（第一节）颈部的应用解剖学
颈部的上界为头部的下界，下界即胸骨上缘、锁骨、肩峰和第七颈椎棘突间的连线。该局部以斜方肌前缘为界，分为前方的固有颈部和后方的项部；固有颈部以胸锁乳突肌为界，区分为颈前区，颈外侧区及胸锁乳突肌区。颈前区亦称颈前三角，被二腹肌及肩胛舌骨肌分为颏下三角、下颌下三角、颈动脉三角、肌三角。颈外侧区亦称颈后三角，该三角被肩胛舌骨肌分为枕三角和锁骨上三角。
颈部
1.颈前区：颌下三角的构成、层次及内容物，颌下腺的位置，形态及导管的走行，颌下腺深面的解剖结构，颈动三角的境界、层次、颈动脉鞘的构成、内容物及毗邻关系，舌骨上、下肌群诸肌的名称、位置和作用。甲状腺区前面的层次结构，甲状腺的位置、被膜，固定装置和毗邻，甲状腺的血管供应和神经支配，气管颈段前面的层次结构，甲状腺下动脉与返神经的关系类型。
2.胸锁乳突肌区：该区的范围及浅层结构，胸锁乳突肌的位置、形态、起止、神经支配及作用，该肌深面的结构及毗邻关系，斜角肌的名称、位置、形态、起止、神经支配及作用。斜角肌间隙的形成及其内容。
3.颈外侧区：锁骨三角和枕三角的境界及内容。
4.颈部淋巴结与淋巴管：颈深淋巴结的位置分群，淋巴流向以及与伴行结构的关系和临床意义。
5.项部：项部的境界及层次，枕下三角及其内容。
颈部层次
颈部由浅入深（由前向后）层次结构十分明确，分别为：皮肤、浅筋膜、颈深筋膜、肌肉。深筋膜又分为浅、中、深三层，在浅、中层与深层间形成的鞘内，容纳通过颈部的气管、食管及血管。各层间有疏松结缔组织并形成颈部间隙。
1.皮肤：皮肤薄，移动性大，皮纹横向。
2.浅筋膜：浅筋膜疏松，内含皮肌、皮静脉、皮神经、淋巴结。
（1）皮肌：皮肌为颈阔肌platysma，薄且覆盖广泛。上至面部，下至第二肋平面，越过人体中最早骨化的二个骨即锁骨和下颌骨浅面的全长，颈正中线和颈前三角下部未被此肌覆盖。浅筋膜内的皮神经和皮静脉均行于肌的深面，该肌因之成为浅筋膜这一层次的重要标志。
（2）皮静脉与淋巴结：皮静脉有颈前浅静脉anteriorjugularvein和颈外浅静脉externajugularisvein，其周围有伴行的淋巴结。在颈根部两条静脉均进入颈深筋膜形成的两个间隙，即胸骨上间隙和锁骨上间隙，并有横行的吻合支。
（3）皮神经：皮神经为颈丛皮支，有枕小神经、耳大神经、颈横神经、锁骨上神经。这些皮神经均由胸锁乳突肌后缘中点向四周放射走行，其中枕小神经勾绕副神经后沿胸锁乳突肌后缘上升，提起枕小神经即可钩出副神经，是寻找副神经的标志，而胸锁乳突肌后缘又是寻找枕小神经的标志。耳大神经垂直行向耳垂。颈横神经垂直横过胸锁乳突肌中部。锁骨上神经与副神经近似平行，但位于其下方。
3.颈深筋膜：颈深筋膜即颈部肌肉的肌外衣及其延续，由前向后分别为颈深筋膜浅层、颈深筋膜中层和颈深筋膜深层。
（1）颈深筋膜浅层laminasuperficialisfasciaecolli：颈深筋膜浅层亦称封套筋膜。围绕整个颈部形成一个封闭式的筒鞘状结构，筑成了颈部诸器官活动的基本环境，成为保护颈部诸脏器的第一道防线。该筋膜并包绕胸锁乳突肌和斜方肌形成两个肌鞘，包绕腮腺和颌下腺，形成两个腺体筋膜鞘，在胸骨和锁骨上分为二层，形成两个间隙。
