示舟骨远端骨折。CT扫描对急性或潜在的不愈合、畸形愈合可提供舟骨形态方面的细节。需要在舟骨纵轴上进行CT扫描，有时还需要进行CT三维重建。由于舟骨可能存在多个骨化中心、先天性“两分舟骨”畸形，应注意与骨折相鉴别。
5.治疗
（1）石膏固定：儿童舟骨骨折无移位和移位轻微者，均可用石膏固定治疗。在儿童急性腕部损伤，其损伤机制及临床检查都支持舟骨骨折的诊断，但X线片没有显示骨折时，也应该用包括拇指的石膏固定，因为儿童隐匿性舟骨骨折的发生率接近12%。这种治疗又称为假定性骨折的治疗。
为了防止石膏滑脱，在腕部损伤的初期2周，用包括拇指的前臂管型石膏固定，要求每2周随访1次，更换石膏并在新石膏固定前摄取X线片确定是否显示骨折线。对于疼痛明显减轻，X线片仍然没有舟骨骨折的证据，可去除石膏固定。如果仍有持续性疼痛，但X线片上还是看不到骨折线，需要更换石膏，2周后再摄取X线片，也可考虑作骨核素扫描。后者是一种敏感性高的实验室检查，但缺乏特异性。因为骺板软骨对核素摄入量増高，所以，解释生长期儿童的核素扫描结果也有一定的困难。
如果在第一次复查时，X线片上显示舟骨骨折，应该继续用石膏固定。对于活跃好动的儿童，在腕关节轻度屈曲和桡偏的位置，最好用长臂石膏固定。多数儿童舟骨骨折可在64周内愈合，但进入青春期儿童的舟骨骨折或者骨折在早期被漏诊，则需要延长固定时间，通常为8周至4个月。Gellman对成人无移位舟骨腰部骨折开始随机用长臂或短臂石膏固定，6周后改为短臂石膏。长臂石膏固定组获得100%的愈合率，而短臂石膏组23例中的2例发生骨折不愈合，而且短臂石膏组的愈合时间也比长臂石膏组长（9.5周比12.7周）。儿童用长臂石膏固定不可能产生明显功能的障碍，因此，开始就应该用包括拇指掌指关节的长臂石膏固定。目前很少应用包括拇指指间关节，或者包括其他手指的指间关节的石膏固定，这种石膏虽然可有效的消除舟骨的剪式应力，但是在使用上比较麻烦。
舟骨骨折有明显移位时，通常需要闭合复位和石膏固定。手法整复的操作方法包括纵向牵引和向尺侧偏斜，使处于屈曲位的舟骨远端骨折片复位。但是，将手部转变至功能位用石膏固定，很难保持骨折的复位状态。如果闭合复位获得成功，在X线电视透视的监视下，经皮穿入无螺纹的克氏针固定是更可靠的闭合复位的方法。
（2）陈旧性舟骨骨折的治疗：Vahvanen-Westerlund报道3例儿童陈旧性舟骨骨折，骨折处有明显的骨吸收，但是，经过7-14周的长时间固定，这3例舟骨骨折都发生了愈合。Segmuller-Schonenberger随访观察3例儿童舟骨骨折，也发生了延迟愈合和囊肿形成。但是，经过数月的固定，最终实现了愈合。其他学者也证明儿童舟骨骨折延迟愈合经长时间的固定仍可愈合。因此，儿童舟骨骨折出现延迟愈合，继续石膏固定是首选的治疗方法。
（3）切开复位和内固定：在舟骨骨折治疗过程中，在任何位置的X线片上发现舟骨骨折移位超过1 mm，或者有>10°的成角畸形，应该考虑采取切开复位和内固定，无螺纹克氏针是治疗舟骨骨折非常有效的内固定，直径0.9mm或1.1mm的无螺纹克氏针，既容易插入又能提供很好的稳定作用。应用Herbert螺丝钉及相似的内固定物在技术上要求较高，应该根据骨折片的大小以及医生的经验选择内固定方法。
一般采取掌侧切口可显露舟骨中部和远端骨折。在桡侧腕屈肌腱鞘的桡侧，切开该腱鞘可保护正中神经的掌皮支。将桡侧腕屈肌腱拉向尺侧后，切开舟骨表面的腱鞘，再仔细的切开桡骨-舟骨-头骨韧带，部分切开桡月长韧带并缝合标记线（以便术后原位缝合）。根据骨折片的位置，判断骨折是否容易复位，以及复位后的稳定性。一旦完成骨折复位，则需要选择内固定方法。对于儿童舟骨骨折，允许使用直径0.9mm、1.1mm或1.5mm的无螺纹克氏针固定。为了实现确实固定，防止发生旋转移位，至少需要2根克氏针固定。如果患者的骨骼发育接近成熟，也可选择Herbert螺丝钉固定。如果为明显的粉碎性骨折，应该考虑一期做骨移植，从桡骨远端的掌侧或背侧切取植骨材料。