（2）颈深筋膜中层laminamediafasciaecolli（颈内脏筋膜）：颈内脏筋膜分两部分，一部分包绕颈部大血管及神经，即形成颈动脉鞘carotidsheath。另一部分包绕气管、食管和甲状腺，形成一个内脏鞘总鞘即第二封套，筑成保护脏器的第二道防线。并伸入气管、食管和甲状腺间，分别形成气管、食管和甲状腺鞘。
（3）颈深筋膜深层laminaprofundafasciaecolli：颈深筋膜深层亦称椎前筋膜，即颈部椎前肌的肌外衣，该筋膜由颅底一直达第三胸椎。
4.颈部筋膜间隙：筋膜间隙有胸骨上间隙、锁骨上间隙、气管前间隙、食管后间隙、椎前间隙。
（1）胸骨上间隙suprasternalspace：位于胸骨柄上缘，由封套筋膜一分为二层形成，内含颈前静脉弓。
（2）锁骨上间隙supraclavicularspace：位于锁骨上缘，由封套筋膜一分为二层形成，内含颈前浅静脉和颈外静脉。
（3）气管前间隙pretrachealspace：位于气管前筋膜与颈深筋膜浅层之间，内含甲状腺最下动脉、头臂干、左头臂静脉、甲状腺下静脉、甲状腺奇静脉丛、小儿胸腺，是颈部最危险局部区域。
（4）咽后间隙retropharyngealspace：位于颊咽筋膜与椎前筋膜之间，此间隙感染可蔓延至后纵隔。
（5）椎前间隙prevertebralspace：位于椎前筋膜与颈、胸椎之间，上达颅底，下至第三胸椎，该间隙感染除局限于此范围外，还可向两侧蔓延至颈外侧区。
5.颈白线：由颈深筋膜的浅层于正中线形成，该局部层次简单，是进入颈部的最佳入路。
功能
颈部的作用就是把头部和躯干部联系起来。而所谓砍头就是在颈部将头部和躯干部分开。
由于颈部的联系作用，脑发出的各种指令得以传输到躯干和四肢，身体感受到的各种刺激以神经冲动的方式也可以传送到脑。在颈部，神经活动的传输通道是脊髓。
颈部对于消化系统、呼吸系统和循环系统也起着通道作用。其通道分别为食道、气管和血管。
（第二节）颈部先天性疾病
一、甲状舌管囊肿
概述
甲状舌骨囊肿是一种先天性颈部囊肿，继发感染破溃后可形成疹管，称为甲状舌骨疹，属中医“痰核”、“漏管”范畴。本病多见于儿童，偶见于成年人，检查见颈前正中线舌骨下方呈圆球形无痛性肿块，呈囊性感，与皮肤不粘连，随吞咽移动，张嘴伸舌时肿物向上活动。
临床表现
肿物继发感染时，局部可出现红肿热痛，溃破后可形成经久不愈的瘘管，流出稀薄脓水。中医认为，本病因先天不足，后天营养失调，又兼气滞痰凝，水湿停滞结于颈部而成。若热毒外袭，痰浊内生，痰热互结，郁久热盛而肉腐成脓。正气不足，余热难清，日久成瘘。西医认为，本病因胎儿期甲状舌管退化不全，而成为先夭性囊肿，囊壁为有分泌功能的腺上皮组织，分泌物与唾液相似，当分泌物大量储留或继发感染，即可破溃而成为瘘管。
治疗
1.中医辨证治疗
本病中医按病程分囊肿期，蕴毒期，瘘管期，囊肿期为气滞痰凝，蕴毒期为痰湿蕴热，瘘管期为脾虚气弱，余毒未清。囊肿期一般不须用药，宜采用手术方法切除。蕴毒期，瘘管期宜采用中药内治加外治控制感染后，再采用手术根治。
（1）蕴毒期（成脓期）。
主证：颈前肿物胀硬，呈红肿热痛，触痛明显，吞咽时疼痛加剧，肿块可与皮肤粘连，可见发热、便秘、尿赤、舌红苔白腻或薄黄，脉弦数。
治则：清热解毒，化痰消肿。
方药：五味消毒饮合二陈汤加减。
银花10克，野菊10克，地丁10克，公英15克，板蓝根15克，连翘15克，陈皮5克，法夏10克，桔梗6克，茯苓15克，赤芍15克。
方解：方中以银花、野菊、地丁、公英、板蓝根、连翘清热解毒；陈皮、法夏、桔梗以化痰消肿；茯苓，赤芍加强化痰消肿之力。
加减法：发热重者，加用大青叶10克、青天葵10克；肿痛甚者加乳香9克、没药9克；便秘者加大黄10克。
2.外治法
（1）蕴毒期：外敷金黄膏或四黄水蜜。
（2）瘘管期：八二丹药线自瘘口插入，外敷金黄膏或四黄膏。脓液减少，改用生肌膏。
3.西医治疗
囊肿合并急性化脓性感染，局部红肿热痛，伴发热等全身感染症状时，可用抗生素。
（1）百炎净1克口服，每日2次，3—7天。
（2）先锋IV号0.375克，口服，每日4次，3—7天，宜饭前服用。
4.手术治疗：手术治疗是根治本病的基本方法，对无合并感染、瘘等渗液较少时，应予手术切除囊肿或瘘管，有感染则控制感染后行手术。手术时可从瘘管注入美蓝作标志，彻底切除囊壁或瘘管，一般宜切除连接囊肿的一段舌骨，否则易复发。
二、颈部囊状水瘤
概述
囊状水瘤（cystichygyoma）为起源于淋巴组织的先天性疾病。胚胎时期，颈囊发育成淋巴系统的过程中，部分淋巴组织发生迷走，并形成囊状水瘤。多发生于颈部，其次是腋窝、胸壁和腹股沟处。
临床表现
多数在出生后即出现，90%发生在2岁以前，成年后出现者较少。多位于颈后三角区，囊肿大小不一，较小时，无症状而不被发现，较大时可占据整个颈侧部，向上达颊部及腮腺区，向前超过颈正中线，向下达锁骨下窝和腋窝，向后达肩部。囊肿质柔软，有弹性，多为多房性，囊壁甚薄，囊内为清亮液体，透光试验阳性。尽管囊肿很大，除出现头颈部活动略受限外，很少出现压迫症状。若继发感染或囊内出血时，囊肿迅速增大，可伴局部疼痛。
诊断
颈后三角区出现无痛性肿块，呈分叶状，触之为囊性感，透光试验阳性，穿刺抽获草黄色透明不易凝固的液体，有胆固醇结晶，即可诊断。B超有助于诊断。
治疗
手术切除，一般在2岁以后手术，若出现压迫症状宜尽早手术。因囊壁甚薄，剥离囊肿时应尽量轻巧细致，以便囊壁完整剥离。
三、颈部囊状淋巴管瘤
概述
淋巴管瘤并非真性肿瘤，而是一种先天性良性错沟瘤。由于胚胎发育过程中，某些部位的原始淋巴囊与淋巴系统隔绝后，所发生的肿瘤样畸形。约半数在出生时即已存在，90%以上在2岁以内发现。男女发生率大致相仿。囊状淋巴管瘤好发于颈部，是临床上最多见的，约占3/4，其余见于腋部、纵隔、后腹膜和盆腔。
病理病机
在胚胎期静脉丛中的中胚层裂隙融合形成大的原始淋巴囊，引流进入中心静脉系统，以后淋巴囊逐
淋巴管瘤并非真性肿瘤，而是一种先天性良性错沟瘤。
临床表现
1.颈后三角区囊性肿块，具有向四击（锁骨上下、口底、气管食管旁及纵隔）蔓延生长特点，界限常不清楚。多见于婴幼儿。出生时即呈巨大，亦可逐渐长大。
2.囊瘤柔软，一般无压缩性，能透光。表面皮肤正常，不粘连。
3.内容物淡黄透明或乳糜状，偶带血性。镜下可见大量含有胆固醇结晶的淋巴细胞。
4.囊瘤较在累及口底、舌或咽部时，可有语言、呼吸或吞咽障碍。囊瘤位于锁骨上时，可有臂丛受压出现运动障碍或肌肉萎缩。有时气管受压移位。
治疗
1.期待自愈对于较小局限的淋巴管瘤，不影响功能又无碍美观者，可不予治疗。因为部分淋巴管瘤有自然消退的趋势。对于病变虽较广泛，但无呼吸、吞嚥困难征象和其它严重并发症者，可暂不作处理，观察随访—2年，若未见消退或反而增大者，再予治疗。
2.注射疗法以往认为局部注射硬化剂治疗淋巴管瘤的方法无明显效果。近年应用抗肿瘤药物博莱霉素（bleomycin）作局部注射疗法，取得较为满意的疗效，完全消退和显著缩小者可达70。可能是通过抑制淋巴管内皮细胞的生长和化学刺激物使间质纤维化的双重作用而达到治疗目的。
3.手术摘除：囊瘤小且较浅表，囊壁应完整摘除。囊瘤大位置深，常有指状突起伸向肌肉或器官间，如手术切除不彻底，可行大部切除后用碘酒涂擦残留的囊腔内壁，放引流加压包扎，造成纤维化使囊腔闭锁。应当注意，此术并非简单易行，因囊瘤与周围无明显界限，易出血，常包绕大血管及神经，增加手术难度，术前应有充分准备。
（第三节）颈深部感染
一、继发性纵隔感染
概述
颈部筋膜平面直接与上纵隔解剖平面和脏器间隙通连，下纵隔之结构和平面同样通过筋膜与腹膜后区上部相通。来源于上术一个区域间隙之感染，能直接通过这一解剖区域进入另一解剖区域。特别是起源于颈部的感染，不仅是因为重力作用，耐用由于胸腔的负压向下扩散到纵隔内。以上之间隙和通道，从解剖上讲，有咽后间隙、气管前间隙、胸骨后间隙、颈部血管鞘和食管周围间隙等。近几年心血管手术用胸骨正中锯开病例日增，术后纵隔感染发生率也随之增加。
病理病机
纵隔感染最常见的致病菌是葡萄球菌，如白色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌，其他是革兰阴性肠杆菌，如肠产气杆菌、产碱杆菌和变形杆菌、荚膜杆菌、绿脓杆菌。近年来由于常规采用广谱抗生素，金黄色葡萄球菌已少见，脓液细菌培养常为阴性。在慢性感染病例中常找到霉菌，如白色念珠菌。
纵隔内器管破裂后，不同原因造成食管、气管及支气管破裂可引起化脓性纵隔感染。
急性上纵隔感染，多由于颈部或胸部食管损伤引起；例如食管镜检查，造成医源性器械损伤，食管异物穿通侵蚀食管壁等。以往的硬质金属管镜检查比较容易产生这种穿孔。
食管手术后引起之胸内食管胃吻合口瘘，亦是急性纵隔感染常见的原因，不过这种炎症多迅速扩散至胸腔内，覆盖了急性纵隔感染问题。剧烈呕吐诱发之自发性食管破裂，则主要产生致死性纵隔感染。
经气管前间隙、咽周间隙、椎前间隙向下蔓延可造成上纵隔感染。因为颈部表浅，便于引流用抗生素也易于控制，所以由颈部蜂窝织炎、急性淋巴结炎进展为急性上纵隔感染也是一种产生纵隔感染的原因。胸内化脓性病变，例如脓胸、邻近纵隔的肺化脓症，偶尔也可以直接播散达纵隔内。由急性化脓性心包炎和腹膜后区之感染上行引起之纵隔感染者极为罕见。在心脏手术，特别是正中切口病例，术后需作气管切开的病人中，由于手术中分离了胸骨上窝，使得气管切口和胸骨后间隙相通，使一些气管内分泌物流入纵隔造成纵隔的感染。在临床上常有报道。
临床表现
继发性纵隔感染的主要临床表现为发热、疼痛和脓性分泌。病人术后体温不退，1星期内上升至39℃以上或消退后又上升。于弛张高热前，尚有寒颤。切口疼痛加剧，最后在局部切口或引流处出现的时间最短在术后3D，长者在2星期以上，一般在7d左右。体格检查，按压切口旁、胸骨边缘有压痛。如纵隔感染已扩散至骨髓炎，胸骨开始不稳定，则有胸骨哆开的一些体征。血化验，白细胞计数和多核细胞显著增高。计数可增至（10—20）×109/L（1000—2000/mm3）以上，有高达30×109/L（3000/mm3）以上者；多核细胞常在90%以上。胸骨侧位摄片示胸骨后方有密度增深的阴影，如有骨髓炎尚示骨质疏松和破坏。
诊断
